PONED 2012

poned 2012/nd

Penyebab kematian bayi 0-11 bulan

Tidak diketahui
penyebabnya,
3.7 %

Penyebab kematian bayi 0-59 bulan

Meningtis, 4.5 %
Tetanus, 1.5 %
Kelainan
Kongenital, 5.7
%

Meningtis, 5.1 %
Kelaina
n
Kongeni
tal4.9 %

Pneumonia, 12.7 %
Masalah
Neonatal
46,2 %

Tidak diketahui penyebabnya,

5.5 %

Masalah
Neonatal
36 %

Pneumonia, 13.2 %

Diare, 15 %

Tetanus, 1.7 %

Diare, 17.2
%

Penyebab Kematian
-Masalah Neonatal : Asfiksia, BBLR & Infeksi
Neonatus
-Masalah Infeksi : Pneumonia, Diare
Sumber : Riskesdas 2007
-Masalah Gizi kurang & Gizi Buruk

50% kematian
terjadi di 24 jam
pertama

75%
kematian
terjadi dalam
minggu
pertama

Persalinan & minggu pertama

adalah kunci: saat sebagian besar
bayi meninggal, saat itu juga
cakupan pelayanan terendah
untuk ibu & bayi

No

Tgl/Jam
Registrasi

Nama Ibu

Non
Rujukan

Rujukan

Tgl/Jam
Lahir

Tgl/Jam
kematian

BBL

Penyebab kematian/Diagnosa

PKM BPS RS
1

01/08/2014Nursanti

01/8/2014/ 01/8/2014/
12.10
21.05

1300
gram Respiratory Distress, BBLSR

Nurhikma
05/08/2014 h

05/8/2014/ 06/8/2014/
23.55
06.25

1800 Respiratory distress, Hipotermia,

gram BBLR, Asfiksia

5/8/2014/
06.15

3185 Respiratory disttress, Hipotermia,

gram Asfiksia

07/8/2014/ 08/8/2014/
22.34
17.30

3000 Sepsis Neonatal, perdarahan gastro

gram intestinal
2125 Asfiksia berat, BBLR,
gram Oligohidramnion, partus lama

3
4

05/08/2014Wiwik
08/08/2014Saturi

05/8/2014/
09.30

13/08/2014Rury

13/8/2014/ 13/8/2014/
13.00
13.20

24/08/2014Irawati

24/8/2014/ 24/8/2014/
11.40
16.00

1600 Respiratory distress, hipotermia

gram berat, BBLR

27/8/2014/ 31/8/2014/
06.00
16.30

2000 Sepsis neonatal, DIC, perdarahan GI,

gram udema anasarka,hipoglokemia

31/8/2014/ 31/8/2014/
09.20
11.20

1195 Asfiksia berat, BBBLSR,

gram prematur

7
8

27/08/2014Nisma
31/08/2014Hamidah

Asfiksia pada Bayi Baru Lahir (BBL) ialah

kegagalan napas secara spontan dan
teratur segera setelah lahir

poned 2012/nd

Asfiksia merupakan penyebab kematian

neonatal yang paling tinggi.
SKRT 2001: 27% kematian neonatal diakibatkan
oleh Asfiksia, dan angka kematian kira-kira
41.94% di RS pusat rujukan propinsi.

Asfiksia perinatal dapat terjadi selama

antepartum, intrapartum, postpartum
Asfiksia selain dapat menyebabkan
kematian dapat mengakibatkan kecacatan

poned 2012/nd

Setelah

menyelesaikan bab ini peserta akan

mampu menjelaskan tentang penyebab

asfikisa BBL, dan mampu melaksanakan
manajemen asfiksia.

poned 2012/nd

Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan

mampu:
1.Melakukan langkah-langkah resusitasi dng
benar.
Melakukan penilaian BBL
Melakukan langkah awal resusitasi
Melakukan VTP denganmenggunakan balon
dan sungkup
Melakukan kompresi dada
Memberikan obat-obatan yang diperlukan
Memasang pipa endotrakeal (bagi dokter)
Mengetahui kapan harus menghentikan
resusitasi
poned 2012/nd

2.

Melaksanakan tata laksana pascaresusitasi

3.

Mengetahui dan mampu melakukan

rujukan pada kasus asfiksia

poned 2012/nd

Sebetulnya asfiksia pada BBL, dapat dicegah.

Tindakan pencegahan:
Pemeriksaan selama kehamilan secara
teratur yang berkualitas
Meningkatkan status nutrisi ibu
Manajemen persalinan yang baik dan benar
Melaksanakan Pelayanan Neonatal Esensial,
terutama dengan melakukan resusitasi yang
baik dan benar sesuai standar

poned 2012/nd

10

Oksigen penting untuk kehidupan,

sebelum dan sesudah persalinan.
Di dalam rahim, janin mendapatkan
oksigen dan nutrien dari ibu, dengan
mekanisme difusi melalui plasenta, dari ibu
diberikan kepada darah janin.
Sebelum lahir:
Alveoli paru bayi menguncup dan terisi
oleh cairan.
Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber
O2 atau jalan untuk mengeluarkan CO2,
sehingga paru tidak perlu diperfusi atau
dialiri darah dalam jumlah besar.
poned 2012/nd

11

Setelah lahir:
Bayi tidak berhubungan dengan plasenta lagi dan
akan segera bergantung kepada paru sebagai
sumber utama oksigen.
Karena itu, beberapa saat sesudah lahir paru
harus segera terisi oksigen, dan pembuluh darah
paru harus relaksasi untuk memberikan perfusi
pada alveoli dan menyerap oksigen untuk
diedarkan ke seluruh tubuh.

poned 2012/nd

12

Biasanya BBL akan melakukan usaha untuk

menghirup udara ke dalam paru. Hal ini
mengakibatkan cairan paru keluar dari
alveoli ke jaringan interstitial di paru,
sehingga oksigen dapat dihantarkan ke
arteri pulmonal dan itu menyebabkan
arteriol berelaksasi.

poned 2012/nd

13

Jika keadaan ini terganggu maka arteriol

pulmonal akan tetap konstriksi dan
pembuluh darah arteri sistemik tidak
mendapat oksigen sehingga tidak dapat
memberikan perfusi ke organ tubuh yang
penting seperti otak, jantung, ginjal dan lain
lain.
Bila keadaan ini berlangsung lama maka
akan terjadi kerusakan jaringan otak dan
organ lain yang dapat menyebabkan
kematian atau kecacatan.

poned 2012/nd

14

Asfiksia adalah keadaan BBL tidak

bernapas secara spontan dan teratur segera
setelah lahir.
Sering kali seorang bayi yang mengalami
gawat janin sebelum persalinan akan
mengalami asfiksia sesudah persalinan.
Masalah ini mungkin berkaitan dengan
kondisi ibu, masalah pada tali pusat
dan plasenta atau masalah pada bayi
selama atau sesudah persalinan.
poned 2012/nd

15

Pernapasan adalah tanda vital pertama

yang berhenti ketika BBL kekurangan
oksigen. Pada periode awal bayi akan
mengalami napas cepat (rapid breathing)
yang disebut dengan gasping primer.
Setelah periode awal ini akan diikuti dengan
keadaan bayi tidak bernapas (apnu) yang
disebut apnu primer. Pada saat ini frekuensi
jantung mulai menurun, namun tekanan
darah masih tetap bertahan.
poned 2012/nd

16

Gambar 9-1. Apnu primer dan sekunder

poned 2012/nd

17

Bila keadaan ini berlangsung lama dan tidak

dilakukan pertolongan pada BBL, maka bayi
akan melakukan usaha napas megapmegap yang disebut gasping sekunder dan
kemudian masuk ke dalam periode apnu
sekunder. Pada saat ini frekuensi jantung
semakin menurun dan tekanan darah
semakin menurun dan dapat menyebabkan
kematian bila bayi tidak segera ditolong

poned 2012/nd

18

Karena itu setiap menjumpai kasus

dengan apnu, harus dianggap sebagai
apnu sekunder dan segera dilakukan
resusitasi

poned 2012/nd

19

Asfiksia pada BBL dapat disebabkan

oleh:
Faktor ibu
Faktor tali pusat dan/atau plasenta
Faktor bayi

poned 2012/nd

20

Faktor ibu.
Beberapa keadaan ibu dapat mengakibatkan aliran
darah ibu melalui plasenta berkurang, sehingga aliran
oksigen ke janin berkurang. Hal ini akan
mengakibatkan Gawat Janin dan akan berlanjut
sebagai Asfiksia BBL. Keadaan ini a.l.:
Preeklampsia dan eklampsia
Perdarahan antepartum abnormal (plasenta previa
atau solusio plasenta)
Partus lama atau partus macet
Demam sebelum dan selama persalinan
Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
Kehamilan lebih bulan ( 42 minggu kehamilan )

poned 2012/nd

21

Faktor plasenta dan tali pusat.

Keadaan plasenta atau tali pusat yang dapat
mengakibatkan asfiksia BBL akibat penurunan
aliran darah dan oksigen melalui tali pusat
bayi:
Infark plasenta
Hematom plasenta
Lilitan talipusat
Talipusat pendek
Simpul talipusat
Prolapsus talipusat
poned 2012/nd

22

Faktor bayi.
Keadaan bayi yang dapat mengalami asfiksia
walaupun kadang kadang tanpa didahului
tanda gawat janin:
Bayi kurang bulan/prematur ( kurang 37
minggu kehamilan)
Air ketuban bercampur mekonium
Kelainan kongenital yang memberi dampak
pada pernapasan bayi

poned 2012/nd

23

Anamnesis :
Gangguan/kesulitan waktu lahir (perdrhan ante
partum, lilitan tali pusat, sungsang, ekstraksi
vakum, ekstraksi forsep, dll).
Lahir tidak bernapas/menangis.
Air ketuban bercampur mekonium.
Pemeriksaan fisis :
Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap.
Denyut jantung kurang dari 100 X/menit
Tonus otot menurun.
Kulit sianosis, pucat.
Diagnosis asfiksia tidak perlu menunggu Nilai
Apgar
poned 2012/nd

24

Satu tenaga terampil terlatih untuk

resusitasi, dapat melakukan resusitasi
lengkap

Tenaga tambahan jika diantisipasi bayi

akan memerlukan resusitasi

Peralatan resusitasi yang memadai

Tindakan pencegahan infeksi

poned 2012/nd

25

1.

2.

3.

4.

Mengenali faktor risiko ante/intrapartum

yg meningkatkan kebtuhan resusitasi
neonatus
Memahami pentingnya pembentukan tim
resusitasi
Memahami lingkungan dan peralatan yg
perlu dipersiapkan utk melakukan
resusitasi
Memahami upaya pengendalian infeksi
saat melakukan resusitasi neonatus
poned 2012/nd

26

poned 2012/nd

27

Orang pertama = kapten/pemimpin

resusitasi

Posisi: diatas kepala bayi

Memiliki kompetensi resusitasi yg paling
tinggi dan dapat menginstrusikan tugas
pd anggota tim
Tanggung jawab utama : ventilasi (airway
& breathing)

poned 2012/nd

28

Orang kedua = asisten sirkulasi

Posisi : sisi kanan bayi
Tanggung jawab : sirkulasi bayi
Meliputi : mendengar denyut jantung
bayi, mengatur kebutuhan PIP dan FiO2,
kompresi jantung, pasang infus/kateter
umbilikal untuk resusitasi cairan

poned 2012/nd

29

Orang ketiga = asisten peralatan dan obat

Posisi : kiri bayi
Tugas : nyalakan tombol pencatat waktu,
pasang monitor saturasi, monitor suhu,
menyiapkan peralatan suction, persiapan
obat-obatan dan alat-alat lainnya

poned 2012/nd

30

Tim resusitasi sebaiknya memiliki personil

yg tetap dan siap kapanpun ada
persalinan dengan risiko bayi lahir
memerlukan resusitasi

poned 2012/nd

31

Nilai saat lahir dalam beberapa detik:

1.

Cukup bulan?

2.

Bernapas adekuat atau

menangis ?

3.

Tonus otot baik ?

Bila satu atau lebih jawaban pertanyaan

tersebut TIDAK maka langkah awal
resusitasi harus segera dilakukan
poned 2012/nd

32

Langkah Awal Resusitasi :

Hangatkan bayi di bawah pemancar panas/lampu
Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi (menghidu)
Isap lendir dari mulut kemudian hidung
Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan
menggosok punggung atau menyentil/menepuk
telapak kaki, kemudian mengganti kain basah
dengan yang kering
Reposisi kepala bayi
Nilai bayi : usaha napas , denyut jantung, warna
kulit/ saturasi oksigen (kalau ada)

poned 2012/nd

33

Khusus untuk bayi lahir dengan mekonium

dalam air ketuban atau dengan pewarnaan
mekonium, dan bayi tidak bugar, maka:
Jika terdapat petugas/dokter yang dapat
mengerjakan dan tersedia alat dan fasilitas
untuk penghisapan dari trakea, lakukan
penghisapan mekonium dari trakea dengan
bantuan intubasi endotrakeal.
Jika tidak ada, lakukan penghisapan
mekonium dari mulut dengan kateter
penghisap besar.
poned 2012/nd

34

Jadi, jika ada mekonium dan bayi tidak bugar, dan

ada dokter dan alat, :
Beri kehangatan
Posisi kepala & jalan napas terbuka
Bila bayi tidak bugar: hisap mekonium dari
trakea dengan bantuan laringoskop & intubasi
(hal ini dilakukan jika terdapat petugas dan
fasilitas untuk penghisapan dari trakea)
Kemudian keringkan bayi, rangsang untuk
bernapas, reposisi
Nilai bayi
poned 2012/nd

35

Posisi menghidu

Rangsang Taktil

poned 2012/nd

36

Langkah awal dilakukan dalam waktu kirakira 30 detik, kemudian nilai :

Pernapasan
Frekuensi jantung
Warna kulit / Saturasi oksigen (kalau ada)
Bila bayi tidak bernapas/megap-megap,
atau FJ < 100/menit ventilasi tekanan
positif (VTP)

poned 2012/nd

37

Bila bayi tidak bernapas lakukan VTP yang

adekuat, dengan memakai balon dan
sungkup (atau pipa ET) selama 30 detik,
dengan kecepatan 40 -60 kali per menit.
Lebih baik jika menggunakan Balon
Resusitasi yang mempunyai alat tambahan
untuk memberikan PEEP.
Nilai bayi: usaha napas, denyut jantung,
dan warna kulit.

poned 2012/nd

38

Bila belum bernapas dan denyut jantung

<60 x/menit, lanjutkan VTP dengan
kompresi dada secara terkoordinasi dan
adekuat, selama 30 detik
Nilai bayi: usaha napas, denyut jantung,
dan warna kulit.
Bila denyut jantung < 60 x/menit, beri epinefrin
dan lanjutkan VTP dan kompresi dada
Bila denyut jantung > 60 x/menit , kompresi dada
dihentikan, VTP dilanjutkan

poned 2012/nd

39

poned 2012/nd

40

Pemasangan pipa ET bisa dilakukan pada setiap

tahapan resusitasi
Pemasangan pipa ET :
Indikasi :
Air ketuban campur mekoneum, bayi depresi
dan memerlukan isapan melalui trakheal
Telah dilakukan VTP dg balon dan sungkup
Prematuritas dan BBLR , bayi tidak bernapas
secara adekuat.
Hernia diafragmatika
Perlu VTP jangka lama

poned 2012/nd

41

poned 2012/nd

42

Epinefrin

Indikasi:
Denyut jantung bayi <60 kali/menit setelah paling
tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan
kompresi dada belum ada respons.
Asistolik.
Dosis: 0.1-0.3 ml/kg BB/ IV dalam larutan 1:10.000.
Cara: IV atau endotrakeal (jika melalui endotrakeal
dosis 0,5 1,0 mL/kg BB dalam larutan 1:10.000).
Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu.

poned 2012/nd

43

Cairan pengganti volume darah

Indikasi:
BBL yang dilakukan resusitasi, mengalami hipovolemia dan
tidak ada respon dengan resusitasi.
Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau
syok. Klinis: pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah.
Jenis cairan :
Larutan kristaloid isotonis (NaCl 0.9%, Ringer Laktat)
Transfusi darah golongan O negatif, jika diduga kehilangan
darah banyak dan bila fasilitas tersedia
Dosis: Dosis awal 10 ml/kg BB IV pelan, selama 5-10 menit.
Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis.

poned 2012/nd

44

Natrium bikarbonat :
Indikasi:
Asidosis metabolik (klinis: napas cepat dan dalam,
sianosis)
Prasyarat: Bayi telah dilakukan ventilasi dengan efektif
Dosis:
1-2 mEq/kg BB. Yaitu 2-4 ml/KgBB (4.2%) atau 1-2 ml /kgbb
(8.4%). Jika menggunakan yang 8,4%, encerkan dengan
aquabides atau dekstrose 5% sama banyak.
Diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2
menit.
Efek samping:
Hiperosmolaritas dan kandungan CO2 dari bikarbonat,
dapat merusak fungsi miokardium dan otak.
Dengan melakukan ventilasi bayi dengan baik dan adekuat,
Natrium bikarbonat jarang diperlukan.

poned 2012/nd

45

Berdasarkan Buku Panduan AHA dan AAP

edisi ke-6, 2011

poned 2012/nd

46

Cukup Bulan?
Bernapas atau
menangis?
Tonus baik?

Perawatan
Rutin

Ya, tetap
bersama
Berikan kehangatan
ibu
Bersihkan jalan
napas kalau perlu
Keringkan
Evaluasi lanjutan

tidak
Hangat, bersihkan
jalan napas bila
perlu, keringkan,
rangsang

FJ <100 dpm,
megap-megap, atau
apnu?

Ya

poned 2012/nd

tidak
tidak

Sulit bernapas
atau sianosis
menetap
Ya
47

VTP
Pantau SPO2

Bersihkan jalan napas

Pantau SPO2
Pertimbangkan CPAP

FJ <100
dpm
Ya
Lakukan Langkah
Koreksi Ventilasi

tidak

Perawatan Pasca
Resusitasi

FJ <60
dpm
Ya
poned 2012/nd

49

Ya

Lakukan Langkah
Koreksi Ventilasi

Pertimbangkan
intubasi
Kompresi dada
koordinasikan
dengan VTP

Intubasi bila dada

tidak mengembang

Tidak

Pertimbangkan
adanya:
Hipovolemia
Pnemotoraks

FJ <60 ?

Ya
Epinefrin IV

poned 2012/nd

50

Setelah melakukan resusitasi , maka harus

dilakukan tindakan :
Pemantauan Pasca Resusitasi
Dekontaminasi, mencuci dan mensterilkan
alat
Membuat Catatan Tindakan Resusitasi
Konseling pada Keluarga

poned 2012/nd

51

Sering sekali setelah resusitasi dan

berhasil, bayi dianggap sudah baik dan
tidak perlu dipantau (dimonitor), pada hal
bayi masih mempunyai potensi atau risiko
terjadinya hal yang fatal, mis. karena
kedinginan, hipoglikemia dan kejang.
Untuk itu, pasca resusitasi harus tetap
dilakukan pengawasan sebagai berikut:
Bayi harus dipantau secara khusus:

poned 2012/nd

52

Bayi harus dipantau secara khusus:

Tidak Rawat gabung

Pantau tanda vital: napas, jantung,
kesadaran dan produksi urin
Jaga bayi agar senantiasa hangat
(Lihat cara menghangatkan )
Bila tersedia fasilitas, periksa kadar
gula darah.
Perhatian khusus diberikan pada
waktu malam hari
poned 2012/nd

53

Paling ideal : rujukan antepartum untuk ibu

risiko tinggi /komplikasi
Bila Puskesmas tidak mempunyai fasilitas
lengkap, maka
Lakukan rujukan bila bayi tidak memberi respons
terhadap tindakan resusitasi selama 2- 3 menit

Bila Puskesmas mempunyai fasilitas lengkap

dan kemampuan melakukan pemasangan ET
dan pemberian obat-obatan serta bayi tidak
memberikan respons terhadap tindakan
resusitasi, maka segera lakukan rujukan
poned 2012/nd

54

Bila oleh karena satu dan lain hal bayi tidak

dapat dirujuk, maka dilakukan tindakan
yang paling optimal di Puskesmas dan
berikan dukungan emosional kepada ibu
dan keluarga
Bila sampai dengan 10 menit bayi tidak
dapat dirujuk, jelaskan kepada orang tua
tentang prognosis bayi yang kurang baik
dan pertimbangan manfaat rujukan untuk
bayi ini.

poned 2012/nd

55

Resusitasi dinilai tidak berhasil jika:

Bayi tidak bernapas spontan dan tidak
terdengar denyut jantung, kemudian telah
dilakukan resusitasi secara efektif selama 10
menit denyut jantung tetap tidak terdengar,
resusitasi dapat dihentikan.

poned 2012/nd

56

Catat hal hal di bawah ini dengan rinci

Kondisi bayi saat lahir
Tindakan (Tahapan resusitasi yang telah
dilakukan)
Waktu antara lahir dengan memulai
pernapasan
Pengamatan klinis selama dan sesudah
tindakan resusitasi
Hasil tindakan resusitasi
Bila tindakan resusitasi gagal, apa
kemungkinan penyebab kegagalan
Nama nama tenaga kesehatan yang
menangani tindakan
poned 2012/nd

57

Bila resusitasi berhasil dan bayi dirawat

secara rawat gabung , lakukan Konseling
Pemberian ASI dini dan eksklusif dan
Asuhan Bayi Normal lain nya (Perawatan
Neonatal Esensial)
Bila bayi memerlukan perawatan atau
pemantauan khusus, konseling keluarga
tentang Pemberian ASI dini dan jelaskan
tentang keadaan bayi

poned 2012/nd

58

Bila bayi sudah tidak memerlukan

perawatan lagi di Puskesmas , nasehati ibu
dan keluarga untuk kunjungan ulang untuk
pemantauan tumbuh kembang bayi
selanjutnya
Bila resusitasi tidak berhasil atau bayi
meninggal dunia, berikan dukungan
emosional kepada keluarga

poned 2012/nd

59

Bila bayi mampu bertahan hidup

setelah dilakukan resusitasi, perlu
pemantauan setelah pulang dari
perawatan sebagai berikut :

poned 2012/nd

60

Lakukan kunjungan neonatal (KN 1) minimal 1

kali, sebelum bayi berumur 7 hari.
Apakah pernah timbul kejang selama di rumah.
Apakah pernah timbul gangguan napas: sesak
napas, retraksi, apnu.
Apakah bayi minum ASI dengan baik ( dapat
menghisap dan menetek dengan baik)
Apakah dijumpai tanda atau gejala gangguan
pertumbuhan dan perkembangan pada kunjungan
berikutnya (Lihat Buku Panduan Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak/SDIDTK
Anak)
poned 2012/nd

61

Pemantauan teratur sangat diperlukan dan

bila dapat dideteksi secara dini kelainan
atau komplikasi pasca resusitasi, maka
harus segera di rujuk ke Rumah Sakit
Rujukan

poned 2012/nd

62

1.

Perawatan rutin

2.

Perawatan pasca resusitasi

poned 2012/nd

63

Time
from
Birth

Yes
Breathing/crying?
Good tone?

Routine
Care

No
Initial Steps

1
minutes
2
minutes
3
minutes
4
minutes
5Cyanosis
Persistent Central
minutes
10
Consider supplemental
O
minutes

Observe breathing, HR and tone

Apnea/gasping, and or HR < 100

bpm

Spontaneously breathing

Respiratory Distress

PPV and SpO2 monitoring

HR < 100 bpm?

CPAP

Adequate chest explansion?

CPAP Failure, consider intubation

Yes
HR < 100
bpm
PPV (O2
100%) +
chest
compression
Consider
intubation

No
Evaluate
head
position,
airway
obstruction,
leakage,
adequate
PIP?
HR < 60 bpm?

Preducta
l Target
O2
Saturati
ons
60-70%
65-85%
70-90%
75-90%
80-90%
85-90%

Information:
If HR > 100 bpm and target oxygen
saturation
is
successfully
achieved:
Without equipment support
observational care
With equipment support postresuscitation care

Consider drugs and fluid

administration

poned 2012/nd

65

poned 2012/nd

66

poned 2012/nd

67

poned 2012/nd

68

poned 2012/nd

69