PASOS EVALUACIN

EN GUARDIA
Curso: ABORDAJE NTERDISCIPLINARIO DE
URGENCIAS EN SALUD MENTAL

Htal. Gral de Agudos Dalmasio Vlez Sarsfield

AO - 2016

Tengamos en cuenta que estamos frente a un

escenario inestable
Fluctuante y cambiante
Se debe asegurar el escenario
La atencin se debe iniciar con una
adecuada atencin pre hospitalaria
Debemos acudir a informantes, la anamnesis
es escasa y contradictoria
Elaborar un diagnostico de situacin
El domicilio nos aporta informacin sutil y
muchas veces determinante
Solo el medico debe concurrir a domicilio o
realizar atencin pre hospitalaria?

ESTA INTOXICADO?

La primera cuestin que debe considerarse siempre

en un diagnstico diferencial es si los sntomas que
motivan la consulta estn producidos por una
sustancia que ejerce un efecto directo sobre el
sistema nervioso central (SNC).
Se puede afirmar que cualquier sntoma reconocido
en una clnica de salud mental puede estar causado
por el consumo de una sustancia.
El olvido de este tipo de etiologa constituye
probablemente el error diagnstico aislado ms
frecuente en la prctica clnica.

Joven de 11 aos ingresa con su madre

excitado con dolor es evaluado por pediatra
que considera crisis conversiva histrica
Se evala se le explica al pediatra que se trata
de un cuadro neurolgico distonia aguda tto.
con benadryl con buen respuesta
Se descubre que el joven consume cocana y
robo a su abuela medicacin confundi
loracepam con haloperidol
Cada vez llegan mas jvenes intoxicados a
guardia edad inicio promedio 10 11 aos!!!---

ES UNA ENFERMEDAD MEDICA

METABLICA?

Su importancia radica en que muchos individuos

que padecen enfermedades mdicas presentan
sntomas psiquitricos como complicacin de la
enfermedad mdica y en que muchos individuos
con sntomas psiquitricos sufren una enfermedad
medica concomitante.

Las implicaciones teraputicas de este paso del

diagnstico diferencial son asimismo profundas. La
identificacin y el tratamiento apropiados de la
enfermedad mdica pueden ser cruciales tanto
para evitar complicaciones de carcter mdico
como para reducir la sintomatologa psiquitrica.

ES UNA ENFERMEDAD MEDICA

ESTRUCTURAL?

Una vez que se ha diagnosticado una enfermedad mdica, el siguiente paso es

determinar su relacin etiolgica, si existe, con los sntomas psiquitricos. Las
cinco posibles relaciones son:

a) la enfermedad mdica produce los sntomas psiquitricos mediante un efecto

fisiolgico directo sobre el cerebro

b) la enfermedad mdica produce los sntomas psiquitricos mediante un

mecanismo psicolgico (p. ej., sntomas depresivos en respuesta al diagnstico je
cncer: diagnosticados como trastorno depresivo mayor o trastorno adaptativo)

c) la toma de medicacin para la enfermedad mdica ocasiona los sntomas

psiquitricos

d) los sntomas psiquitricos ocasionan o afectan de manera adversa la

enfermedad mdica (p. ej., en cuyo paso pueden indicarse factores psicolgicos
que afectan a una enfermedad mdica)

e) los sntomas psiquitricos y la enfermedad mdica son coincidentes p. ej..

hipertensin y esquizofrenia). Sin embargo, en la clnica real, se pueden producir
varias de estas relaciones simultneamente con una etiologa multifactorial (p.
ej., un enfermo tratado con medicacin antihipertensiva que padece un
accidente vascular cerebral puede desarrollar depresin debido a una
combinacin de los efectos directos del accidente vascular en el cerebro, de la
reaccin psicolgica a la parlisis resultante y de un efecto colateral de la

medicacin antihipertensiva).

Paciente de 63 aos trada a las 7.20 hs a

guardia por familiares antecedentes de HTA
Demencia Vascular, antecedentes de ACV,
tratamiento con alprazolam y risperidona 1 mg.
Psiquiatra considera parkinsonismo
medicamentoso la deja para prximo turno.
Se evala, presenta SCA sin causa determinada,
afebril, hiperrreflexia ambos MMII,
espasticidad. miorrelajacion con bzd..
NO de deriva a UTI por falta de cama
TC de cerebro imagen de sangrado tercer
ventrculo bilateral
36 hs. despus de su ingreso fallece en guardia

ES UN TRASTORNO
PSIQUITRICO PRIMARIO?

Una vez descartadas como posibles etiologas

el uso de sustancias y una enfermedad
mdica, la siguiente tarea es determinar cul
de los trastornos mentales primarios
describe mejor la sintomatologa. Las
secciones del DSM-IV-TR se han organizado en
torno a sntomas que se presentan con
frecuencia (p. ej.. estado de nimo,
ansiedad o disociacin) precisamente para
facilitar este diagnstico diferencial.

39 aos soltera paraguaya mucama inicia ayer

cuadro de insomnio irritabilidad- vivencia
mstica extasico - angustioso
Concurre a guardia a pesar de estar
perfectamente orientada y mantener atencin
voluntaria su pensamiento por momentos es
incoherente. Animo oscilante, se siente
confundida llora rie sin motivo, movimientos
plsticos expresivos exagerados toca todo,
anillos cadenitas , papeles, notoria hipercinesia
con expansividad. Se interna.

No hay alteracin del

sensorio sino del
pensamiento

DIFERENCIAR CUADROS SINTOMTICOS

SECUNDARIOS VS PRIMARIOS

Delirium o cuadro
confusional
Requieren

UTI

Delirium tremens
Status epilptico
SNM
Catatonias febriles

Psicosis
confusional
endogena

DELIRIUM

Ancianos atendidos por guardia: 16%

un trastorno cognitivo de tipo agudo, fluctuante y

potencialmente reversible y de etiologa
multifactorial.
Por su relevancia clnica constituye el primer
diagnstico a determinar durante la evaluacin
psiquitrica
se basa en el enturbiamiento de la conciencia por la
incapacidad de mantener y sostener la atencin, lo
que trae como consecuencia el no poder pensar con la
claridad y rapidez habituales.
El diagnstico de delirium es clnico
Su prdromo es inespecfico
Hay intervalos lcidos
Existe amnesia lacunar de valor medico legal

FORMAS CLNICAS

Diagnsticos
diferenciales
Sndrome Demencial

Afasia de Wernicke

Sndrome depresivo

Psicosis agudas

HIPOACTIVO

(20%)
HIPERACTIVO
(50%)
MIXTO (65%)

SIMPLE

ONRICA

AGITADA

ESTUPOROSA

El Sndrome confusional, (Delirium),

no es ms que la punta del iceberg
de una serie de patologas
potencialmente graves, de cuya
deteccin temprana depender la
vida de nuestros pacientes

Paciente de 35 aos trada a guardia por

momentos desorientada, sensorio fluctuante,
por momentos contesta perfectamente
normal y otros pararrespuestas rpidas y
absurdas, la medica clinica la considera
histrica psiquitrica ic con psiquiatra
durante la evaluacin por momentos bella
indiferencia se prolonga entrevista
repentinamente hipoprsexia, movimiento
hipertnico cuatro miembros
(descerebracin) compatible con convulsin,
schock room se estabiliza con diazepam TC
de cerebro lesiones compatibles con
toxoplasmosis cerebral. UTI

SNDROME CATATNICO AGUDO

Causas toxicas Alcohol anfetaminas

anticonvulsivantes- AAS- l dopa_ Neurolpticos
Co- morfina- cannabis
Causas Neurolgicas: ACV, encefalitis, epilepsia,
esclerosis mltiple- hidrocefalia- TEC- LESParkinson - demencia
Causas Metablicas: cetoacidosis
hipercalcemia- uremia- PAI- encefalopata
heptica- HPT
Causas Psiquitricas: T. bipolar, psicosis
cicloides. Esquizofrenia, histeria

Recordar cursa con

sntomas fsicos y
psquicos

SNM

Criterios Mayores
Hipertermia
Acinesia
Rigidez
catalepsia

Criterios menores
Fluctuacin de
conciencia
(delirium)
HTA Hipot
Taquipnea
Leucocitosis
CPK elevada
Aumento GOT/GPT
sudoracion

 77 aos
HAY DEPRESIONES Y DEPRESIONES....

74 aos
Antecedentes clinicos:
obesa sindome
metabolico
hipotiroidismo cefaleas
y dispepsia
Antecdentes
Psiquiatricos: multiples
tratamientos por
depresiones desde lo 50
aos aprx.
2 a 3 episodios por aos
DD con inicio de
desde entonces
demencias se impone

Antecedentes clinicos: IAM

HTA betabloqueada gastritis
crnica parkinsonismo
medicamentoso
Antecedentes psiquitricos:
depresin luego de
fallecimiento de su hijo
suicidio tto breve con
amitriptilina (53 aos) pocos
meses.
Inicio cuadro hace 3 meses!
luego de internacion por
hiponatremia le indicaron
escitalopram y risperidona y
luego olanzapina baja dosis.

Presenta un cuadro
distimico quejumbroso
con labilidad emocional y
demandante, con astenia
matinal e hipersomnia.
El pensamiento no esta
inhibido al contrario esta
taquipsiquico y divagante
y ansioso irritable.
Sentimiento de
inutilidad. Tendencia a
inhibicion conducual
matinal (Ver HC)
Se realiza MMSE 30/30
Test de Bender
Perseveraciones Ic con
neurologo

LA traen no puede
hablar estado de
desesperacion y congoja
angustiosa que en vez
de inmovilizarla la agita
se mueve sin razon de
un lado a otro
lamentandose,
pensamiento embotado,
quejas hipocondriacas y
senimiento de culpa
incomprensible. Astenia
matinal pero la
desesperacion es peor
por las tardes. Insomnio

MAS DE 3 MESES DE EVOLUCION

SIN TO!!
DESCENSO DE PESO MAS DE 8 KG
HABIO LEPTOSOMICO
SIN ANTECEDENTES
PSIQUIATRICOS
EL CUADRO SE INICA
INSIDIOSAMNENE}TE LUEGO DE
DISCUSION CON VECINO A LOS
QUE CREE NARCOS TIEEN LA
CONVICCION QUE LOS MATARAN
POR SU CULPO A EL Y SU FAMILIA
AGUSTIA Y OBSESION
HIPOCONDRIACA HIPOBULIA
DESGANO Y RETRAIMIENTO
ANSIEDAD PARANOIDE

66 AOS CHILENO

VENDEDOR DE SUELAS DE
ZAPATOS CASADO CON LA

PELUQUERA UN HIJO CON

PROBLEMAS PSIQUITRICOS
MIGRO A ARGENTINA
DURANE LA DICTADURA
HERMANO TORTURADO
SUICIDIO? DESAPARECIDO?
5to HIJO DE 7 HNOS.
COLON IRRITABLE

MULTIPLES CONSULTAS
CONPlanificacin
MEDICOS CLINICOS
suicida que se consume luego de varios varios
meses muerte por
ahorcamiento,
por lo tanto las depresiones no
NEUROLOGOS
ETC.
HIZO
TCson un motivo e urgencia sino la evaluacin del riesgo suicida. El
tipo de cuadro determinara la perentoriedad recordar que hay
muchos tipos de depresiones y comorbilidades

TIPOS DEDEPRESIONES ENDOGENAS

Acuciantes o agitadas: ya descripta ojo se arrojan por las

ventanas en su desesperacion poca planificacion.
Autotorturadas: se desarrolla primero en las ideas antes de verse
el afecto ojo! Autodesvalorizacion ser excecrable nunca hay
inhibicion llamativamente el suicidio es mas raro que en las
formas acuciantes aunque es alta tb
Paranoides: habito leptosomico frecuente ideas de referencia
depresivas angustiosias , algo terrible les espera, tienden a
cronificarse!!! Alta tendencia al suicidio palnificado!
Hipocondriacas: (Contar ejemplo de Baremboin) hay planificacion!
Frias: abatimiento total se pude como las anteriores (3) confundir
con esquizofrenia!!!! no comparte iniciativas con otros ni empatia,
cavilar sin fin. Perdi todas las lagrimas y sentimientos
compartidos En las depresiones endogenas no se llora mucho '!!?
Falta angustia e impulso por lo que sus intentos de suicidios no son
muy planificados ni serios aunque se matan con un poco de suerte.

FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO EN

ESQUIZOFRENIA

Juventud.
Comienzo temprano.
Adecuado funcionamiento premrbido.
Buen funcionamiento intelectual.
Frecuentes exacerbaciones y remisiones.
Insight sobre el dficit y deterioro psicosocial.
Perodos de mejora posteriores a la recada.
Episodios depresivos y de desesperanza.
Sexo masculino.
Perodo inmediato al alta.
Subtipo paranoide.

Vertex Rev. Arg. Psiquit.2005, vol XVI: 196-205

TABLE 2. RISK FACTORS FOR

SUICIDE EVENTES IN
SCHIZOPHRENIA

Previous suicide attempts

Previous hospitalizations for prevent suicide

Current or past substance abuse

Depression

Parkinsonism

Data from Meltzer et a l

60. 82-91

Arch Gen Psy 2003;

O SITUACIONES DE BAJA
GRAVEDAD

Muchos cuadros clnicos (sobre todo en

ambulatorios y centros de atencin primaria)
producen deterioro o malestar clnicamente
significativos, pero no se ajustan a los patrones
particulares de sntomas o se encuentran por
debajo de los umbrales de gravedad o duracin
establecidos para encajar en uno de los
diagnsticos especficos del DSM-IV-TR. En estas
situaciones est garantizado el diagnstico de
un trastorno mental y el diagnstico diferencial
debe efectuarse entre el trastorno adaptativo y
la categora no especificado

O PEOR QUE HACER CON LOS TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD POR GUARDIA?... TPL

Patrn
persistente de
inestabilidad en:

Regulacin del
afecto
Control de los
impulsos
Relaciones
interpersonales
Imagen de s
mismo

Se expresa en guardia a
travs de
descompensaciones agudas.
cuando la realidad los
decepciona
en un estado de no
preparacin para soportar
rupturas vinculares
prdidas
cambios bruscos en sus
relaciones ambientales.

DESCOMPENSACIONES FORMA DE PRESENTACIN

Y DE VIDA:
Auto y heteroagresividad

Acting out:

Accidentes
Drogadiccin
Promiscuidad sexual
Anorexia Bulimia

Conductas instrumentales operantes

Cuando internar?...

Episodio micropsicotico generalmente de tipo

disociativo
Debera existir modelos de
Se interna
abordaje consensuados por
guardia

CASOS CLNICOS
Algunos ejemplos

Paciente de 56 aos se atiende hace larga data con

mimo medico. Luego de taller de mosaicos la desconoce, se
siente extraa, no recuerda su apellido solo su nombre,
mira a la medica hostilmente y le pregunta quien es, que
hace aqu. Que se tiene que ir a ver a su medica que la
atiende arriba. Recuerda su nombre y que esta casada. No
puede recordar que estaba pasando momentos antes, sabe
que esta en el hospital y recuerda la fecha perfectamente y
la hora del da, pero todo le parece extrao. Mantiene la
atencin correctamente y sonre, perpleja. Luego
repentinamente se acerca a la ventana escucha un ruido
dice que es un avin que trae a su esposo que esta bajando.
En su historial muestra que hace muchos aos que no
tiene convulsiones. No recuerda si estuvo tomando los
medicamentos, pregunta porque su medica no la atiende y
que es esa seora la hostilidad aumenta, la acompaamos a
la guardia.

la Sra. S fue dada de alta de la maternidad. Cuando lleg a

su casa, pareca que estaba muy excitada y se mostraba
enormemente irritable. Acus a su marido de que tena el
termostato de la calefaccin de la casa demasiado bajo,
aunque, la realidad, era que haca muchsimo calor. Tena
acaloradas discusiones con su madre sobre la forma de usar
los paales y, finalmente, perdi los nervios y ech a su
madre de casa cuando sta quiso coger al nio en brazos. La
Sra. S hablaba y gritaba continuamente, por lo que se haba
quedado casi afnica. No hablaba ms que sobre su parto,
aunque fueran cosas sin importancia, y sospechaba que poda
haber existido un cierta falta de atencin. Telefone a sus
amigos, a sus parientes y a la clnica, quejndose de que el
trato que haba recibido haba sido psimo. muchas veces se
distraa en medio de su actividad, dejaba de atender al nio
y pareca que olvidaba todo lo que estaba haciendo. A veces trataba al nio de
manera brusca, le gritaba e, incluso, le daba unos azotes
cuando lloraba. La Sra. S dorma mal
y slo durante unas pocas horas.

A 23 aos de edad, mujer embarazada se queja de la

incapacidad de sentir sus piernas . Se pregunta si el feto
est agarrando su mdula espinal. Aunque ella no
parece preocupada por su condicin, en un nuevo
interrogatorio ella admite que su embarazo no fue
planeado y que ha sido un fuente de estrs para ella y
su marido. El examen neurolgico es normal excepto
por disminucin de la sensibilidad por debajo de la
cintura. Los resultados de una tomografa
computarizada y la resonancia magntica de su cerebro
y la columna vertebral son normales

Una mujer de 38 aos de edad, se presenta en la

evaluacin de un absceso en su muslo. Sus documentos
grficos frecuentan ambulatorios y las visitas al
hospital .
Ella es admitida , su absceso se drena , y ella se trata
con antibiticos .
Los estudios demuestran Cultivos de microorganismos
consistentes con materia fecal, y un examen fsico
revela adems muchos viejas cicatrices,
presumiblemente autoinfligidas .

Un joven de 18 aos de edad adolescente varn presenta a un

psiquiatra insisti : "Tengo esquizofrenia y necesita ser admitido . "
Durante los ltimos das, ha escuchado voces que le decan a
suicidarse. l dice que est posedo por el diablo. El paciente
niega sentirse deprimido , pero piensa que lo har dao a s mismo
si no es admitido a un hospital de inmediato. Sin embargo ,l niega
tener ningn plan especfico de suicidio. No tiene antecedentes de
tratamiento psiquitrico o quejas , no hay problemas mdicos , y
no es de tomar cualquier medicamento . l bebe una o dos
cervezas a la semana y niega el uso de drogas .

En un examen del estado mental , el paciente es inicialmente

cooperativa y el prximo , pero se vuelve cada vez ms irritado
cuando se le pregunt a dar ms detalles acerca de sus sntomas .
Su humor y afectar son eutmico y de rango completo. Sus procesos
de pensamiento son lgicos , sin soltura de asociacin o el
pensamiento de bloqueo, y su contenido de pensamiento tiene
ideacin suicida pero sin ideacin homicida . Informa que tiene
delirios y auditiva alucinaciones . Su Insight parece bueno teniendo
en cuenta la gravedad de su sntomas .

Cuando el hombre de 40 aos entr caminando por primera vez

al refugio parapersonas sin hogar, no recordaba quin era, ni
siquiera su nombre. . Su problema era que no recordaba nada
acerca de su vida previa a su despertar en una banca del parque
ese da al amanecer.
el examen de la condicin mental era normal. Su lenguaje era
claropareca ser inteligente, y su acervo de informacin era
bueno. Poda nombrar a los cinco presidentes ms recientes en
orden, y
era capaz de discutir eventos nacionales e nternacionales
recientes. Poda repetir ocho dgitos en cuenta progresiva y seis
en regresiva. MMSE 29 de 30 . Despus de varias llamadas
telefnicas, el Departamento de polica de Cincinnati identific
a John Doe como un abogado cuya esposa lo haba reportado
como desaparecido dos das antes.
Pero pasaron varios das antes de que el clnico escuchara el
resto de la historia. Especialista de 43 aos en testamentos v
legitimacin. John Doehaba sido acusado de mezclar las cuentas
bancadas de sus clientes con la propia. Estaba muy presionado
por el colegio de abogados. . Dos das antes de desaparecer, le
haba dicho su esposa: "No s si podr soportar esto mucho ms
sin volverme loco".

De manera caracterstica, John Doe no poda recordar

informacin autobiogrfica importanteningn dato al
respecto (criterio A). Es comprensibley un requisito (B)
que esto le molestara.
Ni en el momento de la evaluacin ni en el seguimiento se
identific evidencia de trastornos alternativos ). Excepto
por la amnesia indudable, no exista evidencia de algn
trastorno cognitivo. A la edad de 43 aos, sera poco
probable un caso nuevo de epilepsia ni antecedentes de
alcoholismo. La imitacin concierne de la amnesia propia de
la simulacin puede ser muy difcil de diferenciar de la
amnesia que ocurre en la AD con fuga disociativa. Sin
embargo, si bien John Doe tena dificultades legales,
stas no se hubieran aliviado al simular una amnesia
(cuando la simulacin parece una posibilidad, la historia
referida por parientes o amigos de un comportamiento
previo de este tipo o de trastorno de la personalidad
antisocial puede ayudar).
No haba antecedentes de esquizofrenia o maniacos que son
frecuentes los vagabundeos.

La epilepsia siempre se menciona en el diagnstico

diferencial de los trastornos disociativos. Sin
embargo, la epilepsia y la disociacin no seran
difciles de diferenciar en la prctica, incluso sin el
beneficio de un electroencefalograma. Los
episodios epilpticos no suelen durar ms que
algunos minutos, e implican conductas de lenguaje
y motoras que son repetitivas y en apariencia
carecen de propsito. Por otra parte, el
comportamiento disociativo puede durar varios das
o ms, y acompaarse de un lenguaje completo y
conductas motoras que parecen tener propsito.
Si bien el caso de John Doe no es clsico (no asumi
una identidad nueva o adopt una nueva vida), s
viaj desde su hogar y de manera intencional busc
un albergue.

VIDEO

PERO SIEMPRE ANTES QUE

NADA:

Es un trastorno real o un motivo de internacin

o consulta real?
Se trata de una personalidad anormal? O
trastorno de a personalidad?
Deben internarse por guardia los trastorno de la
personalidad?
Por ultimo: establecer la frontera con un
trastorno no mental

FIN

dr_ejdiaz@
yahoo.com
.ar