TIPOS DE SHOCK

CHOQUE HIPOVOLEMICO
DEFINICION:
Es una perturbacin
aguda
en
la
circulacin, que lleva
a un desequilibrio
entre la oferta y la
demanda de oxigeno
en
los
tejidos,
provocada por una
disminucin en el
volumen circulante.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
o El Choque Hipovolmico puede ser adicionalmente
dividido en dos grandes categoras basadas sobre la
etiologa:
I. Por prdida de lquidos
II. Por hemorragia

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA DEL CHOQUE HIPOVOLMICO NO

HEMORRAGICO
Perdidas de Fluidos y
Electrolitos

Perdida de
Plasma

Causas
Endocrinas

Diarrea

Sepsis

Diabetes Mellitus

Vomito

Quemaduras

Diabetes Inspida

Farmacolgico

Sndrome
Nefrtico

Insuficiencia
adrenal

Disfuncin Renal

Peritonitis

Hipotiroidismo

Sudoracin Excesiva

Cirrosis

Deprivacin de agua

Pancreatitis

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Trauma

Sangrado
Gastrointestinal

Obsttricas

Sangrado masivo por

lesin visceral

Intususcepcin

Placenta Acreta,
Percreta, Increta

Ruptura esplnica

Esofagitis

Atona Uterina

Ruptura heptica

Gastritis

Embarazo Ectpico
Roto

Sangrado intracraneal

Varices

Rotura Uterina

Lesin de grandes vasos

Ulcera Duodenal

Laceraciones del
conducto del parto

Hemorragia
Mesentrica

Desprendimiento
prematuro de placenta

Divertculo de Meckel

Placenta Previa

FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA
NEUROENDOCRINA
o Activacin de sensores
de presin en arco
artico y seno
carotideo.
o SNP (inhibicin tnica
de la FC.)
o SNS (catecolaminas,
SRIA)
o Vasoconstriccin
perifrica.
o Disminucin de
excrecin de fluidos.

PERDIDA DE
VOLUMEN
Retorno venoso

Liberacin catecolaminas

Precarga

Vasoconstriccin
Visceral

Msculo

Piel
Volumen sistlico

Taquicardia
Poscarga

GC

HIPOPERFUSION

Metabolismo Anaerbico

RESPUESTA AL OXIGENO
o Se
inicia
el
metabolismo
anaerbico para
contribuir a la
sntesis ATP

o La hidrlisis del
ATP junto con la
produccin
de
lactato conduce a
ACIDOSIS
LACTICA.

o Acumulacin de piruvato,
que
se
convierte
en
LACTATO en el citosol.

o Cuando el nivel de lactato se

eleva por encima de 2 mmol/l
constituye una medida til que
nos habla de la
severidad y
duracin de la falta de oxigeno en
los tejidos.

RESPUESTA CELULAR
o Disminucin en la
concentracin de fosfatos de
alta energa.
ATPasa

o Inhibicin de la bomba Na-K

ATPasa.
o Aumento de la permeabilidad
de la membrana para los
inones, con:
o Entrada de Na
o Salida de K
o Entrada de Ca

Ca

Na

RESPUESTA DE LOS ORGANOS SNC

actividad simptica
la liberacin de ADH
Alteracin de las beta
endorfinas
Se mantiene la
autorregulacin del FSC
Finalmente la activacin
del eje reninaangiotensinaaldosterona,
producindose retencin
de sodio y agua.

RESPUESTA DE LOS ORGANOS

RION
Descenso en el flujo sanguneo
Aumento del tono arteria
eferente
Lesiones parcheadas del
epitelio tubular
Fracaso renal por necrosis
tubular aguda
Secrecin de eritropoyetina

CORAZON
o Disminucin del gasto
cardaco
o Elevacin de la
frecuencia y de la
contractilidad cardiaca
o Disminucin de
precarga y la poscarga

CHOQUE DESCOMPENSADO
o Vasodilatacin.
o Disminucin de las RVP
o Disminucin del Retorno
venoso.
o Disminucin del GC.
o Aumento de la acidosis.
o No respuesta a la
administracin de
volumen.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.)
est en choque hasta que se demuestre lo
contrario
o El diagnstico de choque puede ser extraordinariamente
difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
o Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el mbito prehospitalario, de urgencias y quirfano.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Factores:
o Edad.
o Gravedad de la lesin, con
referencia al tipo y localizacin
anatmica
o Tiempo transcurrido entre el
traumatismo y el inicio del
tratamiento
o Administracin oportuna de
lquidos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
o Plido.
o Fri.
o Diafortico.
o Con piloereccin.
o Taquicardico
o Hipotenso
o Hipxico
o Soporoso
o Taquicardia Fetal

CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO
IV>2000

Perdida sangunea
(ml)

-750

750-1500

1500-2000

Perdida sangunea
%

-15

15-30

30-40

>40

FC

<l00

>100

>120

>l40

TA

Normal

Normal

Disminuida.

Disminuida

Presin de pulso

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

FR

14-20

20-30

30-40

>35

U/H

>30

20-30

5-15

insignificante

Estado mental

Ansiedad.

Ansiedad
moderada.

Confuso,
somnoliento

Confusin,
letargo

Restitucin de
lquidos

Cristaloide

Cristaloides
y/o Coloides

Cristaloides
, Coloides
y/o sangre

Cristaloides,
Coloides y
sangre

DIAGNOSTICO
o Acidosis Metablica
.

o Lactato elevado.
o Anin Gap

MONITOREO TIPO I
Monitoreo No Invasivo
o SpO2 (Oximetra)
o Frecuencia Cardiaca
o Frecuencia Respiratoria
o Tensin Arterial NI
o EKG

MONITOREO TIPO II
Monitoreo Invasivo
o Diuresis (Foley)
o Presin Venosa Central
o Presin Capilar Pulmonar
en Cua

TRATAMIENTO
o La reanimacin inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e hipoperfusin de rganos,
o Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAOS.

MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA CORREGIR

SITIO DE SANGRADO.

EXAMEN PRIMARIO

A
Asegurar va area
Ventilacin
presente

VIAS DE ACCESO

oCentrales
oPerifricas

QUE VA USAR?
o La velocidad de infusin no depende de la vena que
se escoja.
o ( dimetro y longitud =

flujo y

resistencia).

o Es de eleccin la va antecubital con el catter de

mayor grosor que se disponga o tcnicamente
pueda insertarse.
o De fallar esta aproximacin puede accederse a la
circulacin central.

TRATAMIENTO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
OPCIONES DE LIQUIDOS

CRISTALOIDES
PRODUCTOS
HEMATICOS

COLOIDES

VOLUMEN DE SANGRE ESTIMADO (VSE)

o 95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros.
o 85 a 90 ml/kg Lactante de trmino.
o 80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses.
o 70 a 75 ml/kg Varones.
o 65 a 70 ml/kg Mujeres.
o 75 a 85 ml/kg Embarazada

SANGRADO PERMISIBLE
o (VSE X (Hct real Hct ideal) / Hto r

o Hct ideal 30

EQUIVALENTES DEL REEMPLAZO DE

LQUIDOS.
o Cristaloides

3a1

o Coloides

2a1

1a1

o Sangre entera 1 a 1
o Paquete de eritrocitos .5 a 1

TRATAMIENTO
o Soluciones isotnicas. (Hartmann, NaCl 0.9%)
Expansin vascular y estabiliza el volumen vascular

o Coloides
o P.G., Plasma, Plaquetas

ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO
o LIQUIDOS
o Respuesta rpida
o Moderada
o Ausente
o VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina, Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina,
Dobutamina)
o BICARBONATO

MANEJO DE LQUIDOS EN EL
PACIENTE QUIRRGICO

LQUIDOS EN EL TRANS-OPERATORIO
o La alteracin del volumen
sanguneo produce:

1. Desplazamiento de liquido
intravascular al tercer espacio
2. Reduccin en la oxigenacin
tisular
3. Activacin de los mecanismos
homeostticos

 Gasto metablico
Ayuno
Circuito anestsico
Trauma quirrgico
Uresis
Sangrado
Otros

GASTO METABLICO
o Perdidas acuosas producidas por el metabolismo normal.
o Entre mas alto metabolismo mayor el consumo.
o Representadas por las perdidas insensibles.
o Se repone 1 ml por kCal requerida.

o Reposicin de lquidos segn

esquemas:

Massachussets

Superficie Corporal

Barry

ESQUEMA DEL HOSPITAL

GENERAL DE MASSASHUSETS

Peso

Velocidad de administracin de
lquidos IV

10 kg
11 a 20 kg
> 20 kg

4 ml./kg/hr.
40 + 2 ml/kg/
60 + 1 ml./kg/hr.

ESQUEMA SEGN SUPERFICIE

CORPORAL
Peso

Formula para superficie

corporal

-10 kg

Peso x 4 + 9/100

> 10 kg

Peso x 4 + 7/ peso +90

Peso x Talla en cms

3600

S.C. en mts2 x Requerimientos calricos/ 24

ESQUEMA DE BARRY

Solucin de carga:
o 25 ml x kg x hr. < 3 aos
o 15 ml x kg x hr. > 3 aos
Solucin de mantenimiento (2 hr.)
o Requerimientos bsicos 4 ml x kg x hr

AYUNO
Ayuno = Hrs. De ayuno x G.M.
En ayunos prolongados el tiempo mximo de ayuno se hace en
base a 6 hrs.
Se repone 50%-25%-25%
Si la duracin es menor a 3 hrs. Se repondr en el transcurso de
esta y de manera proporcional.

CIRCUITO ANESTSICO
Sistemas
Abierto sin reinhalacin = 3 ml/kg
Semiabierto con reinhalacin parcial = 2 ml/kg
Cerrado con reinhalacin total = 1 ml/kg
Semicerrado con gran reinhalacin = 1 ml/ kg

En caso de no estar conectado a circuito y permanecer

nicamente con O2 en puntas nasales, no se calculan
perdidas ya que las perdidas por ventilacin espontanea
estn incluidas en el G.M.

TRAUMA QUIRRGICO
Perdidas por tercer espacio
Producto de la evaporacin de la humedad de vsceras expuestas o
secundaria al edema provocado por la manipulacin de estas.
Calculo Subjetivo

TRAUMA QUIRRGICO
o LAPE 10-12 ml/kg/hr
o Toracotoma 5-10 ml/kg/hr
o Histerectoma 6-8 ml/kg/hr
o Cesrea 4 7 ml/kg/hr
o Abdominal baja 3-5 ml/kg/hr
o Las cirugas oftalmolgicas, ORL, ortopdica
menor no requieren reposicin por trauma
quirrgico.

URESIS
o Diuresis Uresis: Secrecin y excrecin de orina
por el rin.
o Se debe calcular en base a una produccin de
orina entre .5 2 ml kg/hr.
o En caso de grandes volmenes urinarios es
recomendable restituir el 60% de esta prdida
con soluciones cristaloides (Salina y Hartmann).

SANGRADO
Mtodos subjetivos de evaluacin:
1.

Numero y peso de las gasas

.Gasas 10-15 ml
.Compresas 100-150 ml
2.

Cuantificacin de la sangre del aspirador

3. Calculo subjetivo por parte del anestesilogo

SANGRADO
o Reposicin inicial con cristaloides isotnicas. 4:1-3:1
o Reposicin con coloides. 2:1-1:1
o Reposicin con hemoderivados:
1. Sangre total: 1:1
2. P.G.: .4 - .5
3. Plasma: 1:1

OTROS
Vomito
Diarrea
Fistulas
Colostomas
Ascitis
Sondas

TRATAMIENTO
Volumen
Inotrpicos (Dopamina, Dobutamina y
Norepinefrina)
Manejo de la acidosis
Control de la temperatura

MANEJO HDRICO

COMPOSICIN DE LOS PRINCIPALES

CRISTALOIDES (MEQ/KG)
Solucin

Na

Cl

Ca

Mg

Gluc. 5%

5.0

253

154 154

5.7

308

Hartmann 130 109

28

6.7

273

1.3

0.8

1.2

7.4

282

Salina
0.9%

Sangre

142 108 4.2

Lactato pH

Osmolaridad

MANEJO HDRICO
Cristaloides

Descripcin

Acciones

Sol. Salina 0.9%

Isotnica

o Puede producir sobrecarga de lquidos.

o 25-30% permanece en el espacio
intravascular.

Sol. Glucosada al
5%

Hipotnica

o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml

permanecen en el espacio intravascular
oInadecuada para la reanimacin con
lquidos

Hartmann

Isotnica

o Puede producir sobrecarga de lquidos.

o Puede favorecer la acidosis lctica en la
hipoperfusin prolongada con reduccin de
la funcin heptica.
o El lactato se metaboliza a acetato, puede
oproducir alcalosis metablica cuando se
otransfunden volmenes grandes

COMPOSICIN DE LOS PRINCIPALES

SOLUCIONES COLOIDES
Solucin

Volumen
(ml)

Na

Cl

Ca

pH

Tonicidad

Osmolaridad
(mOsm/L)

Albumina 5%

250-500

145

145

6.9

Isotnico

300

Albumina 25%

20, 50,
100

145

145

6.9

Hipertnico

Hetastarsh 6%

500

154

154

5.5

Isotnico

310

Pentastarch
10%

500

154

154

5.0

Isotnico

326

Dextran

500

0/154

0/154

4.5

Isotnico

300

Gelatinas

500

154

154

7.4

Isotnico

279

Poligelinas

500

145

145

7.3

Isotnico

370

COLOIDES

VENTAJAS

oMenor volumen de
perfusin
oMenor tiempo de
perfusin
oMejoran el transporte
de oxgeno.
oMejoran el gasto
cardaco y la
contractibilidad

DESVENTAJAS

CRISTALOIDES
oMejor expansin del LEC.
oMejores parmetros cardiacos,
pulmonares, renales, coagulacin
e inmunolgicos,
oMnimas reacciones
anafilcticas.
oMenor costo.

oCosto ms elevado
oPredisponen a la

oReduce presin onctica

oPredispone al edema pulmonar

acumulacin de lquido
en el intersticio
pulmonar
oAlteraciones de la

y perifrico.
oInterferencias en el
intercambio de oxgeno.
oRetrasa la cicatrizacin de
heridas.

coagulacin.
oReacciones
anafilcticas

PRODUCTOS SANGUINEOS
Concentrados eritrocitarios
Plasma fresco congelado
Crioprecipitados
Autotransfusin

ESTADO DE CHOQUE
La sangre tipo
O Rh negativo
es el donante universal.
o Carecen de antgenos celulares ABO mayores
o Disminuye el riesgo de reacciones transfusionales

ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLMEN CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION

COAGULOPATIA
HIPOPERFUSION TISULAR

ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Como evitar la hemodilucin:
1.

Obtener volumen circulante

2.

Choque hipovolmico por sangrado:

si NO hay

Expansores del plasma

productos hemticos

COMPLICACIONES.
o Insuficiencia Renal
Aguda
o SIRA.
o Falla Orgnica
Mltiple.
o Muerte.

3 5 das.

48 72 hrs.

6 7 das.

PRONOSTICO
La morbimortalidad del
choque hipovolmico
depende de diversos
factores, entre ellos:
Etiologa
Condiciones fisiolgicas
subyacentes del paciente
Clase funcional.
Inicio y duracin de la
terapia apropiada.

SHOCK DISTRIBUTIVO:

SHOCK SPTICO

El shock sptico es un estado de hipoperfusin tisular en el contexto de un

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Sepsis grave (sepsis + disfuncin de rganos) + hipotensin
Presin sistlica < 90 mmHg o una arterial media <60 mmHg
Signos de alteracin de perfusin tisular, elevacin de lactato, alteraciones de
actividad mental, disminucin de la diuresis.

DEFINIENDO SEPSIS

SIRS

SEPSIS

Sepsis
Severa

FOMS

Shock
Sptico
Refractario

Shock
Sptico

DEFINIENDO SEPSIS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
Desrdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis,
tromboembolismo, quemaduras o ciruga.
Dos o ms de los
1. Temperatura >38.3C
siguientes criterios:
o <36C
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o
PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000
cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 %
bandas o formas

DEFINIENDO SEPSIS
SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta
inflamatoria sistmica exacerbada a un foco
infeccioso
Dos o ms de los
1. Temperatura >38.3C
criterios de SIRS con un
o <36C
foco infeccioso
2. Fc >90 lat/min
confirmado o sospechado 3. Fr >20 resp/min o
PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000
cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 %
bandas o formas
celulares inmaduras.

DEFINIENDO SEPSIS
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1
signo de
hipoperfusin o
disfuncin orgnica

1. reas de piel moteada

2. Llenado capilar 3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos
una hora o terapia de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulacin Intravascular diseminada
9. Lesin pulmonar aguda (ALI) o
sndrome de distrs respiratorio(ARDS)
10. Disfuncin cardaca por
ecocardiografa o medicin directa del
ndice cardaco

DEFINIENDO SEPSIS
SHOCK SPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos
criterios a continuacin:

1. Presin Arterial Media (PAM)

<60 mmHg (o <80 mmHg si el
paciente es hipertenso) a
pesar de la resucitacin con
lquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o
>80 mmHg si es hipertenso)
requiere dopamina >5 mcg/kg
por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina
<0.25 mcg/kg por min a pesar
de la adecuada resucitacin
con lquidos.

DEFINIENDO SEPSIS
SHOCK SPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes
criterios:

1. Presin Arterial Media

(PAM) <60 mmHg (o <80
mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la
resucitacin con lquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg
(o >80 mmHg si es
hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por
min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or
adrenalina <0.25 mcg/kg
por min a pesar de la
adecuada resucitacin con
lquidos.

Disfunci
n
orgnica
aguda

Sepsi
s
sever
a

SIRS

INFECCIN

SEPSIS

Sepsis
Severa

Hipotensi
n no
revertida
con
lquidos

SHOC
K
SPTI
CO

SEPSIS

FASES CLINICAS DEL SHOCK SEPTICO

BACTERIA
Infeccin
Focalizada

Bacteriemia

Sepsis
Sepsis, ms al menos uno de los
que siguen:
Cambios mentales agudos
Hipoxemia
Lacticidemia
Oliguria

Sndrome de sepsis ms hipotensin

o pobre llenado capilar que dura ms
de una hora a pesar de fluidoterapia
E.V correcta intervencin farmacolgica.
Incluidos vasopresores.

CID* Coagulacin intravascular

diseminada
SDR* Sndrome de distrs respiratorio

Sndrome de
sepsis
Shock sptico
temprano
Shock sptico
refractario
Sndrome de
Disfuncin
Multiorgnica

MUERTE

Evidencia clnica de infeccin

Ms
Hipertermia o Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Anormalidades en el
hemograma
Sndrome de sepsis ms
Hipotensin o pobre llenado
capilar que responde prontamente a fluidoterapia E.V y/o
intervencin farmacolgica
Cualquier combinacin de:
CID*
SDR*
Falla renal aguda
Falla heptica aguda
Disfuncin aguda del SNC

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO

NIDO DE INFECCIN

BACTERIAS

Bronconeumona
Otitis media
Diarrea aguda
Abscesos
Otras infecciones.

TOXINAS
Toda la bacteria
Fragmentos
Endotoxinas
Exotoxinas

MEDIADORES ENDOGENOS
CITOKINAS
- 1L 1, 2........6
- FNT- alfa.
- Metabolitos del cido
Araquidomico, factores humorales.

- Complemento
- Kininas
- Coagulacin
Severa disminucin de la
Resistencia vascular
Sistmica (RVS)
Hipotensin

OTROS

MIOCARDIO

-Sustancia depresora del -Depresin

miocardio (SDM)
- Dilatacin
- Endorfinas
- Histamina

Disminucin del gasto

cardiaco

MUERTE

FSMO*

Falla sistmica
multiorgnica

Insuficiencia
cardiovascular
SISTEMA VASCULAR
-Vasoconstriccin
- Vasodilatacin

Recuperacin
FSMO*: Falla sistmica multiorgnica

- Mala distribucin del

flujo
- Destruccin del
endotelio

Existe un criterio para evaluar el dao secuencial de los rganos a causa de este
estado anormal del organismo.
Disfuncin de rgano o sistema sofa score individual < 3
Fracaso de rgano o sistema si score individual 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 %
Fracaso de 3 o ms rganos (sistemas) definidos por score 3; mortalidad =
82,6 %

MANEJO TERAPUTICO
Los intentos para reanimar al paciente deben de combinarse con una bsqueda intensa
de la fuente de infeccin

Instituirse antibioticoterapia adecuada

Eliminacin de foco infeccioso

Resucitacin inicial urgente: ABC

Inicialmente ventilacin mecnica con sedacin

LOS COMPONENTES PARA SOPORTE

EN SHOCK SPTICO SON:
Resucitacin con volumen: Se recomienda iniciar con cristaloides, un bolo inicial de 2L es un
buen volumen inicial en pacientes adultos con shock sptico
Administracin de drogas vasoactivas

Dopamina

6-20 g/kg/min

Epinefrina

1-10 g/min

Norepinefrin
a

2-30 g/min

Fenilefrina

20-200 g/min

vasopresina

0.01-0.04 U/min

 Mantenimiento de oxigenacin adecuada

SHOCK OBSTRUCTIVO:
TAPONAMIENTO CARDACO
Acumulacin de lquido en el saco pericrdico en cantidad suficiente para producir una obstruccin
grave de la entrada de sangre a ambos ventrculos.

Causas:

Neoplasias

Pericarditis idioptica

Hemorragia por operacin cardaca

Insuficiencia renal

FISIOPATOLOGA

Diagnstico: Ecocardiografa

Tratamiento: Pericardiocentesis