Trombolisis en ACV

Sueo o Realidad?
Enfoque Pre Hospitalario

Carlos Malpica Coronado

Cap. CBP Jefe de Operaciones DIRSAN
Instructor ACLS / AHA-FIC

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Generalidades
El

cuadro que genera ms

impotencia es ver y solo ver el
ingreso de un paciente vctima de
ACV y solo continuar vindolo...
A pesar de los muchos problemas de
salud que persisten todava en
nuestras sociedades; la intencin es
poder tener una alternativa que
brindar a los pacientes con ACV.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Generalidades
Si

bien es cierto no es la panaca la

trombolisis en ACV, hagamos lo
mejor de nosotros para brindarle una
oportunidad al paciente...
Es ms econmico para los pases
Latinoamericanos, tratar el ACV en
su fase aguda, que tratar sus
secuelas y complicaciones...

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Introduccin
El

concepto en general ha
cambiado... en 1996 era considerada
la fibrinolisis en ACV dentro de las
tres horas, una recomendacin
Clase II b... En la actualidad, segn
las Guas 2000 se le seala como
una recomendacin Clase I, por los
niveles de evidencia encontrados.

Por qu los pacientes son excludos?

Calgary, Octubre 1996 - Diciembre 1999
2165 pacientes referidos

(690) 31,9 % hemorrgico

1168 ACV isqumicos

(307)

14,2 % TIA

(854)

53,9 %

314 isqumicos < 3 h

26,9 %

73,1% Muy tarde!!

16 rt-PA I.A.

13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible

98 pacientes
Muerte o dependencia: 31 %
Barber et al. Neurology. 2001;56:1015-1020

84 pacientes tratados con

rt-PA i.v. < 3 horas
( 27% y 7,2% del total de ACVs Isq.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

ACV en el Pre Hospitalario

DETECCIN ,Identificacin

Rpida.
- Candidato a Trombolisis?.
DESPACHO ,Evaluacin Rpida
(con notificacin previa de llegada).
DERIVACIN ,Traslado al Centro
Referencial.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Inclusin
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
fibrinolticos.
SI
Edad 18 aos o ms?.
Diagnstico clnico de ACV isqumico que
produce un dficit neurolgico agudo mensurable?.
Tiempo de comienzo de los sntomas bien
establecidos a <180 minutos antes del inicio previsto
del tratamiento.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar fibrinolticos.
SI
Evidencia de hemorragia intracarneal en la TC de cabeza
sin contraste?.
Slo sntomas de ACV menores o que mejoran
rpidamente?.
Alta sospecha clnica de HAS an con TAC normal?.
Ditesis hemorrgica documentada, que incluye, pero no se
ha limitado a:
- Recuento de plaquetas inferior 100,000/mm3?.
- Tratamiento con heparina dentro de las 48 horas y TTPa
elevado (por encima del lmite superior normal para el
laboratorio)?.
- Administracin reciente de anticoagulantes (e.g., warfarina
sdica) y TP elevado > 15 segundos.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin (Continuacin)
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar fibrinolticos.
SI
Ciruga intracraneal, traumatismo craneo-enceflico
grave o ACV previo dentro de los 3 meses?.
Ciruga mayor o traumatismo grave dentro de los 14
das?
Puncin arterial reciente en un sitio no compresible?.
Puncin Lumbar dentro de los 7 das?
Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o
aneurisma?.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Terapia Fibrinoltica:
Criterios de Exclusin (Continuacin)
Si / No Lista de Verificacin
Todos los SI deben ser verificados antes de usar
fibrinolticos.
SI
Convulsin presenciada al comienzo del ACV?.
IAM reciente?.
Permanece la presin sistlica por encima de 185
mm Hg o la presin diastlica por encima de 110 mm Hg
en determinaciones reiteradas en el momento del
tratamiento?. (O se requiri tratamiento agresivo para
reducir la PA a estos lmites?)

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Diferentes Causas de Colapso y Dficit

Neurolgico Focal

ACV Hemorrgico
ACV Isqumico
Trauma Cervico /
Crneo Cerebral.
Encefalopata
Hipertensiva

Masa Intracraneal
Meningitis / Encefalitis
Convulsiones
Migraa
Alteraciones Metablicas
(includas hipoglicemia o
hiperglicemia, sobredosis
de drogas)

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

1. DETECCION
Menos del 10% de las vctimas de ACV recibi algn tipo
de informacin (signos y sntomas) previa al evento.
Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso.
- Debilidad facial.
- Leve problema al hablar o comer.
- Mareos ligeros.
Los signos pueden ser ms severos:
- Parlisis de una extremidad.
- Vrtigo incapacitante.
- Prdida del estado de conciencia.
Los signos y sntomas leves pueden pasar inadvertidos
para el paciente, los familiares y amigos.

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2. DESPACHO

Acceso a un servicio mdico de urgencias.

En sospecha de un ACV no llame a su mdico de cabecera y
menos a un especialista, perder minutos valiosos!!!.
El traslado del pacientes por sus familiares demora ms que
el traslado por un servicio mdico de urgencias
competente.
Aunque se requiere experiencia, un operador desde una
central de urgencias puede identificar los signos de alarma
y brindar el apoyo y orientacin a los espectadores.
Es recomendable usar protocolos para identificar los
signos de alarma.
Poco ms del 50% de operadores identificaron pacientes
con ACV.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

3. DERIVACION

Objetivos:

Identificar rpidamente los signos y sntomas que

indican un ACV.
Apoyar las funciones vitales
Trasladar rpidamente a la vctima a un centro
receptor apropiado.
Notificar la llegada del paciente al centro que lo
recibir.

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Acciones Crticas en el Pre Hospitalario

Reconocer los signos de un TIA y un ACV.

Efectuar un examen neurolgio rpido:
Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.
Escala de Investigacin de ACV de Los Angeles.
Determinar (*) la hora de comienzo de los sntomas.
Trasladar rpidamente al paciente a un Centro de
Stroke.
Evaluar y apoyar la funcin cardio-respiratoria.
Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*).
Notificar precozmente al hospital receptor de la
posible vctima de ACV.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Escala Prehospitalaria para Stroke

(Cincinnati)
3 Componentes:
Asimetra Facial (pida al paciente que
le muestre sus dientes y sonra).
Dficit Motor (pida al paciente que
extienda los brazos, palmas abajo y
con los ojos cerrados.
Hablar (pida al paciente que repita):
Tu no puedes ensear a un viejo perro
nuevos trucos

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Detalles de la Asimetra Facial

4
3
2
1

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Detalles del Dficit Motor

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Siglas Importantes
NINDS = National Institutes of Neurological

Disorders and stroke. (Instituto Nacional

de Transtornos Naurolgicos y Accidente
Cerebrovascular de EUA).
LAPSS = Los Angeles Prehospital Stroke
Screen. ( La Investigacin Prehospitalaria
de Accidente Cerebrovascular de Los
Angeles).

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Escala LAPSS
Evaluacin de sntomas neurolgicos

agudos, no comatosos, no traumticos.

6 Criterios.
Sensibilidad de 93%.
Especificidad de 97%.
Recuerde:
Aunque el paciente no cumpla todos los
criterios, puede estar sufriendo un ACV.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Escala LAPSS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

CRITERIOS
Edad > 45 aos.
Sin antecedentes de convulsin o epilepsia.
Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24
horas.
Al comienzo, el paciente no est en silla de
ruedas ni postrado.
Glicemia entre 60 y 400 mg.
Asimetra evidente.

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Escala LAPSS
Criterios

Si

Desconocido

No

1. Edad > 45 aos.

2. Sin antecedentes de convulsiones o epilepsia.
3. Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24 horas.
4. Al comienzo, el paciente no est en la silla de ruedas ni postrado.
5. Glicemia entre 60 y 400 mg.
6. Asimetra Evidente (Derecha vs. Izquierda) en cualquiera
de los tres siguientes 3 signos (debe ser unilateral) :

Igual

Debilidad Der. Debilidad Izq.

Sonrisa / Gesticulacin Facial

Asimetra
Asimetra

Asimetra
Asimetra

Prensin

Presin dbil

Presin dbil

Sin presin

Sin presin

Desciende

Desciende

Cae con rapidez

Cae con rapidez

Fuerza del miembro superior

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Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo

Sospecha de Stroke

Deteccin
Despacho
Derivacin
Dintel de la Puerta

Asistencia Inmediata:
<10 minutos de llegada
Asegurar el ABCs, signos vitales.
Provea oxgeno por cnula nasal.
Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre
(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulacin)
Verifique glicemia; dar tratamiento si est indicado
Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias
Realice evaluacin neurolgica general
Alerte al Equipo de Stroke: neurlogo, radilogo y al
Tecnlogo del Tomgrafo.

SMEL Evaluaciones y Acciones

La evaluacin inmediata realizada por el
SME debe incluir:
Escala de Cincinnati (Prehospital)
(incluye: Dificultad para hablar, dficit
motor y asimetra facial).
Alertar al hospital de un posible caso.
Transporte Rpido al Hospital
Evaluacin Neurolgica Inmediata:
< 25 minutos desde la llegada.
Revise la historia del paciente.
Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolticos)
Realice el examen fsico.
Realice la Evaluacin Neurolgica:
Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke
NIH o Escala de Hunt & Hess)
Ordene una Tomografa no contrastada de urgencia.
Tiempo Puerta TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo
Lea la TAC (T Puerta TAC leda: objetivo <45 minutos desde el arribo)
Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de
coma o trauma).

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Objetivos de Evaluacin Claves en el Paciente

con Stroke:Candidato a Fibrinolisis Potencial
Mximo Intrvalo Recomendado por NIHSS

Puerta 1er mdico que evalua al paciente.

Puerta TAC (tomada).
Puerta TAC leda....
Puerta Inicio de Terapia Fibrinoltica......
Neurlogo perito disponible*....
Neurocirujano perito disponible*
Admisin a cama con monitoreo.....
*Por telfono o en persona

10min
25min
45min
60min
15min
2horas
3horas

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Principio de Oportunidad

Cada minuto que pasa, es un minuto menos...,

hagamos el mejor de nuestros esfuerzos en
identificar a los pacientes, trabajemos con la
comunidad orientndola sobre los signos y
sntomas de esta enfermedad... No vamos a
disminuir la mortalidad de manera directa, pero si
la calidad de vida de nuestros pacientes y
pensemos que ese paciente puede ser alguien
cercano a nosotros...

Pre Hospitalario
Hospitalario

STROKE EN EL PREHOSPITALARIO

Las 7 Ds de las DEMORAS

Deteccin del comienzo de los sgnos de ACV.
Despacho (envo de auxilio) del Servicio Mdico de
Emergencia.
Derivacin a un hospital equipado para atender ACV
agudos.
Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia.
Datos, includa la TAC y su interpretacin.
Decisin acerca de los fibrinolticos.
Drogas, administracin y control post medicacin.

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Manejo General del Paciente con ACV Agudo

1. Lquidos IV
2. Glicemia

Evitar la D5A y la sobrecarga de lquidos.

Determinar de inmediato. Si hay

hipoglicemia, bolo de Dextrosa al 50%;
insulina cristalina, si es > a 300 mg%.
3. Tiamina
100 mg si el paceinte est desnutrido o
es alcohlico.
4. Oxgeno
Oximetra de pulso. Suplementar si es
necesario.
5. Paracetamol
Si hay fiebre y puede tolerar va oral.
6. Suspender Va Si hubiese riesgo de aspiracin.
Oral

Ser un profesional
La cuestin no es que sistema
tienes, el punto ms importante
es como trabaja; desde el lado del
paciente nosotros necesitamos al
personal mejor calificado, sea
mdico o paramdico.
Los profesionales siempre deben
pensar y sentir que el trabajo que
realizan es el mejor trabajo
(Alguersvary , Spain 1999)