Vous êtes sur la page 1sur 43

SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO

Angina estable Isquemia silente Síndrome X

Angina estable Isquemia silente Síndrome X

Angina estable Isquemia silente Síndrome X
Angina estable Isquemia silente Síndrome X

Angina estable

Definición

La angina se define como un dolor torácico opresivo, o sus variantes clínicas, secundario a isquemia en el miocardio. Esta isquemia se produce porque la demanda de oxígeno del músculo cardiaco supera la oferta que la arteria coronaria correspondiente consigue hacer llegar

Angina estable: Es la angina de esfuerzo cuyo patrón no ha variado en el último mes de evolución, los grados I y II se consideran angina estable.

Grado I:El dolor aparece sólo con esfuerzos extremos Grado II: Ligera limitación de la vida diaria
Grado I:El dolor
aparece sólo con
esfuerzos extremos
Grado II: Ligera
limitación de la vida
diaria
Grado III: Importante
limitación de la vida
diaria.
Grado IV: Cualquier
actividad produce
angina
Angina estable: Es la angina de esfuerzo cuyo patrón no ha variado en el último mes
Demanda miocárdica de oxigeno
Demanda
miocárdica de
oxigeno

Aporte

insuficiente

Limita el flujo placa «estable» arterias coronarias con endotelio estenótica disfuncionante > 70% del diámetro del
Limita el flujo
placa
«estable»
arterias coronarias con
endotelio
estenótica
disfuncionante
> 70% del
diámetro del
vaso
trastornos de la
coagulación, la función
endotelial, el músculo
liso o el miocardio
Fisiopatología

La isquemia miocárdica lleva a una reducción en la formación de adenosintrifosfato (ATP), metabolismo anaerobio, acidosis tisular y liberación de diversos mediadores que estimulan terminales nerviosas sensitivas que se encuentran en el miocito y en torno a las coronarias. De estos mediadores, destacan lactato, serotonina, histamina, bradicinina, adenosina y metabolitos oxigenados.

La isquemia miocárdica lleva a una reducción en la formación de adenosintrifosfato (ATP), metabolismo anaerobio, acidosis

El estímulo nociceptivo se transmite por vías simpáticas aferentes desde el corazón hacia los centros ganglionares (C7-T4) de la médula espinal y después por vías ascendentes hacia el tálamo y el córtex cerebral

La isquemia miocárdica lleva a una reducción en la formación de adenosintrifosfato (ATP), metabolismo anaerobio, acidosis

De esta manera, y con independencia de la región de miocardio isquémico, los pacientes refieren la angina de pecho habitualmente como una sensación de malestar u opresión en el territorio precordial, cervical o mandibular.

Síntomas Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carácter opresivo, que en
Síntomas
Corresponde a un dolor o malestar, que
habitualmente es retroesternal, de carácter opresivo,
que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse -
o localizarse - en la región interescapular, cuello,
mandíbula, hombros y brazos. Su característica más
importante es su relación con algún factor
desencadenante (esfuerzo, frío, emociones), siendo
en general de corta duración (1 a 5 min.). El paciente
habitualmente autolimita su actividad para evitar la
aparición del dolor ya que se previene y alivia con el
reposo. Es variable a lo largo del día, siendo más
frecuente al iniciarse las actividades.

Diagnostico

El diagnóstico de la angina de pecho se basa en la anamnesis

Examen físicoEn la mayoría de los pacientes, el examen físico es normal, salvo la presencia habitual de un 4º ruido. Debe buscarse la presencia de factores agravantes o de riesgo, otras causas de angina y signos de enfermedad vascular de otros territorios.

Laboratorio Clínico General: no hay exámenes específicos, pero debe estudiarse los factores agravantes y de riesgo

Radiografía de tórax: Sin valor específico, sirve para apreciar el tamaño del corazón y de la aorta torácica y para evaluar elementos de insuficiencia cardíaca, etc.

Electrocardiograma de reposo: En la gran mayoría de los pacientes con angina estable es normal o con mínimas alteraciones.

Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso más extendido en la evaluación de los pacientes con angina crónica. Permite evaluar la capacidad física del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen los síntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los elementos diagnósticos de Insuficiencia Coronaria son la aparición de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos específico es la aparición de arritmias ventriculares.

• Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso más extendido en la evaluación de los

La Coronariografía es un examen insustituible en el diagnóstico de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo información completa sobre la anatomía coronaria, información que no puede ser obtenida por ningún otro método diagnóstico de la actualidad.

anamnesis

Durante la conversación se debe se debe precisar:

¿Qué siente? ¿En qué parte lo siente y hacia dónde irradia? ¿Cuándo comenzó? ¿Cómo evoluciona? ¿Con qué se modifica? ¿Con qué otros manifestaciones se asocia?

¿Como describe su dolor?

¿Como describe su dolor? Aprieta (como cinto) Oprime Pesa (pata de elefante) Asfixia Ahoga Desgarrador
¿Como describe su dolor? Aprieta (como cinto) Oprime Pesa (pata de elefante) Asfixia Ahoga Desgarrador

Aprieta (como cinto) Oprime Pesa (pata de elefante)

Asfixia

Ahoga

Desgarrador
Desgarrador

Características

Cualidad Localización Radiación Duración Factores precipitantes Alivio con NTG. Síntomas asociados.

Cualidad

Opresión Constricción En Profundidad Pesadez Aumento gradual de la intensidad

Cualidad • Opresión • Constricción • En Profundidad • Pesadez • Aumento gradual de la intensidad

Localización

Retroesternal o en cercanas. Epigástrico Cuello Mandibular inferior Parte baja cervical o alta torácica Zona inter - escapular a predominio izquierdo

Localización • Retroesternal o en cercanas. • Epigástrico • Cuello • Mandibular inferior • Parte baja

Irradiación Parte media del brazo izquierdo Hombro izquierdo Mandíbula inferior bula inferior Ocasional en brazo derecho.

Irradiación • Parte media del brazo izquierdo • Hombro izquierdo • Mandíbula inferior bula inferior •

Duración Entre 30 segundos y 30 minutos

Duración • Entre 30 segundos y 30 minutos

Factores precipitantes Ejercicio Frío

Caminar después de grandes comidas

Combinación de factores emocionales con ejercicio físico. Ansiedad, peleas o disgustos.

Alivio con nitroglicerina

El alivio del dolor debe entre los 45 segundos y 5 minutos después de haber usado el medicamento

Alivio con nitroglicerina • El alivio del dolor debe entre los 45 segundos y 5 minutos
Alivio con nitroglicerina • El alivio del dolor debe entre los 45 segundos y 5 minutos

Síntomas asociados Acortamiento de la respiración. Mareos, discreta cefalea, síncope. Palpitaciones Sudoraciones.

Síntomas asociados • Acortamiento de la respiración. • Mareos, discreta cefalea, síncope. • Palpitaciones • Sudoraciones.

Dx diferencial

Angina secundaria a estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva: la clínica puede ser indistinguible de la angina debida a obstrucción coronaria. Es muy importante la exploración física, además de otras pruebas diagnósticas.

Dolor de origen digestivo: la causa más frecuente es el dolor esofágico (reflujo gastroesofágico, esofagitis, etc.). Aunque a veces es muy difícil distinguirlo del dolor anginoso, sobre todo en pacientes que se comunican mal, la relación con las comidas y la posición, influencia de la presión abdominal y la respuesta a tratamiento específico sirven para establecer el diagnóstico diferencial.

Dolor costocondral: el síndrome de Tietze se caracteriza por dolor e hinchazón en las articulaciones costocondrales, que son dolorosas a la presión. Es conveniente no omitir esta exploración en todo paciente con angina.

Pericarditis: el dolor pericárdico suele aumentar con la respiración y no se alivia con nitroglicerina.

Dolores musculares: la causa más frecuente de consulta sobre dolor torácico -sobre todo en personas jóvenes- son los dolores tipo pinchazo, muy localizados, de segundos de duración y relacionados con situaciones de ansiedad.

Evolución de la enfermedad

Que el síntoma se controle y se mantenga

Que el síntoma progrese

Que se produzca un infarto de miocardio

Evolución de la enfermedad Que el síntoma se controle y se mantenga Que el síntoma progrese

Que se desarrolle un síndrome de insuficiencia cardíaca.

Que se produzca el fallecimiento del paciente, en muchas ocasiones de forma súbita.

Evolución de la enfermedad Que el síntoma se controle y se mantenga Que el síntoma progrese

Tratamiento

Tratamiento El tratamiento se inicia con fármacos antianginosos y, desde hace mucho tiempo, siguen siendo tres

El tratamiento se inicia con fármacos antianginosos y, desde hace mucho tiempo, siguen siendo tres los grupos terapéuticos fundamentales: bloqueadores betaadrenérgicos, nitratos y calcioantagonistas. Otros tipos de fármacos, como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), amiodarona y «agentes metabólicos» también se utilizan en ciertos pacientes, pero su eficacia clínica no ha sido suficientemente probada

Bloqueadores betaadrenérgicospropanolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, celiprolol y nadolol

Nitratosnitroglicerina, dinitrato de isosorbide y mononitrato de isosorbide

Antagonistas del calciodihidropiridinas, verapamilo y diltiazem

Isquemia silente

La isquemia es una enfermedad en la que se produce una
disminución del flujo de sangre rica en oxígeno a una parte del organismo. La isquemia cardíaca es un aporte deficiente de sangre y oxígeno al músculo cardíaco.

Si la isquemia es grave o dura demasiado tiempo, puede dar lugar a

Isquemia silente La isquemia es una enfermedad en la que se produce una disminución del flujo

un ataque al corazón (infarto de miocardio) y la muerte de tejido cardíaco. En la mayoría de los casos, una interrupción momentánea del flujo de sangre al corazón causa el dolor de la angina de pecho. Pero en algunos casos no se produce dolor. Esto se denomina

«isquemia silenciosa».

La isquemia silenciosa (o asintomática) también puede alterar el ritmo cardíaco. Los ritmos anormales, tales como
los que se producen en la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular, pueden afectar a la capacidad de bombeo del corazón y causar desmayos o incluso muerte súbita cardíaca.

Factores de Riesgo: Ataques cardíacos previos Enfermedad arterial coronaria. Diabetes Presión arterial alta Anomalías de las
Factores de Riesgo:
Ataques cardíacos previos
Enfermedad arterial coronaria.
Diabetes
Presión arterial alta
Anomalías de las arterias coronarias
tabaquismo
Obesidad
Cardiomiopatía
Consumo abusivo de alcohol y drogas

Síntomas

La isquemia silenciosa no presenta síntomas. Pero los investigadores han establecido que si una persona tiene episodios de dolor en el pecho, posiblemente también tenga episodios de isquemia silenciosa.

Síntomas • La isquemia silenciosa no presenta síntomas. Pero los investigadores han establecido que si una

Diagnostico

Una prueba de esfuerzopuede mostrar el flujo de sangre por las arterias coronarias en respuesta al ejercicio, típicamente mientras el paciente camina sobre una cinta sin fin.

El estudio Holter registra la frecuencia y el ritmo cardíaco durante un período de 24 horas (o más). El paciente lleva puesto un dispositivo de grabación (el monitor Holter) que está conectado a discos que se le colocan sobre el pecho. Los médicos pueden imprimir y leer los datos registrados a fin de determinar si el paciente tuvo episodios de isquemia silenciosa mientras llevaba puesto el monitor Holter.

Tratamiento

Cambios en el estilo de vida

Dejar de fumar.

Controlar la presión arterial alta, el colesterol y la diabetes.

Limitar el consumo de alcohol.

Adoptar hábitos alimenticios saludables.

Comenzar un programa de ejercicio aprobado por el médico.

Tx medicamentoso y quirúrgico
Tx medicamentoso y quirúrgico

Los objetivos mejorar el flujo de sangre al corazón y reducir la necesidad de oxígeno del corazón.

Recetar aspirina y otros anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos sanguíneos

oxígeno para aumentar el contenido de oxígeno de la sangre que aún circula por el corazón y pueden utilizarse analgésicos para aliviar el dolor.

Algunos pacientes toman medicamentos para reducir la frecuencia cardíaca, abrir y relajar los vasos sanguíneos y otros efectos destinados a reducir el esfuerzo del corazón.

intervención transcatéter (tal como una angioplastia con globo), un bypass coronario u otro procedimiento similar.

Síndrome X coronario

Definición

El término síndrome X se emplea habitualmente para definir a un grupo de pacientes que presentan dolor torácico característico, depresión del segmento ST durante el esfuerzo y arterias coronarias angiográficamente normales.

En 1981 se observo que estos pacientes presentaban alteraciones Posteriormente, se metabólicas características de sugiriere la
En 1981 se observo
que estos pacientes
presentaban
alteraciones
Posteriormente, se
metabólicas
características de
sugiriere la
presencia de una
isquemia
vasodilatación
miocárdica y la
reserva coronaria se
encontraba reducida.
prearteriolar
anormal de la
microcirculación
coronaria podría
explicar los
hallazgos clínicos
en estos pacientes;
por ello introdujeron,
por primera vez, el
término «angina
microvascular».

El síndrome X cardiovascular, nombre originalmente propuesto por Kemp en 1973, identifica a aquellos pacientes que presentan un dolor torácico característico, una prueba de esfuerzo positiva y arterias coronarias angiográficamente normales. En ellos habitualmente se descarta la existencia de espasmo coronario, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión arterial y enfermedad cardíaca valvular

El síndrome X es una afección relativamente común, con una alta prevalencia en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Aunque, en general, los pacientes con síndrome X presentan un excelente pronóstico a largo plazo, su calidad de vida se ve seriamente perjudicada por la frecuente recurrencia de episodios de dolor torácico

Fisiopatología

Los mecanismos fisiopatológicos (tabla 1) propuestos para explicar este síndrome son múltiples y controvertidos.

Fisiopatología • Los mecanismos fisiopatológicos (tabla 1) propuestos para explicar este síndrome son múltiples y controvertidos.

Aunque algunos investigadores niegan la existencia de isquemia miocárdica como mecanismo patogénico en el síndrome X, numerosas evidencias sugieren que ésta ejerce un papel importante en este síndrome, al menos en una determinada proporción de pacientes.

• Aunque algunos investigadores niegan la existencia de isquemia miocárdica como mecanismo patogénico en el síndrome

Síntomas

El dolor en el pecho (angina microvascular) que sienten las personas con esta enfermedad puede durar entre 10 y 30 minutos y se puede extender al brazo izquierdo, al cuello, a la espalda, a la garganta o a la mandíbula. Es posible tener entumecimiento o pérdida de

sensibilidad en los brazos, los hombros o las muñecas.

Pueden presentarse otros síntomas:

Sensación de falta de aliento Problemas de sueño Agotamiento Falta de energía

Diagnostico

Un electrocardiograma (ECG) basal, que registra la actividad eléctrica del corazón mientras usted está en reposo. El electrocardiograma de esfuerzo, llamado también «prueba de esfuerzo», mostrará cómo responde el corazón al aumento del ejercicio.

Una prueba de esfuerzo nuclear, llamada también «prueba de esfuerzo con radioisótopos» para mostrar cómo fluye la sangre por las arterias.

Una ecocardiografía, en la que se emplean ondas sonoras para producir una imagen del corazón y ver cómo funciona.

Una angiografía coronaria, que le muestra al médico una especie de «video» radiográfico del funcionamiento del corazón y del flujo de la sangre.

Tratamiento

trinitrato de glicerol (nitroglicerina) ensanchar o dilatar las arterias y mejorar el flujo de sangre que llega al corazón. Se puede administrar en parche cutáneo, comprimidos, ungüento o aerosol.

Los betabloqueantes«bloquean» los mensajes químicos u hormonales que se envían al corazón para que trabaje más.

Los antagonistas del calcio o «bloqueantes del calcio»contribuyen a mantener despejadas las arterias y disminuyen la presión arterial al relajar el músculo liso que rodea las arterias.

Bibliografia

Texas heart institute: angina

Diagnóstico y estratificación de la angina estable, Rev Esp Cardiol Supl. 2012,vol. 12, p. 9-14.

Angina crónica estable: fisiopatología y formas de manifestación clínica, Rev Esp Cardiol Supl. 2010, vol. 10,

p.11-21.

Angina de pecho, tx y recomendaciones, OFFARM, 2004, n° 8, vol. 23, p. 88-95.

Texas heart institute: Silent Ischemia Texas heart institute: Coronary Microvascular Disease (CMD)

Angina microvascular y síndrome X, Rev Esp Cardiol. 2002; Vol. 55, p.10-16