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PSICOLOGICA
DEFINICION
La historia clnica es un documento
mdico-legal que surge del contacto
entre el profesional de la salud
(mdico, psiclogo, odontlogo) y el
paciente, donde se recoge la
informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
La historia clnica es un documento
vlido desde el punto de vista clnico
y legal, que recoge informacin de
tipo asistencial, preventivo y social.
FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
Clnica o
asistencial
Aspecto
legal
Docencia
Gestin y
administra
cin
Investigaci
n
Mejora
continua
de calidad
Epidemiolo
ga
PRIVACIDAD Y
CONFIDENCIALIDAD DE LA
HISTORIA CLINICA
El secreto profesional
Todo el personal que trata
alcanza a los facultativos,
con los datos de carcter
psiclogos, enfermeros,
personal de los pacientes
fisioterapeutas, terapeutas
(ficheros de cualquier tipo) o ocupacionales, auxiliares de
que mantiene relacin
enfermera, odontlogos,
laboral con ellos, y por tanto
celadores y personal
tiene acceso a informacin
administrativo, as como al
No slo est obligado por
confidencial est obligado
a
personal auxiliar del
el Cdigo Deontolgico
mantener el secreto de
de la
su profesin, sino
hospital.
tambin por la legislacin
informacin en materia de proteccin
Losla preceptos de privacidad
de
El mantenimiento
la datos y por
conocida. de legislacin
penal.
deben ser observados en
confidencialidad y
todos los campos de la vida
privacidad de los pacientes
hospitalaria: la privacidad en
implica primeramente a la
el momento de la realizacin
historia clnica, que debe
de la anamnesis, la
estar custodiada de forma
privacidad en el momento de
adecuada, permaneciendo
la informacin a los
accesible nicamente al
familiares.
personal autorizado.
SOPORTE FISICO DE LA
HISTORIA CLINICA
TIPOS DE SOPORTE
DE H.C.
Papel
Una serie de formularios
que se ordenan en una
carpeta. Puede ser
individual o familiar
Electrnico
Es la denominada historia
clnica electrnica
almacenada en
ordenadores mediante la
utilizacin de programas
informticos.
COMPONENTES DE LA
HISTORIA CLINICA
Datos
subjetivos
proporcionad
os por el
paciente
Tratamiento
Pronstico
Datos objetivos
obtenidos de la
entrevista
Diagnstico
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
1. Datos generales
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
2. Motivo de Consulta
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
3. Antecedentes Patolgicos
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
4. Antecedentes Personales
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
6. Historia del problema actual
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
7. Examen mental
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
Elementos de la Personalidad
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
Elementos de la Personalidad
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
8. Impresin diagnstica
De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV; y/o
a la clasificacin que se considere
congruente con algn enfoque psicolgico
(Gestalt, Psicoanlisis, Humanismo, etc.).
9. Pronstico
Juicio que hace Psiclogo sobre el curso,
la duracin y la curacin de un trastorno o
enfermedad.
Puede ser: Favorable/ Reservado/
Desfavorable.
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
10. Tratamiento
a) Objetivo del tratamiento:
Qu se persigue alcanzar mediante la atencin,
sobre qu aspectos o reas y cmo se va a
intervenir.
Frecuencia y duracin de las sesiones
Duracin del tratamiento
b. Tcnicas a emplear
Tcnicas elegidas de acuerdo a las
caractersticas del caso y orientacin teraputica
c. Abordaje a nivel de los distintos ambientes
del paciente
Familiar
Escolar
Social
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
11. Conclusiones y
Recomendaciones
Se anotan las
recomendaciones y
sugerencias dadas al
paciente.
ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE SEGUIMIENTO PSICOLOGICO
Se utiliza a partir de la 2da. Consulta y siguientes.
FECHA
ACCIONES
REALIZADA
S
OBSERVA RECOME
CIONES
NDACION
ES
FIRMA
DEL
PSICOLO
GO
GRACIAS POR
SU ATENCION.!