UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO XAVIER

DE CHUQUISACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

GRIPE
Dr. Bernardo Zelaya Acua
SUCRE - BOLIVIA

GRIPE
DEFINICION:
La gripe, llamada tambin resfriado comn o
coriza, es una enfermedad febril aguda, por lo
general autolimitada, provocada por la
infeccin del virus de la gripe de tipo A o B de
intensidad variable y que se producen casi
todos los inviernos.
Los sntomas mas frecuentes son. Fiebre, mal
estar general y tos.

GRIPE
HISTORIA:
El virus de la gripe ha estado provocando epidemias
recurrentes de enfermedad respiratoria febril cada 1 a 3
aos al menos desde hace 400 aos.
La primera pandemia documentada data del ao 1580,
desde entonces se han descrito 31 pandemias, la mayor
de ellas se produjo en 1918 1919 y curso en 3 oleadas
en la que murieron 21 millones de personas en todo el
mundo.
El actual conocimiento de la gripe comenz con el
aislamiento del virus de la gripe tipo A (Smith 1933).

GRIPE
HISTORIA
En 1939, Francis aisl el virus de la gripe tipo B y
en 1950 Taylor el del tipo C.
En 1941 Hirst descubri el fenmeno de la
hamaglutinacin, proporcionando un mtodo simple
y barato para cuantificar el virus y los anticuerpos
especficos.
Durante la dcada de 1940 se acumularon pruebas
referente a la eficacia de las vacunas con virus
inactivados. La primera vacuna con virus vivos
recin fue autorizada en EEUU en el ao 2003.

AGENTE CAUSAL

GRIPE

CLASIFICACION:
Los virus de la gripe pertenecen a la familia
orthomyxoviridae y se clasifican en 3 tipos: A, B y C en
base a sus diferencias antignicas principales, a su
organizacin gentica, estructura, posibles huspedes,
epidemiologa y caractersticas clnicas.
La nomenclatura de referencia para los virus de la gripe
hace alusin al tipo de virus, al lugar del primer
aislamiento, a la denominacin de la cepa y al ao de
aislamiento, por Ejm. el virus de la gripe tipo A aislado
por Francis en Puerto Rico en 1934 se denomina
cepa A/Puerto Rico/8/34.

AGENTE CAUSAL

GRIPE

CARACTERISTICAS
MORFOLOGICAS:
Las caractersticas morfolgicas de
todos los tipos, subtipos y cepas del
virus de la gripe son similares.
La microscopia electrnica muestra
unos virus envueltos con unas
prolongaciones en su superficie en
forma de espculas.
El tamao de cada partcula esta
entre 80 y 120 nm de dimetro y
pueden tener forma esfrica o
filamentosa.
En los virus de tipo A se han
identificado 8 protenas estructurales.

Microfotografa electrnica
del virus de la gripe.

AGENTE CAUSAL

GRIPE

Las espculas que se

proyectan en la superficie
son glucoproteinas que
pueden tener actividad de
hemaglutinina (HA) o
neuraminidasa (NA).
Las zonas antignicas y
de unin a las clulas se
localizan en la cabeza de
las molculas
Esquema de un virus de la
gripe de tipo A.

AGENTE CAUSAL

GRIPE

Se han descrito al menos

15 tipos antigenicamente
diferentes de molculas HA
entre los virus de tipo A (H1
a H15) y al menos 9 NA
distintos (de N1 a N9).
En la envoltura del virus
tambin existe una tercera
protena de membrana, la
M2.
Esquema de un virus de la
gripe de tipo A.

AGENTE CAUSAL

GRIPE

Por dentro de la envoltura

se encuentran las protenas
de matriz M1 que aportan
estabilidad al virin, ocho
segmentos de
nucleocapside cada uno de
los cuales contiene un nico
segmento de ARN
genmico asociado a la
nucleoprotena viral.
Esquema de un virus de la
gripe de tipo A.

GRIPE
EPIDEMIOLOGIA:
La gripe es la enfermedad mas frecuente del ser
humano y constituye la causa aislada mas comn de
ausentismo escolar y laboral.
Las epidemias de gripe suelen asociarse con
aumento de la morbilidad y la mortalidad por lo
general por aumento en la incidencia de neumonas
y en la tasa de hospitalizaciones.
La mortalidad por neumona y gripe vara de forma
predecible a lo largo del ao, con un pico de
incidencia en invierno y un valle durante el verano.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Se calcula que en EEUU las tasa de mortalidad

atribuible a la gripe alcanza las 51.000 muertes
anuales, adems de ser causante de 14 a 16
millones de enfermedades respiratorias anuales en
personas menores de 20 aos y de 4,1 a 4,5
millones mas en personas mayores.
La frecuencia del resfriado vara segn la edad , es
mas frecuente en los nios menores de 6 aos.
En los adultos el nmero de resfriados es mayor
mientras tienen contacto con nios pequeos.
Los nios son los que suelen introducir los
virus nuevos en la familia.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

La gripe presenta
una curva
epidmica en forma
de U, las tasas de
ataque son mayores
entre la poblacin
joven, mientras que
la mortalidad es
superior entre los
ancianos.

Curva epidmica tpica en la era

interpandmica que muestra las tasas de
enfermedades que precisan asistencia
mdica, hospitalizaciones por ERA y
mortalidad relacionada con gripe y
neumonas.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

La morbilidad y mortalidad son altas entre los

pacientes de alto riesgo; adultos , nios con
enfermedades cardiovasculares o pulmonares,
enfermedades metablicas crnicas, insuficiencia
renal o inmunodeficiencia.
Los pacientes peditricos infectados sufren altas
tasas de complicaciones secundarias en especial
otitis media y neumona.
Gran parte del impacto de la gripe se debe al mal
estar general y a la incapacidad que produce.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Se estima que un cuadro tpico de gripe

produce en promedio: 5 a 6 das de restriccin
en la actividad laboral normal, 3 a 4 das de
permanencia en cama y unos 3 das de
ausentismo escolar o laboral.
La gripe tambin se asocia con un descenso en
la productividad de los adultos y del nivel de
independencia de los ancianos.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

GRIPE EPIDEMICA:
Una epidemia es un brote de gripe circunscrito a una
zona determinada, donde presenta un patrn
caracterstico.
Estas epidemias localizadas tienen un comienzo brusco,
alcanzan un pico mximo en unas 2 a 3 semanas y duran
un total de 5 a 6 semanas.
El primer signo es el aumento de casos peditricos de
enfermedad respiratoria febril, estos dan paso con rapidez
a sndromes gripales en los adultos, luego aumentan los
ingresos hospitalarios por neumona, exacerbaciones de
EPOC e ICC.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

GRIPE PANDEMICA:
Las pandemias son brotes de gran envergadura que
progresan con rapidez afectando a todas la zonas del
planeta y estn asociados con el surgimiento de un nuevo
virus contra el que la mayor parte de la poblacin no tiene
inmunidad.
Es caracterstico una transmisin muy rpida que ocasiona
brotes simultneos en diferente partes del globo, asi como
su aparicin fuera de la estacin habitual.
Las tasas de ataque son altos en todos los grupos de edad
con una mortalidad elevada especialmente en individuos
jvenes.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Otra caracterstica es que se presentan varias oleadas

de la enfermedad justo antes y despus del gran brote.
El intervalo entre pandemias es variable e impredecible.
Variacin antignica:
Una de las caractersticas mas destacadas y nicas del
virus de la gripe es la frecuencia con la que sufre
cambios en su capacidad antignica (variacin
antignica). Estas alteraciones permiten que aparezcan
infecciones por variantes contra la que no existe
resistencia en la poblacin de riesgo.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Este fenmeno afecta sobre todo a dos glucoproteinas

externas del virus, HA y NA y segn su envergadura se
denomina variacin antignica mayor o menor.
La deriva antignica consiste en pequeos cambios
antignicos que ocurren cada ao o cada pocos aos y
que afectan a las molculas de HA y/o NA del virus.
En los saltos antignicos que anuncian una pandemia
de gripe, los implicados son virus nuevos contra los que
la poblacin no dispone de inmunidad. Existe muy poca
o ninguna relacin serolgica entre los antgenos
HA
NA de los virus antguos y nuevos por lo que cada uno
recibe una denominacin diferente.

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Esquema de la Aparicio de
pandemias y epidemias de gripe
en relacin con el nivel de
inmunidad de la poblacin

EPIDEMIOLOGIA

GRIPE

Los virus de la gripe A infectan a distintas especies

aparte del hombre, como cerdos, caballos,
mamferos marinos y sobre todo aves. De hecho
en los virus de la gripe aviar se han identificado
no menos de 15 subtipos de HA y 9 de NA.

GRIPE
PATOGENIA:
La infeccin del virus de la gripe se adquiere por un
mecanismo en el que se transfieren secreciones
respiratorias cargadas de virus desde un individuo
infectado a una persona susceptible.
Son las partculas de aerosol de pequeo tamao
( menos de 10 um de dimetro) las implicadas en el
contagio al estornudar, toser o hablar.
Cada individuo infectado puede transmitir el virus a
un gran nmero de personas.

PATOGENIA

GRIPE

El virus de la gripe de tipo A parece estable en estas

partculas de aerosol pese a las variaciones en la humedad
relativa y a la temperatura.
Una vez que el virus se encuentra en el epitelio respiratorio,
se une y penetra en las clulas epiteliales cilndricas si es
que no se lo impiden los anticuerpos secretores especficos,
las mucoprotenas o la accin mecnica del sistema
mucociliar.
Una vez dentro, el virus comienza su replicacin, que
desemboca en la muerte celular por diversos mecanismos:
cese brusco de la sntesis de protenas celulares,
degradacin del ARNm y una degradacin generalizada de
las protenas .

PATOGENIA

GRIPE

Adems de los mecanismos que determinan la necrosis

celular, la infeccin por los virus de la gripe A y B tambin
provoca la muerte celular por apoptosis debido a la
fragmentacin del ADN nuclear.
Antes de la muerte celular, la liberacin de viriones continua
durante varias horas con la consiguiente infeccin de clulas
adyacentes y de las proximidades.
El periodo que transcurre entre la incubacin y el inicio de los
sntomas y la diseminacin viral vara de 18 a 72 horas,
segn la cuanta del inculo.
La infeccin de las clulas sanguneas perifricas, como ser
leucocitos PMN, linfocitos y monocitos no libera viriones
pero si altera la funcionalidad celular.

PATOGENIA

GRIPE

Diseminacin del virus:

La gran cantidad de virus en las muestras respiratorias
presenta un patrn caracterstico en el tiempo.
El virus es detectado por primera vez antes de la
sintomatologa (dentro de las 24 horas), luego su
cantidad aumenta con rapidez hasta alcanzar su
mxima titulacin, mantenindose en estos valores
durante 24 a 48 horas, para luego descender
rpidamente hasta titulaciones muy bajas. Despus de
5 10 das el virus ya no es detectable.

PATOGENIA

GRIPE

Aunque en las manifestaciones clnicas de la

gripe predominan los sntomas sistmicos, la
replicacin del virus est limitada al tracto
respiratorio probablemente como consecuencia
de la liberacin de potentes citocinas (interfern
de tipo I, FNT e interleucinas) por parte de las
clulas infectadas.

GRIPE
ANATOMIA PATOLOGICA:
En las formas agudas tpicas y
no complicadas de gripe se
evidencia una inflamacin
generalizada de la laringe, traque
y los bronquios con una mucosa
hiperhmica y edematosa.
La biopsia puede mostrar
distintos patrones histolgicos
que van desde la vacuolizacin
de las clulas cilndricas, hasta
una extensa descamacin del
epitelio cilndrico ciliado.

Un bronquiolo con ulceracin e

intento de regeneracin epitelial

ANATOMIA PATOLOGICA

GRIPE

La alteracin epitelial se
acompaa de un infiltrado celular
compuesto sobre todo por
linfocitos e histiocitos.
En los casos mas graves se
puede observar una
traqueobronquitis necrosante
extensa con ulceracin de la
mucosa, acompaado de
hemorragias, formacin de
membranas hialinas y escaso
infiltrado PMN:

Parnquima pulmonar que muestra

una extensa hemorragia

ANATOMIA PATOLOGICA

GRIPE

Fisiologa:
En pacientes jvenes y por lo dems sanos afectados por
gripe no complicada aparecen alteraciones funcionales
respiratorias, como ser: disminucin en la tasa de
espiracin forzada, aumento de la resistencia pulmonar
total y alteraciones en la capacidad de difusin del
monxido de carbono.
Una de las complicaciones graves es la neumona viral
primaria en la que la infeccin alcanza el parnquima
pulmonar, donde puede aparecer un liquido sanguinolento
en el interior de lo traquea y los bronquios con hiperemia
de la mucosa con presencia de focos hemorrgicos,
edema e infiltrados celulares.

ANATOMIA PATOLOGICA
La complicacin de la
neumona viral es la
sobreinfeccin bacteriana,
causante de una gran parte de
la morbilidad y mortalidad.
La gripe podra aumentar el
riesgo de sobreinfeccin
bacteriana mediante una serie
de factores, Ejm. Alteracin de
los movimientos ciliares de
eliminacin, incremento de la
adherencia bacteriana en las
clulas epiteliales infectadas
por el virus.

GRIPE

Parnquima pulmonar en una

infeccin bacteriana secundaria por
Streptococcus pneumoniae

GRIPE
INMUNOLOGIA:
Se ha demostrado que la infeccin por un virus de la gripe
determina una resistencia de por vida a la reinfeccin por
virus homlogos, pero no parece proteger frente a otros
subtipos virales o entre los tipos A y B.
En este proceso intervienen tanto la respuesta humoral con
anticuerpos sistmicos y locales como tambin la
inmunidad celular.
Respuesta humoral sistmica:
La infeccin por el virus de la gripe provoca la aparicin de
anticuerpos frente a las glucoproteinas de la superficie viral
HA y NA y frente a las protenas estructurales y
nucleoprotenas.

INMUNOLOGIA

GRIPE

Mediante la tcnica de ELISA se sabe que los anticuerpos

sricos IgM, IgA e IgG frente a HA aparecen al mismo
tiempo en las 2 semanas posteriores a la inoculacin del
virus.
Los anticuerpos frente a HA son capaces de neutralizar
la capacidad infectiva del virus. El pico mximo de la
respuesta humoral se observa a las 4 a7 semanas, los
ttulos pueden detectarse incluso aos despus.
Por otro lado, el desarrollo de los anticuerpos frente a la
NA parecen precisar una infeccin previa. Estos
anticuerpos disminuyen la liberacin eficaz de partculas
virales desde las clulas infectadas por lo cual disminuyen
la gravedad y la magnitud de la diseminacin de la
enfermedad.

INMUNOLOGIA

GRIPE

Respuesta celular:
Este tipo de respuesta est a cargo de los
linfocitos T citotxicos CD8, especficos para el
virus mediante la lsis de las clulas infectadas.
Esta respuesta alcanza su pico mximo unos 14
das despus de la misma.

GRIPE
CUADRO CLINICO:
Gripe no complicada:
El periodo de incubacin dura de 1 a 2 das para luego
comenzar con la fase sintomtica de manera brusca.
Al principio predominan los sntomas sistmicos como
fiebre, escalofros o temblores francos, cefalea,
mialgias, artralgias, dolor en los msculos oculares, mal
estar general y anorexia asociado a una gran
postracin.
Otros sntomas oculares son, el escozor y el lagrimeo.
Los sntomas sistmicos , al igual que la fiebre, suelen
durar unos 3 das.

CUADRO CLINICO

GRIPE

Los sntomas respiratorios, como tos seca, dolor

farngeo y obstruccin nasal aparecen al comienzo de
la enfermedad. Al declinar los sntomas generales
puede presentarse ronquera y dolor de garganta y
persisten durante unos 3 a 4 das despus de que
desaparece la fiebre.
Los ancianos pueden presentar un cuadro
nicamente con fiebre, lasitud y confusin.
El signo fsico mas relevante es la fiebre que alcanza
cifras de 38C hasta 41C que es continua.

CUADRO CLINICO

GRIPE

Examen fsico:
Al principio el paciente se encuentra muy
afectado, con facies eritematosa, piel caliente y
sudorosa y ojos rojos con lagrimeo. Es muy
frecuente la rinorrea.
En menos del 20% de los casos se puede
encontrar roncus aislados o escasos crepitantes.
A continuacin tiene lugar el periodo de
convalecencia que dura de 1 a 2 o ms
semanas hasta la curacin completa.

GRIPE
COMPLICACIONES:
COMPLICACIONES PULMONARES
Neumona viral primaria de la gripe:
El cuadro comienza como un sndrome gripal tpico,
con rpida progresin de la fiebre , tos, disnea y
cianosis.
El examen fsico y radiogrfico del trax muestran
hallazgos bilaterales compatibles con un sndrome de
dificultad respiratoria del adulto. La gasometra
muestra franca hipoxemia; la tincin de Gram del
esputo no evidencia bacterias; los cultivos bacterianos
muestran una flora normal.

COMPLICACIONES

GRIPE

Mientras, los cultivos virales de este esputo muestran ttulos

altos de virus de la gripe de tipo A.
Estos paciente no responden a la antibioticoterapia y la
mortalidad es elevada.
Neumona bacteriana secundaria:
Este cuadro muchas veces cursa de forma indistinguible del
cuadro que aparece en ausencia de gripe. Por lo general se
presenta una gripe tpica seguida de un periodo de mejora
que dura entre 4 14 das. Despues reaparece la fiebre
acompaada de signos de neumona bacteriana, como tos,
expectoracin mucopurulenta y una zona de consolidacin
detectable al examen fsico y radiogrfico.

COMPLICACIONES

GRIPE

La tincin de Gram y los cultivos de esputo muestran

patgenos bacterianos (streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae, etc.)
Los pacientes sueles responder favorablemente al
tratamiento con antibiticos.
Otras complicaciones pulmonares:
- Otitis, sinusitis.
-El crup.
- Exacerbacin de la EPOC.
- Exacerbacin del asma bronquial.

COMPLICACIONES

GRIPE

COMPLICACIONES NO PULMONARES:
- Miositis.
- Complicaciones cardiacas.
- Sndrome de shock txico.
- Complicaciones en el SNC: sndrome de Guillain Barre.
- Sndrome de Reye.

GRIPE
DIAGNOSTICO:
Aislamiento del virus:
El virus puede aislarse en muestras de exudado
nasal, farngeo o esputo.
El virus puede sobrevivir una noche si se conserva la
muestra en hielo. Estas muestras son inoculadas en
cultivos especiales (clulas de rin de macaca, de
caninos o embriones de pollo).
Mas del 90% de los cultivos positivos se detectan a
los 3 das y el resto a los 5 7 das.

DIAGNOSTICO

GRIPE

Diagnstico rpido:
Estas tcnicas se basan en la deteccin
inmunolgica del antgeno viral en las secreciones
respiratorias.
Otra forma de diagnstico rpido es mediante la
deteccin de cidos nucleicos virales (PCR).
Serologa:
Las pruebas serolgicas como la fijacin de
complemento, pueden realizar diagnstico de gripe
de manera retrospectiva.

DIAGNOSTICO

GRIPE

Diagnstico pandmico:
Cuando se ha confirmado la presencia del virus
de la gripe en una regin o comunidad, un
paciente joven antes sano con un sndrome de
tipo gripal tendr probablemente una infeccin
por este virus.
La precisin diagnstica clnica es del 80 -90%.

GRIPE
TRATAMIENTO:
Gripe no complicada.
Inhibidores M2: Amantadina y Rimantadina:
Son activas frente a todas las cepas de virus de la gripe tipo A.
Actan mediante la inhibicin de los canales inicos M2 en los
virus susceptibles.
La Amantadina no se metaboliza y es eliminada por la orina, en
cambio la rimantadina es metabolizada y nicamente un 15%
es eliminada por la orina.
Pueden presentar algunos efectos adversos: insomnio, mareos,
dificultad en la capacidad de concentracin.

TRATAMIENTO

GRIPE

Administrados en las primeras 24 horas

producen mejora sintomtica y disminuyen la
diseminacin viral.
Dosis: 500 mg c/12 horas.

Inhibidores de la neuraminidasa: Zanamivir

Oseltamivir

GRIPE
PREVENCION:
VACUNAS:
Vacuna de la gripe inactivada:
La vacuna original contiene viriones completos, cultivados
en embriones de pollo e inactivados qumicamente
mediante formalina. Aprobada para su uso humano en
1943.
Actualmente se tiene vacunas mas purificadas, vacunas
fraccionadas.
La frmula mas empleada en la actualidad es una vacuna
trivalente que contiene virus de tipo (H1N1 y H3N2) y virus
de tipo B.

PREVENCION

GRIPE

Es una vacuna bien segura, aunque se ha reportado

molestias leves como ser mal estar general, un cuadro
catarral y fiebre.
Son raros los casos de reacciones de hipersensibilidad
graves.
Se ha observado un aumento de los casos de Guillain Barre
entre las personas inmunizadas.
Esta vacuna ha mostrado niveles de proteccin del 70 90%.
Aproximadamente el 90% de la poblacin adulta vacunada
presentan incremento en el nivel ade anticuerpos, que
alcanzan su mxima concentracin en el suero a los 2 4
meses, para luego descender rpidamente, alcanzando casi
la lnea basal antes de la siguiente temporada de gripe.

PREVENCION

GRIPE

Vacuna de la gripe con virus vivos atenuados (adaptados

al fro):
Autorizado recientemente para la poblacin comprendida
entre los 5 49 aos de edad.
La tolerancia a esta vacuna es buena en todos los grupos de
pacientes.
La vacuna se administra por va nasal. Induce la formacin de
anticuerpos tipo IgA especficos de HA nasales. Por el
contrario se ha observado una baja respuesta a nivel srico.
Se estima que la eficacia de esta vacuna es de un 95% el
primer ao contra el virus de tipo A y de 91% contra el virus
de tipo B.

PREVENCION

GRIPE

Grupos y poblaciones candidatos a la inmunizacin

antigripal:
Personas con alto riesgo de complicaciones:
Personas a partir de los 65 aos.
Residentes en centros asistidos y otras instituciones.
Adultos y nios con enfermedades respiratorias o cardiovasculares
crnicas, como el asma.
Adultos y nios con enfermedades metablicas crnicas, insuficiencia
renal o inmunosupresin.
Nios y adolescentes con tratamientos prolongados de AAS.
Mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la
temporada de gripe.
Nios entre 6 y 23 meses de edad.

PREVENCION

GRIPE

Personas entre 50 y 64 aos de edad:

Recomendado en todo el grupo para aumentar el porcentaje de
vacunacin entre las personas de alto riesgo de estas edades.
Personas que pueden transmitir la gripe a ndividuos con alto
riesgo:
Mdicos, enfermeras y el resto del personal sanitario.
Trabajadores de centros y residencias asistidas.
Personas que proporcionen cuidados a domicilio a pacientes de alto
riesgo.
Personas que convivan con pacientes de grupos de alto riesgo
(tambin los nios).
Personas que convivan con nios entre 0 y 23 meses de edad.

HOSPITAL DE CLINICAS JOSE DE SAN MARTIN BUENOS AIRES- ARGENTINA