LAPORAN JAGA

(SELASA, 20 OKTOBER 2015)

DM JAGA :
Tim Senior : DM DIDIN
Tim Junior : DM ANAS, DM DINDA

An. MRA/3 tahun /07.19.27

I.

Keluhan Utama : Kejang

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kejang sebanyak 4 kali sehari dengan interval
antar kejang 4 jam, kejang dialami pertama kali. Kejang pertama terjadi
selama lima menit pada jam 03.30 WIB pagi hari tadi. Saat kejang, kedua
mata pasien melihat ke atas, dan gigi-gerigi mengatup kuat, sedangkan
lengan dan tungkai lurus. Setelah kejang, pasien kembali sadar.
Pagi pada pukul 07.30 WIB sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami
kejang yang kedua selama 5 menit, dengan kedua mata melihat ke atas, gigi
gerigi mengatup kuat, lengan dan tungkai tampak kaku, mulut tidak berbusa.
Setelah kejang pasien sadar. Pada pukul 11.00 WIB pasien kejang yang ketiga
kali dengan durasi 3 menit, setelah kejang pasien tidak mengalami penurunan
kesadaran.

Kemudian pasien segera dibawa ke klinik umum di Puger. Di klinik pasien

tidak sadar dan diberi oksigen dan infus cairan. Setelah itu pasien dirujuk
ke RSD dr. Soebandi. Selama perjalanan ke RS, pasien tetap sadar dan
tidak kejang.
Di IGD RSD, pasien mengalami kejang lagi selama 4 menit. Setelah
diberi obat, kejang berhenti. Demam (+), batuk (+), pilek (+), sesak (-),
muntah (-), diare (-)
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pada siang hari badan pasien
dikeluhkan panas dan batuk serta pilek. Ibu pasien memberikan
paracetamol syrup kepada pasien. Kemudian panas badan turun saat sore
harinya. Kejang (-), sesak (-), muntah (-), diare (-)

III.

Riwayat Pemberian Obat :

Paracetamol syr, diminum 1 Cth

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang (-).

Alergi (-), Alergi obat (-)

V.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala kejang dan panas
seperti pasien

H1 SMRS

HMRS

Demam (+)
Batuk (+)
Pilek (+)

Kejang 4 kali, m asingm asing kejang berdurasi

sekitar 5 m enit
D em am (+ )
Penurunan kesadaran (-)
Batuk (+ )
Pilek (+ )
M untah (-)
D iare (-)
Lab :
Hb : 12,5
Leukosit : 13,9
Hematokrit : 37,2%
Trombosit : 338
5

A N A M N ESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal
Sistem Kardiovaskular

: demam (+), kejang (+), kesadaran baik

: tidak berdebar-debar, sesak (-)
Sistem Respirasi
: batuk (+), pilek (+), sesak (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan,
konsistensi padat, tidak bercampur darah, tidak berwarna hitam, tidak berlendir,
mual (-), muntah (+), nyeri telan (+), nafsu makan menurun, rasa tidak nyaman pada
perut (+)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-) rasa tidak nyaman di perut (+).
Sistem Urogenital
: BAK (+) normal 3-4x/hari, volumenya 1 gelas
aqua, tidak nyeri, berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.
Sistem Integumentum : tidak kuning, tidak mimisan & gusi berdarah

P EM ER IK SA A N FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran:
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : PCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital :

Frekuensi Nadi
: 134 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan
: 32 x/menit, reguler, tipe thorakal

Suhu
: 37,8 0C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

4. Status Gizi :

Umur
: 5 bulan

BB Sekarang : 8,9 kg

BB Ideal CDC : 7,7 kg

Status gizi
: 115 % (baik)

5.
6.
7.
8.
9.

Kulit
Kelenjar limfe
Otot
Tulang
Sendi

: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan
: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Status gizi baik

Pemeriksaan Khusus

Kepala
Bentuk
: Normocephal
Rambut
: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka
: Ruam (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema palpebra, reflek cahaya
+/+, mata tidak cowong, perdarahan subkonjungtiva -/-, belekan, konjungtiva hiperemis,
lakrimasi
Hidung
: Sekret +/+, darah -/-, mukosa hiperemis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, epistaksis tidak ada
Telinga
: Sekret -/-, darah -/ Mulut: Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir tidak kering, lidah
tidak kotor, koplik spot (-)
Faring
: hiperemi (+), pseudomembran (-)
Tonsil
: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher
: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), bullneck (-)

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat
retraksi subkosta.
1. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

2.

Paru-Paru

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Perut

Inspeksi
: permukaan dinding perut datar

Auskultasi
: bising usus positif normal (10x/menit)

Perkusi
: timpani

Palpasi
: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan suprapubik (-),
nyeri saat ditekan daerah epigastrium (-), pembesaran hati (-), pembesaran lien (-)

Anggota gerak

Atas : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-), sianosis (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-), sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin

Anus
: dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin
: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan, fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), testis sudah turun.

Kumpulan Data

Diagnosis/
Etiologis

Demam (+)
Kejang
Kejang 4 kali, masingdemam
masing kejang selama kompleks
5 menit (+)
Penurunan kesadaran (-)
Meningeal sign (-)
Batuk (+)
Pilek (+)
Muntah (-)
Diare (-)

Diagnosis
Banding
-epilepsi

Rencana
Diagnosis
DL serial

Rencana Terapi

Inf. D5 NS 18 tpm
Injeksi phenitoin 2x25 mg
Injeksi sibital 2x25 mg
Paracetamol Inf 160 mg
diberikan jika t.ax >38,5oC

D iagnosis K erja
Kejang demam kompleks

R encana
Rencana Diagnosis : DL
Rencana Monitoring : observasi konvulsi, observasi febris,

observasi kondisi umum dan tanda-tanda vital

Rencana Terapetik :

Inf. D5 NS 18 tpm
Injeksi phenitoin 2x25 mg
Injeksi sibital 2x25 mg
Paracetamol Inf 160 mg diberikan jika t.ax >38,5oC

8/30/16

K ebutuhan
Kebutuhan Cairan : 1.372 cc/hari
Kebutuhan Kalori : 1.058 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 22 gr/hari

Edukasi
M enjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi

pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan

terapiyang diberikan kepada pasien.
M enjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit
yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit,
peraw atan, prognosis, kom plikasi, serta
usaha
pencegahan dan penularan.
M enjelaskan kepada keluarga bahw a kejang pada pasien
kem ungkinan besar disebabkan karena adanya dem am
yang m endahuluiterjadinya kejang.

Terim a Kasih