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Catedra: Salud

Publica II
NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN DE
CASOS
DE
DENGUE EN EL PER
Docente asesor:
Dr. Percy Daz Morn

INTEGRANTES:
CARBONEL CASTILLO
MARCO
HUAMN BENITEZ, ZOILA
PREZ PERALTA MARA
PISCOYA SNCHEZ LIZ
PISFL FERR ANGELITA
VENTURA ZORRILLA JOS

GENERALIDADES
FINALIDAD La presente gua de prctica clnica tiene
como finalidad contribuir en la prevencin y control
del Dengue en el Per, en el marco de la atencin
integral a las personas afectadas y reducir la
ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta
causa.
OBJETIVO Estandarizar los procedimientos, criterios y
responsabilidades relacionadas con la vigilancia,
diagnstico, atencin de casos de dengue, en los
diferentes niveles de prestacin de salud, en el Marco
de la Atencin Integral de Salud.
MBITO DE APLICACIN La presente gua de prctica
clnica es de aplicacin obligatoria en todos los
establecimientos de salud del Sector Salud del mbito
nacional, con el fin de garantizar un cuidado integral
a las personas que demandan atencin por Dengue.

ETIOLOGA
Agente: El virus del dengue pertenece a la
familia Flaviviridae ( 4 serotipos dengue 1,
2, 3 y 4) las formas graves serotipos 2 y
3 estn asociados al mayor nmero de
formas graves y fallecidos. Para que en un
lugar haya transmisin de la enfermedad,
tienen que estar presentes de forma
simultnea: el virus, el vector y el
husped susceptible.

Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos


(personas) suelen infectar a los
zancudos desde el da anterior hasta el
final del periodo febril, en promedio 05
das; el mosquito se torna infectante de 8
a 12 das despus de alimentarse con
sangre y as continua durante toda su vida
(45 das).

Serotipo: Los virus del dengue han sido


agrupados en cuatro serotipos: DEN-1,
DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo
crea inmunidad especfica a largo plazo
contra el mismo serotipo (homlogo), as
como una inmunidad cruzada de corto
plazo contra los otros tres serotipos, la
cual puede durar varios meses. Los cuatro
serotipos son capaces de producir
infeccin asintomtica, enfermedad febril
y cuadros severos que pueden conducir
hasta la muerte

Transmisin: picadura de un zancudo


(Aedes aegypti); estos zancudos pican
durante todo el da, preferentemente por
la maana temprano y en el inicio de la
noche. No hay transmisin de persona a
persona, ni a travs de las fuentes de
agua.

Perodo de Incubacin: El perodo de


incubacin se describe entre 3 y 14 das,
con una media aproximada de entre 5 a 7
das

Transmisin viral del dengue: En las


Amricas el virus del dengue persiste en
la naturaleza mediante un ciclo de
transmisin hombre Aedes aegypti
hombre; luego de una ingestin de sangre
infectante, es decir de una persona en
etapa de viremia, el mosquito tambin
llamado zancudo puede transmitir el
agente despus de un perodo de
incubacin intrnseca. la transmisin del
virus dengue requiere de un vector y un
hospedero.

DEFINICIN DE CASOS
Caso probable de dengue sin signos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de
evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en
rea con transmisin de dengue o se encuentre
infestada por Aedes aegypti, y que adems presenta
por
lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn
signo de alarma

Caso confirmado de dengue por laboratorio*

Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o


ms de las siguientes pruebas:

Aislamiento de virus dengue

RT-PCR positivo

Antgeno NS1.

Deteccin de anticuerpos IgM para dengue

Evidencia de seroconversin en IgM y/o IgG en muestras pareadas

*En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la elevacin


del ttulo de anticuerpos de IgG (muestras pareadas)

DEFINICIN DE CASOS
Caso probable de dengue con signos de alarma
Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de
alarma:
1.

Dolor abdominal intenso y continuo

2.

Vmitos persistentes

3.

Dolor torcico o disnea

4.

Derrame seroso al examen clnico

5.

Disminucin brusca de temperatura o hipotermia

6.

Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)

7.

Decaimiento excesivo o lipotimia

8.

Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o


convulsin)

9.

Hepatomegalia o ictericia

10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de


plaquetas.
11. Hipoproteinemia.

Caso probable de dengue grave

Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se


detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:

Signos de choque hipovolmico*

Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de


plasma.

Sangrado grave, segn criterio clnico

Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).


Detectado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla),
presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme),
frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.

CASO DESCARTADO DE DENGUE


Todo caso probable de dengue (dengue con o
sin signos de alarma o dengue grave) que
tenga los siguientes resultados:
negativo a alguna de
las pruebas
serolgicas de
laboratorio
confirmatoria para
dengue, tales como:

Resultado Negativo de
IgM e IgG, en una sola
muestra con tiempo
de enfermedad mayor
a 10 das.

Resultado Negativo
IgM e IgG, en
muestras pareadas, la
segunda muestra
tomada con un tiempo
de enfermedad mayor
a 10 das

Fiebre de intensidad
variable, se asocia a
cefalea y vmitos, dolores
del cuerpo; en nios es
frecuente que la fiebre sea
la nica manifestacin
clnica o que la fiebre est
asociada a sntomas
digestivos bastante
inespecficos. La fiebre
puede durar de 2 a 7 das y
relacionarse con trastornos
del gusto.

Va desde asintomticas y
subclnicas
(oligosintomticos) hasta
cuadros muy graves con
compromiso vascular,
afeccin de rganos y
sistemas que se asocian a
mortalidad a veces en
pocas horas. Entre las
formas graves se destacan
las que producen hepatitis,
insuficiencia heptica,
encefalopata, miocarditis,
hemorragias severas
nefritis y choque.

Formas clnicas
infrecuentes se les llama
atpicas; afectacin
especialmente intensa de
un rgano o sistema:
encefalopata,
miocardiopata o
hepatopata por dengue,
as como la afectacin renal
con insuficiencia renal
aguda y otras que tambin
se asocian a mortalidad.

El choque por dengue est


presente en la inmensa
mayora de los enfermos
que agravan y fallecen,
siendo la causa directa de
muerte el dengue, o por
complicaciones como
hemorragias masivas,
coagulacin intravascular
diseminada, edema
pulmonar no cardiognico,
falla multiorgnica
(sndrome de
hipoperfusion-reperfusin

CUADRO CLNICO

CURSO DE LA ENFERMEDAD
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica
y dinmica, aunque su duracin es corta (casi el
90% no ms de una semana) su evolucin puede
modificarse y agravarse de manera sbita, por lo
que es necesario se efecte el seguimiento del
caso de manera diaria.
Posee un amplio espectro clnico que incluye las
formas graves y no graves.
Despus del perodo de incubacin, la enfermedad
comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:
Fase febril
Fase crtica
Fase de recuperacin.

Fase febril:

Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre
rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, enrojecimiento cutneo, eritema de la piel (presencia de virus en sangre - viremia), durante
la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento.

Fase crtica:

Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente agravarse; puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de
alarma, y complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel,
pulso filiforme, taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimiento clnico estricto. A veces, con grandes hemorragias digestivas
asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan
descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.

Fase de recuperacin:
Generalmente hay la mejora del paciente, no excede de 48 a 72 horas,
vigilar sobrecarga lquida, as como alguna co-infeccin bacteriana;
especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con
IC, IRC, ancianos y nios, sucede reabsorcin gradual del lquido
extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular.

Puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso


petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se
estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a
elevarse.

CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIN DE


RESULTADOS DE LABORATORIO PARA EL
DIAGNSTICO DE DENGUE
CASO
CASO CONFIRMADO, todo caso
probable que tenga como
DESCARTADO,
resultado positivo a una ms
considerar
de las siguientes pruebas:
cuando existe:
Resultado
Positivo por
RT-PCR.

Resultado
Positivo de
aislamiento
viral.

Resultado
Positivo a
antgeno
NS1

Resultado
Positivo de
IgM en una
sola
muestra.

Evidencia de
seroconversi
n en IgG en
muestras
pareadas.

Resultado
Negativo de
IgM, en una
sola muestra
con tiempo
de
enfermedad
mayor a 10
das.

Resultado
Negativo
IgG, en
muestras
pareadas, la
segunda
muestra
tomada con
un tiempo
de
enfermedad
mayor a 10
das.

NOTA: Las
pruebas
negativas de
RT-PCR,
aislamiento
viral o NS1,
no descartan
el caso o la
enfermedad.

CLASIFICACIN DEL
DENGUE

MANEJO DEL DENGUE


II PARTE

PASOS PARA EL MANEJO DEL


DENGUE

EVALUACIN DIAGNOSTICA Y
SEVERIDAD DEL DENGUE

CAUSA DEL SANGRADO EN EL


DENGUE
Vasculopata: fragilidad capilar por efecto directo
del virus
Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria:
disminucin de produccin y aumento de la
destruccin.
Coagulo Pata: TP y TPT prolongado, disminucin
del fibringeno.

EVALUACIN HEMODINMICA
CAMBIOS HEMODINMICOS CONTINUOS
Parmetro

Circulacin estable

choque inicial

choque descompensado

Nivel de conciencia

Claro, lucido

Claro, lucido

Inquieto, letrgico

Llenado capilar

< 2 segundos

> 2 segundos

Muy prolongado

Extremidades

Clidas, rosadas

Fras

Fras, pegajosas

Calidad del pulso


perifrico

Fuerte, vigoroso

Dbil no vigoroso

Dbil o ausente

FC

Normal

Taquicardia

Taquicardia bradicardia en
choque tardo

Presin sangunea

PA y PP normal para la
edad

PAsis normal
PAdias aumentada
PP disminuida
Hipotensin postural

PP < 20 mmHg
Hipotensin
No presin sangunea

FR

Normal para la edad

Taquipnea

Hiperpnea o respiracin
de Kussmaul , acidosis
metablica

Gasto urinario

Normal

Disminucin del volumen


urinario

Oliguria o anuria

EVITAR
La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que la propia
enfermedad
No utilizar esteroides y AINES tales como acido acetil saliclico
(aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa,
intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente est tomando
estos medicamentos, debe consultar al mdico la conveniencia de
continuar y/o suspenderlos.
Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin
agregada que la justifique.

FACTORES DE RIESGO QUE MOTIVAN INGRESO


AUN Y CUANDO NO EXISTAN SIGNOS DE
ALARMA (GRUPO B)
ENFERMEDADES
CRONICAS
EMBARAZOS
ETAPA DE LACTANTE
NIOS DE LA CALLE
ANCIANOS
OBESIDAD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

CRITERIOS DE ALTA

Todas las condiciones


siguientes deben
estar presentes:

Ausencia de fiebre
por 48 horas

Mejora del cuadro


clnico (buen estado
general, buen apetito,
estado hemodinmico
estable, diuresis
adecuada, ausencia
de distress
respiratorio)

Aumento del recuento


de plaquetas.
(mnimo 2 controles)

Hematocrito estable
sin hidratacin
endovenosa.

DETECCIN DE CASOS DE DENGUE


Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la bsqueda e identificacin
del caso febril agudo con sospecha de dengue, teniendo en consideracin la zona de ubicacin y
escenario epidemiolgico, as como la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril,
constituyndose en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenir
complicaciones.
En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febriles con sospecha de
dengue, se programar como una actividad regular y permanente por los servicios generales de
salud en concordancia con las caractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que
intervienen en la transmisin.
La localizacin de febriles se realiza principalmente en la atencin al establecimiento denominado
como intramural y en situaciones especiales, tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de
forma extramural.
Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud, entre
la poblacin consultante a los servicios; la localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de
los establecimientos de salud y la comunidad a travs de colaboradores y/o agentes comunitarios
que participan en la identificacin, derivacin y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue.
Al detectar un caso probable de dengue, se debe:
a. Notificar el caso al nivel correspondiente.
b. Tomar muestra de sangre para examen de serologa IgM.
c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado del paciente.
d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente.

ORGANIZACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS


PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Todos los
establecimientos del
primer nivel de atencin
deben organizar la
prestacin a fin de
asegurar la deteccin
precoz y atencin de los
casos.

Identificar lugar de
infeccin, definir niveles
de riesgo y expansin.

Priorizar los casos que


presenten signos de
alarma a fin de evitar
evolucin hacia formas
graves.

Reconocimiento de que
el paciente febril puede
tener dengue.

Atencin del paciente


en la fase febril
temprana de la
enfermedad.

La notificacin
inmediata a las
autoridades en caso
probable de dengue.

Identificacin de los
pacientes con signos de
alarma que necesiten
ser referidos

Reconocimiento de los
signos y sntomas de
fuga de plasma, manejo
adecuado y urgente
para evitar el choque, el
sangrado grave y
afectacin de rganos

Durante la atencin,
tener presente la
importancia de brindar
educacin al paciente y
familiares sobre los
signos de alarma y
gravedad de la
enfermedad

Los casos de dengue


que corresponden a los
grupos de clasificacin
GRUPO A, pueden ser
atendidos en el primer
nivel de atencin (I-1, I2, I-3)

Los que clasifiquen al


GRUPO B, debern ser
referidos a categoras I4, II-1, II-2;

GRUPO C, derivado a los


centros de referencia
para el manejo de
pacientes de dengue
grave.

La recepcin y actitud
en el triaje es
fundamental, en el
proceso de tamizaje

ORGANIZACIN Y PRESTACIONES DE
SERVICIOS EN EL SEGUNDO Y TERCER
NIVEL DE ATENCIN
Todo paciente con dengue con
signos de alarma y el paciente con
dengue grave, debe ser manejado
en segundo y tercer nivel de
atencin respectivamente, as
mismo se debe garantizar la
disponibilidad de Unidad de
Cuidados Intensivos para el
manejo de las complicaciones.

Centros de Referencia, se define


as los establecimientos de salud
que dispone de ambientes de uso
exclusivo para dengue en donde se
cuenta con soporte de laboratorio
y recurso humano suficiente y con
competencias para el tratamiento
y monitoreo de los casos.

Estas unidades deben de contar


con personal mdico y de
enfermera que estn entrenados
para reconocer pacientes de alto
riesgo e instalar tratamiento,
monitoreo y seguimiento
adecuado, de igual manera estas
unidades deben disponer de los
insumos material mdico, de
laboratorio y paquetes de
tratamiento correspondiente.

Frente a una situacin de


contingencia por dengue, todos los
establecimientos, de categora I-4
y hospitales (C. de referencia),
deben tener un rea asignada para
tratamiento de pacientes con
dengue (Unidad de tratamiento de
dengue).