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Refeeding

syndrome.

Diagnostic, traitement.

Antoine VIRAT - DAR - CHU ClermontFerrand

3 mots
dhistoire

Risque identifi dans la


littrature depuis longtemps

Pathologie identifie dans la


littrature mdicale aprs la
deuxime guerre mondiale.

Brozek J, Wells S, Keys A (1946) Medical aspect of semistarvation in Leningrad


(siege 1941-1942). Am Rev Soviet Med 470-86.
Brozek J, Chapman CB, Keys A (1948) Drastic food restriction. JAMA 137: 1569-74.

1945 : ralisent la seule exprience


scientifiquement conduite dun semi-jene
de six mois chez des jeunes volontaires
sains.
Keys A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2.

Dfinition.
Le syndrome de renutrition ou syndrome
de renutrition inappropri (SRI) regroupe
lensemble des manifestations
adverses qui surviennent lors de la
renutrition des patients dnutris ou
ayant subi un jene prolong.
Le terme de Refeeding Syndrome
apparat dans la littrature dans les
annes 70, avec les dbuts de la nutrition
Silvis
SE, Paragas PD Jr (1972) Paresthesias, weakness, seizures, and hypophosphatemia in patients receiving
parentrale.

hyperalimentation. Gastroenterology 62: 513-20

Physiopathologie.

Pendant la priode de jene, la lipolyse et la


protolyse induisent une fonte musculaire et
une perte deau et de minraux.
Pendant la renutrition, surtout si les apports
de glucides sont levs, laugmentation de la
scrtion dinsuline va entraner un flux
massif de glucose, de phosphore, de
potassium et deau dans le milieu
intracellulaire. Paralllement, la filtration
glomrulaire de phosphore augmente.
Lhypophosphormie est corrle
leffondrement des composs phosphors
riches en nergie tels que lATP et le 2-3
diphosphoglycrate, ce qui induit un dficit
nergtique cellulaire majeur.

Terrain.
Anorexie mentale en particulier dans les

formes restrictives pures et svres, surtout


si lIMC est < 13.
Les formes classiques du marasme et du
kwashiorkor.
Malnutrition chronique.
Dnutrition associe une insuffisance
cardiaque ou respiratoire, un alcoolisme
chronique.
Obsit morbide avec perte de poids
massive suite un rgime drastique ou avec
une chirurgie bariatrique.
Tout patient non aliment pendant une

Dpister les sujets


risque.

Critres anthropomtriques :

Historique de la dnutrition.
Marqueurs biologiques :

Poids corporel et taille.


Plis cutans et circonfrences.
Indice de masse corporelle.

Albumine plasmatique, transthyrtine


(pralbumine), protine vectrice du rtinol,
transferrine, IGF-1, cratininurie des 24 heures.

Indice de risque nutritionel de Buzby


Index pronostique nutritionnel et
inflammatoire = PINI
Jacotot B, Campillo B. Nutrition humaine. Chapitre 7, p173-220. Edition Masson.

Critres NICE en 2006.

Critres majeurs :
BMI < 16.
Perte de poids involontaire suprieure 15% en 3 6
mois.
Jene suprieur 10 jours.
Critres mineurs :
BMI < 18,5.
Perte de poids involontaire de 10% 15% en 3 6
mois.
Jene entre 5 et 10 jours.
Antcdents dalcoolisme, dinsulinothrapie, de
chimiothrapie, de traitement diurtique et antiacides.
HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM
2008;336;1495-1498.

Le tableau clinique.

Hypophosphormie.
Insuffisance cardiaque.
Rtention hydrosode et tats
hyperosmolaires.
Hypokalimie et hypomagnsmie.
Carences vitaminiques.
Dysglycmie.
Complications hmatologiques.

Consquences de
lhypophosphormie.
Cardiaques : altration de la fonction
myocardique, arythmies, insuffisance cardiaque
congestive, mort subite
Neuromusculaires : asthnie, arflexie ostotendineuse, confusions, comas, paralysie des nerfs
crniens, neuropathies sensitives, pseudo-syndrome
de Guillain et Barr, paresthsies, rhabdomyolyse,
convulsions
Hpatiques : insuffisance hpato-cellulaire
Respiratoires : insuffisance respiratoire aigu
Hmatologiques : altrations morphologiques des
globules rouges, anmie hmolytique,
Melchior JC. Syndrome de renutrition. Trait
nutrition artificielle de ladulte, chapitre 49.
dysfonctionnement des globulesde
blancs,
Edition Springer Paris 2007.

Insuffisance cardiaque.
La dnutrition entrane une diminution
de la masse cardiaque, avec pousse
dinsuffisance cardiaque la
Keysrenutrition.
A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2.

La diminution de la masse cardiaque


saccompagne dune bradycardie, dun
allongement du QT, dun risque de
troubles
du J,rythme
et
de
mort
Cooke
RA, Smeeton NC, Treasure
Treasure T (1994) QT
interval
in anorexia
nervosasubite.
72: 69-73

Campos-Ferrer C, Cervera-Montes M, Romero A et al. (2004) Cardiogenic shock associated with


inappropriate nutritional regimen: refeeding syndrome. Nutr Hosp 19: 175-7

Rtention hydrosode et
tats hyperosmolaires

Renutrition = charge importante en


hydrates de carbone saccompagnant
dune diminution de lexcrtion
hydrosode.
Hyperaldostronisme avec rapport
Na/K urinaire infrieur 1.
Rtention deau extracellulaire
aggravant linsuffisance cardiaque.
Par ailleurs, lapport excessif de glucose
Patrick J (1997) Death during recovery from severe
induit un tat hyperosmolaire.
malnutrition and its possible relationship to sodium
pump activity in the leucocyte. Br Med J 1: 1051-4.

Hypokalimie.
Cardiaques : arythmie, arrt cardiaque, dfaillance
circulatoire par torsades de pointe, augmentation de la
sensibilit la
digoxine, hypotension orthostatique, modifications
lectrocardiographiques (ondes T plates, aplatissement
du
segment ST, onde U).
Neuromusculaires : arflexie ostotendineuse,
paralysies hypokalimiques, dpression respiratoire,
asthnie, rhabdomyolyse.
Mtaboliques : intolrance au glucose, alcalose
hypokalimique.
Rnales : polyurie, polydipsie, diminution des
capacits de concentration du rein, diminution de la

Hypomagnsmie.

Cardiaques : arythmies, tachycardie, torsades de


pointe.
Neuromusculaires : ataxie, confusions,
fasciculations, hyporflexie, paresthsies
douloureuses, signe de Trousseau, ttanie,
convulsions, asthnie, vertiges.
Mtaboliques : hypokalimie, hypocalcmie,
hypovitaminose D (1-25 OH D3).
Gastro-intestinales : douleurs abdominales,
anorexie, diarrhe, constipation.

Carences vitaminiques.

La premire carence craindre est la


carence aigu en thiamine.
ataxie crbelleuse.
paralysie oculomotrice.
troubles de lquilibre dorigine vestibulaire.
tat confusionnel voire coma.

Melchior JC. Syndrome de renutrition. Trait de nutrition artificielle de ladulte, chapitre 49. Edition
Springer Paris 2007.

Carence en folate : tableau de


pancytopnie.
Melchior JC, Blanloeil Y, Milpier N, Barriteau P (1985) Pancytopenia with thrombocytemia associated with
folic acid deficiency. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 9: 637

Dysglycmie.
HYPERGLYCEMIE
Cardiaques : insuffisance cardiaque congestive,
mort subite
Neurologiques : coma hyperosmolaire non
ctosique.
Hmodynamiques : dshydratation par polyurie
osmotique, surcharge volmique par
hyperosmolarit, hypotension.
Mtaboliques : hypernatrmie, acidoctose,
acidose mtabolique.
HYPOGLYCEMIE
Pulmonaires : rtention de CO2, dtresse
respiratoire.
Iatrogne
Hyperinsulinisme
Gastro-intestinales : statose hpatique.
Rnales : diurse osmotique, insuffisance rnale

Complications
hmatologiques.

Anmie, bicytopnie, voire pancytopnie,


favoris par lhmodilution.
Lhypophosphormie altre le
morphologie des GR, des GB et des
plaquettes, avec hmolyse aigu,
syndrome hmorragique.
La carence en folate peut se rvler par
une pancytopnie (augmentation brutale
des besoins la ralimentation).

Prise en charge.

Le traitement du SRI install est celui


des troubles mtaboliques observs.
Susceptibilit individuelle trs
variable dvelopper
unKA,SRI.
Flesher ME, Archer
Leslie BD et al. (2005) Assessing

the metabolic and clinical consequences of early enteral


feeding in the malnourished patient. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 29:108-17

Une ralimentation prudente et


progressive ne met pas totalement
labri
dun SRI.
Vaszar LT, Culpepper-Morgan
JA, Winte SM (1998) Refeeding syndrome induced by cautious
enteral alimentation of a moderately malnourished patient. Gastroenterologist 6: 79-81

Ralimentation
progressive.

La vraie prise en charge du SRI repose sur


sa prvention, par la conduite dune
renutrition progressive et prudente =
Start low and go slow.
Dans tous les cas, la ralimentation devra
tre troitement surveille pendant la
premire semaine :
Surveillance clinique rigoureuse.
Scope en cas de bradycardie, dallongement du
QT.

National Institute for health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. 2006. Clinical Guidelines CG32.

Surveillance biologique.

Toute renutrition impose un contrle


rgulier biologique.
Ionogramme sanguin quotidien la
premire semaine.
Puis 3 fois par semaine la semaine
suivante.

Ionogramme urinaire au moindre


HM
Mehanna, J Moledina,
J Travis.
Refeeding syndrome : what itle
is, and
how to preventE/S.
and treat it. BJM
doute
pour
quilibrer
bilan
2008;336;1495-1498.

Apports caloriques.

Dbuter le reprise alimentaire 10-15


kcal/kg/jour, sans dpasser 500 kcal
par jour pendant les 3 premiers jours.
Augmenter progressivement les
apports caloriques, au bout de 1 2
semaines. Au bout de 2 semaines, le
but rechercher est de 30-40
kcal/kg/jour.
Prudence chez les plus dnutris.
Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical
nutrition. 2nd edition. British Dietetic Assosiation, 2001.

Apports glucidiques.
En cas de jene total, on dbutera
1,5-2 g/kg/jour de glucose pendant
les 3 premier jours.
Au maximum, on atteindra 4
g/kg/jour la fin de la premire
semaine.
Attention, au risque dhypoglycmie
post-stimulative
parfois
profonde.
Melchior
JC. Syndrome de renutrition. Trait de nutrition
artificielle de ladulte,
chapitre 49. Edition

Springer Paris 2007.

Protines et vitamines.

Lapport protique svalue partir du


poids idal.
Initialement 1,2 ou 1,5 g/kg/jour de protines.
Ne pas dpasser 2 2,5 g/kg/jour.
Surveillance stricte de la fonction rnale.

Supplmentations vitaminiques et en
oligo-lments systmatique.
Thiamine : 500 mg par jour.
Folates : 25 50 mg/j pendant 3 jours.

Apports hydrolectrolytiques.

Eau : 40 ml/kg/jour. Diminuer 20-25


ml/kg/jour en cas dinflation hydro-sode
importante.
Les apports de sodium sont rduit au
maximum, avec surveillance du ionogramme
urinaire.
Concernant le potassium, les apports
recommands sont de 4 mEq/g dazote apport.
Les besoins en magnsium sont couverts par
un apport de 10 mmol/j.

Melchior JC. Syndrome de


renutrition. Trait de nutrition
artificielle de ladulte,
chapitre 49. Edition Springer
Paris 2007.

Phosphore.

Lapport de phosphore doit tre systmatique lors


de la renutrition. Les besoins quotidiens moyens
sont de lordre de 800 mg/j pour un adulte.
Toute hypophosphormie infrieure 0,6 mmol/l
doit conduire larrt de la renutrition.
Phosphate

Dose

Phosphormie normale

0,3 0,6 mmol/kg/j per os

Hypophosphormie lgre (0,6


0,85 mmol/l)

0,3 0,6 mmol/kg/j per os

Hypophosphormie moyenne (0,3


0,6 mmol/l)

Infusion IVSE de 9 mmol/12


heures

Hypophosphormie svre
(infrieure 0,3 mmol/l)

Infusion IVSE de 18 mmol/12


heures

Facteur de conversion : 1 mmol de phosphore = 3 mg de


phosphore. 1 ampoule de phocytan de 20 ml contient 6,6 mmol.

HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what


it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498.

Patient
risque
Contrle des lectrolytes : K+,
Ca2+, P, Mg2+
Avant toute ralimentation, supplmentation
vitaminique : B1, folates, autres vitamines,
oligo-lments.
Introduction progressive de
lalimentation :
Dbuter 10-15 kcal/kg/jour
Augmenter prudemment au bout
de 4 7 jours
Rhydratation
prudente et correction
immdiate des troubles hydrolectrolytiques.
Surveillance clinique, scopique et biologique les 2
premires semaines