Vous êtes sur la page 1sur 45

LESES DE NERVOS

PERIFRICOS
Residente: Ellan Giulianno Ferreira
Preceptor: Mario Ricardo Selani

Introduo

Extenses do sistema nervoso central

Funes sensitiva e motora

So suscetveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros


tecidos: contuso, compresso, esmagamento, estiramento, avulso e
lacerao

Consideraes histolgicas

O nervo perifrico constitudo por prolongamentos das clulas


nervosas:
a) axnios dos neurnios motores inferiores
b) axnios dos neurnios do sistema nervoso autnomo
c) dendritos dos neurnios sensitivos
d) tecido de sustentao (clulas de Schwann e tecido conjuntivo)

Degeneraes

Degenerao walleriana a degradao da poro distal do nervo a


partir da leso (fagocitose pelas clulas de Schwann)

Degenerao axnica ou centrpeta ocorre no sentido proximal leso,


apenas em alguns milmetros.

Aps degenerao, o tubo endoneural fica vazio

Cromatlise no corpo celular

Produo de axoplasma (1 a 2mm/dia)

Neuropraxia

Funo motora mais comprometida que a sensorial

Na sensorial, as sensibilidades conduzidas por fibras mais grossas


(propriocepo e tato) so mais atingidas que as conduzidas por fibras mais
finas (dor e temperatura)

Processo de remielinizao e a conduo nervosa reaparece em curto perodo


de tempo (ao redor de 6 semanas), com recuperao completa da funo

Exemplos:

paralisias parciais do nervo fibular que aparecem aps a permanncia das pernas
cruzadas por tempo prolongado

paralisias do cordo posterior do plexo braquial ou do nervo radial resultante do


apoio prolongado da cabea sobre o encosto de uma cadeira

paralisia do sbado noite ou da lua-de-mel

Axoniotmese

Processo degenerativo do axnio e da bainha de mielina, com


preservao do tubo de endoneuro

Geralmente produzida por uma compresso mais intensa ou mais


prolongada das arterolas e da drenagem venosa neural

Presena de degenerao walleriana

Paralisia sensitivo-motora completa.

Se a compresso for removida, ocorre a regenerao axonal e da bainha


de mielina, com recuperao espontnea da funo.

Processo de regenerao demanda um perodo de tempo varivel


(semanas a meses)

Neurotmese

Leses em que h algum comprometimento da estrutura de sustentao


conjuntiva do nervo

Perda da continuidade das fibras nervosas

Reao inflamatria ao trauma com formao de tecido cicatricial dentro


do fascculo

Manifestaes clnicas semelhantes a da axonotmese.

Recuperao espontnea pode ocorrer apenas quando a leso de


terceiro grau, mesmo assim a recuperao nem sempre satisfatria

Nas leses de quarto e quinto graus no ocorre regenerao espontnea

Mecanismo de leso

Lacerao e Contuso -> causadas por instrumentos penetrantes e por


fragmentos sseos resultantes de fraturas e por arma de fogo

Estiramento-Trao -> acontecem durante movimentos exagerados na


articulao do ombro.

Leses no so focais e sim estendem-se por um longo trajeto do nervo

Paralisia do plexo braquial obsttrica

Acidente de motocicleta com trauma direto do ombro contra o solo ao ser


arremessado

Acidentes do trabalho em que o indivduo prende o brao em esteiras rolantes


ou giratrias

Mecanismo de leso

Iatrogenia por estiramento durante procedimentos cirrgicos em que os


braos so hiperabduzidos

Compresso / Isquemia -> presso externa (posturas viciosas,


compresso por torniquetes ou por talas de gesso) ou por posturas
extremas durante anestesias para cirurgias.

Mecanismo de leso

Choque eltrico -> determina leses nervosas e musculares.

Ao direta da corrente + efeito trmico

Injeo de Drogas -> injees prximas a nervos ou dentro deles

Mais atingidos: citico e radial na regio lateral do tero mdio do mero.


Prximo ao nervo leva a neurite e isquemia
No nervo leva a destruio por neurotoxicidade

Diagnstico

Dficits da movimentao, da sensibilidade e alteraes autonmicas.

Teste de estimulao dos troncos nervosos (aplicao de um estmulo


eltrico superficial ou profundo no tronco do nervo e verificao da
contrao muscular.)

Eletroneuromiografia

Potencial evocado dos nervos

Diagnstico

Dficits da movimentao, da sensibilidade e alteraes autonmicas.

Teste de estimulao dos troncos nervosos (aplicao de um estmulo


eltrico superficial ou profundo no tronco do nervo e verificao da
contrao muscular.)

Eletroneuromiografia

Potencial evocado dos nervos

Princpios do tratamento

Garantir a reinervao precoce fundamental

Os msculos tornam-se degenerados e fibrticos aps 2 anos de desuso

Os cotos se retraem progressivamente, se ruptura completa

A desnervao promove reduo circulatria que se reflete em mudana


na pele e nas unhas

Leso Aguda = at 3 semanas

Leso Crnica = aps

Fatores que influenciam regenerao


nervosa

Tcnica e experincia do cirurgio

Idade do paciente

Gap entre cotos do nervo

Condies das bordas dos nervos

Atraso no tempo da neurorrafia

Nvel da leso

Mecanismo do trauma

Tratamento

Reparo primrio imediato: 6-8 horas aps a leso

Reparto primrio: 3-7 dias

Reparo primrio retardado: 7-18 dias

Neuroma: 3-6 Semanas

Leso cortante aguda: neurorrafia precoce

Leso abrasivas e sem pele: aguardar condies

Leses fechadas e por arma de fogo: observao incialmente

Tcnica cirrgica

a) neurlise -> descompresso por resseco de tecido cicatricial,


podendo ser externa ou interna (atravs dos fascculos como no
neuroma em continuidade)

Tcnica cirrgica

b) sutura -> podem ser perineurais, epiperineurais e epineurais

possvel utilizar enxertos de nervos interfasciculares, sendo o mais comum


o nervo sural

Sutura epineural externa utilizada exclusivamente para nervos


oligofasciculares puramente sensitivos ou motores

Tcnica cirrgica

Sutura epineural interna utilizada principalmente para nervos


polifascicularesproporciona melhor afrontamento dos epineuros de cada
coto

Tcnica cirrgica

Sutura epineural interna e externa pode ser necessria em situao de


tenso na zona de sutura

Tcnica cirrgica

Sutura perineural utilizada quando o perineuro espesso nas


articulaes, leses parciais do nervo perifrico e na utilizao de
enxertia. Perigosa pois pode causar leso da fibra

Tcnica cirrgica

Sutura epiperineural tambm pode ser usada em situaes de maior


tenso

Os enxertos so feitos obedecendo a conformao fascicular.

Tcnica cirrgica

Outras tcnicas envolvem desde mais antigas como a transposio de


cotos at o uso de adesivo de fibrina para aderir leses complexas
recm-suturadas.

Enxertos

Sural

Cutneo lateral do antebrao

Cutneo medial do antebrao

Ramo dorsal sensitivo do ulnar

Nervo radial superficial

Nervo Radial Proximal

Paralisias: supinador, todos os extensores dos dedos, polegar e carpo,


abdutor do polegar.

Perda sensitiva: borda radial do punho e dorso do polegar

Deformidade: mo cada

Nas fraturas, pode-se encurtar o mero de 3-4 cm

Transposio nervosa proximal: pstero lateral para medial com gap de


at 5 cm

No tero mdio do brao, defeitos de 10-12 cm podem ser suturados


com flexo do cotovelo e transposio.

Nervo Radial Distal

Paralisias: todos da leso proximal, exceto o extensor radial longo do


carpo.

Perda sensitiva: a mesma da leso proximal

Deformidade: incapacidade da extenso ativa dos dedos(MF) e polegar.


Tem extenso do punho com desvio radial da mo.

Difcil sutura

Transposies tendinosas.

Nervo Radial - Resultados

89% recuperam os msculos proximais

63% recuperam a funo completa dos msculos inervados pelo radial

36% mantm fino controle sobre os msculos extensores dos dedos e do


polegar

Em circunstncias mais favorveis, cerca de 75% dos pacientes


recuperam a funo completa dos msculos.

Nervo Ulnar

Antebrao e punho: PAF, laceraes, fraturas, luxaes

Cotovelo: fratura supracondiliana e condilares, luxao posterior

Ocorrem essas leses na ausncia de anastomose de Richeau-Cannieu


ou Martin-Gruber

Nervo Ulnar Distal

Paralisias: todos os msculos intrnsecos da mo inervados pelo ulnar


(intersseos dorsais e palmares, lumbricais para o 4 e 5 dedos, adutor
e poro profunda do flexor curto do polegar e todos os msculos
hipotnares)

Perda sensitiva: Volar 5 dedo e metade ulnar do 4


Dorsal 4 e 5 dedos

Deformidade: Garra do dedo mnimo e anular


Perda do arco transverso da mo

Nervo Ulnar Proximal

Paralisias: todos os msculos referidos na leso distal, alm do flexor


profundo do 4 e 5 dedos e flexor ulnar do carpo

Perda sensitiva: a mesma da leso distal

Deformidade: a garra discreta. A medida que vai ocorrendo


reinervao a garra vai tornando-se mais intensa.

Nervo Ulnar

Gaps de at 12-15 cm podem ser suturados.

Em boas condies 78% dos pacientes retornam as funes motoras.

Apenas 5% recuperam a funo dos intersseos

50% retornam a sensibilidade

Sensibilidade raramente recupera aps 9 meses de leso alta e 31


meses de leso baixa

Nervo Mediano Distal

Paralisias: msculos tenares: oponente, abdutor curto e poro


superficial do flexor curto do polegar, lumbricais do 2 e 3 dedos.

Perda sensitiva: Volar polegar, indicador, mdio e metade radial do


anular
Dorsal indicador e mdio

Deformidade: aduo do polegar


atrofia tenar

Nervo Mediano Proximal

Paralisias: todos msculos da leso distal alm do pronador redondo,


pronador quadrado, flexor superficial dos dedos, flexor profundo do 2 e
3 dedos, flexor longo do polegar, flexor radial do carpo e palmar longo

Perda sensitiva: a mesma da leso distal

Deformidade: supinao do antebrao, extenso do polegar, indicador e


mdio

Nervo Mediano

Neuromas dolorosos e causalgia

Dficit sensitivo ligado a atividades finas

Leses proximais: laceraes superficiais, torniquete excessivamente


apertado, fratura de mero, luxao posterior do cotovelo, fratura
supracondiliana

Punho: fratura do rdio ou carpo

Nervo Mediano

Gaps de 8-10 cm acima do cotovelo e 12-15 cm abaixo do cotovelo


podem ser suturados

Em condies favorveis, 90% dos pacientes recuperam a funo


motora dos flexores do antebrao

Limite para 9 meses em leses altas e 12 meses para leses baixas.

Retorno sensitivo em crianas possvel, mesmo aps longo tempo.

Ps-operatrio

Proteger o local com aparelho gessado ou rtese imobilizadora por 3 a 4


semanas

Avaliao peridica da sensibilidade atravs de diferentes testes objetivos


e registrados:
a) Teste de Dellon -> pegar objetos com os olhos fechados e reconhec-los
b) ENMG
c) Teste da ninidrina e do enrugamento
d) Teste de Tinel

Educao do paciente quanto a reeducao de sensibilidade.

Estimulao eltrica diria por 30 minutos defendida por alguns grupos


de estudos, retardaria a substituio fibrosa.

Complicaes

Dficit motor

Dficit sensitivo

Perda de fora

Neuroma

Infeco

Aderncia

Necessidade de reviso cirrgica

Sndrome dolorosa regional complexa

Rigidez articular

Prognstico

O tempo esperado para recuperao varia de 3-9 meses

Neuropraxia e axoniotmese apresentam a mesma frequncia de leses

As leses por arma de fogo geralmente apresentam de 45-68% de


recuperao

As alteraes motoras ocorrem logo aps a leso. A hipotrofia muscular


progressiva, sendo evidente aps 4-6 semanas.

O retorno da funo no deve ser esperada se realizada aps 15 meses