URGENCIAS Y EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS

Dr. Jaime La Cruz

2015

EXITACION PSICOMOTRIZ

En el 10 % de los pacientes que concurren a una

Guardia de Institucin Psiquitrica.
Del 11 al 50% de los pacientes con TEC
Graves.
Hasta el 67% de los Pacientes con Delirium (de
cualquier Etiologa, siendo ms frecuentes por
Consumo de Sustancias).
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Puede presentarse con mltiples signos y sntomas: desorientacin

tmporo espacial, ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos
incoherentes, inquietud, ansiedad, angustia, agitacin motora,
alteraciones afectivas, hiperactividad, falta de conciencia de situacin y
enfermedad, alteraciones del juicio y la memoria, miedos intensos, etc.

Considerar edad, forma de comienzo del cuadro, existencia de otros

signos y sntomas concomitantes, antecedentes, tratamientos previos,
hbitos txicos, costumbres.

Realizar entrevista en ambiente tranquilo, seguro, con espacio

suficiente para permitir una adecuada distancia interpersonal, libre de
objetos potencialmente peligrosos.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

EXCITACIN PSICOMOTRIZ

El profesional debe contar con la posibilidad de recibir ayuda del resto

del personal, en caso de necesitarla. Guardar una actitud tranquila y
respetuosa. Conviene ubicarse cerca de la puerta del consultorio.

La EPM puede ser ocasionado por mltiples trastornos; enfermedades

neurolgicas,
clnicas,
delirium,
intoxicaciones,
frmacos,
esquizofrenia y otros estados psicticos, trastornos afectivos, crisis de
pnico, trastornos conversivos, sndromes de abstinencia a diversas
sustancias.

El tratamiento farmacolgico intentar aliviar el sufrimiento del

paciente, controlar situaciones potencialmente peligrosas y posibilitar
el inicio de un tratamiento de la afeccin de base.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

EPM CON SNTOMAS PSICTICOS

(DELIRIOS ALUCINACIONES)

Se pueden aplicar neurolpticos incisivos (ms comn Haloperidol

Ziprasidona) I/M . Si el paciente colabora podr intentarse V/O. Antes: 1
ampolla cada 30 min hasta que cediera el cuadro, ahora el criterio es esperar
hasta 2 horas para realizar la 2 dosis. La va E/V se reserva a pacientes
internados por el riesgo de arritmias y diluido en suero. Tambin puede
asociarse a BZD (Loracepam I/M) tambin Midazolam con accin y vida
corta y rpido inicio de accin, pero cuidado con la intoxicacin.
Antipsicticos sedativos, como Clorpromazina y Levomepromazina se usan en
2 lugar en la urgencia especialmente cuando el dx no es claro porque los Ef.
Ind. Hipotensin y anticolinrgicos podran agravar algunos cuadros txicos.
Zuclopentixol I/M para cuadros psicticos y cuando se descart intoxicacin
por drogas, provee sedacin desde las primeras horas.
En ciertas ocasiones puede ser til el Tiopental E/V 1gramo diluido en 40 cc
de sol. Fisiolgica aplicando hasta 4cc en hombres y 2cc en mujeres.
(Solamente si se dispone de equipo de asistencia respiratoria)
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz
Toledo

EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Si el cuadro es una crisis manaca pueden agregarse

CBZ hasta 300mg, Clonacepam 0,5 a 4mg/da o Litio 300
a 900mg/da
En caso de pacientes intoxicados con alcohol se utiliza
la difenhidramina o la prometazina, tambin el
haloperidol.
Si es por Benzodiacepinas o sustancias desconocidas:
lo mejor es la contencin fsica hasta que sea vencido por
la propia medicacin que caus la accin paradojal de la
intoxicacin. El tiempo fijado en la literatura es de media
hora pero nosotros lo extendemos a una hora.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Excitadores del SNC: los ccteles lticos (haloperidol +

clorpromazina + prometazina) se han dejado de utilizar en
estos casos por alta incidencia de ef. indeseables. Usamos
haloperidol I/M hasta una ampolla cada media hora, pero
con riesgo de efectos indeseables (ms seguro escasos
efectos CV, anticolinrgicos o respiratorios).

Tambin lo asociamos con Loracepam I/M.

Si hay Abstinencia de estas sustancias de ms utilidad
son las BZD por va E/V lenta en 1 a 2 min.

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

EXCITACIN PSICOMOTRIZ

En la agitacin en cuadros demenciales sin sntomas

psicticos son tiles la CBZ hasta 300mg o cido Valproico,
BZD cuando se acompaa de ansiedad o trastornos del sueo
(Clonacepam gotas o Loracepam)
Antidepresivos como Citalopram y Sertralina demostraron ser
efectivos en alteraciones conductuales.
En pacientes con dao cerebral Orgnico: Los neurolpticos
sedativos pueden empeorar el cuadro de confusin y delirio por
sus efectos anticolinrgicos; siendo til el Clonacepam a dosis
bajas, a fin de evitar fenmenos atxicos.
Pacientes seniles: dosis un 50% menor a las habituales. Se
aconseja utilizar Loracepam.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

TRATAMIENTO DE LA
AGITACIN

El tratamiento del paciente violento est dirigido a

protegerlo a l y a los dems de su agresividad. La
contencin se basa en tres pilares:
1. Contencin Verbal
2. Contencin Farmacolgica
3. Contencin Mecnica

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

CONTENCIN VERBAL

Recabar la mayor cantidad de informacin con la persona que

lo ha acompaado o trado a la guardia.

Debe servir para recoger la mayor informacin posible

(alucinaciones, delirios. Etiologa).

Conseguir que el paciente comprenda el carcter transitorio

de su crisis y la necesidad de ayuda externa, ya que sus
recursos internos estn siendo desbordados.

Una actitud de escucha activa y mostrando inters, un tono

suave y pausado, relajado pero seguro, el no confrontar y el
negociar posibles soluciones son todas herramientas de la
contencin verbal que hay que emplear y tener presentes.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

Se recomienda que el profesional actuante apague el celular.

No criticar ni realizar juicios de valor sobre lo que el paciente

dice, y no discutir con l.

Mantener las manos visibles y no realizar movimientos

bruscos.

Avsele al paciente si se va a levantar y por qu lo va a hacer,

nunca intente tocar al paciente.

Si el paciente ya arriba a la guardia o lo recibimos en un

episodio de EPM, pasaremos directamente a la contencin
mecnica y farmacolgica.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

PACIENTE CON RIESGO DE VIOLENCIA

INMINENTE DEBEMOS:

Advertirle al paciente que la violencia no ser aceptada.

Proponerle resolver cualquier problema por la va del dilogo.

Ofrecerle un tratamiento farmacolgico que le ayude a ver las

cosas ms relajadamente.

Desviar su atencin hacia otros intereses.

Facilitarle el dilogo con otros integrantes de la familia.

Informarle de la posibilidad de utilizacin de sistemas de
contencin.

Hacer una exhibicin de fuerza, como incorporar a la evaluacin a

personal de seguridad.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

CONTENCIN MECNICA

Objetivo prevenir actos violentos hacia s o hacia terceros y

adems garantizar el tratamiento agudo clnico y psiquitrico.

Explicarle qu es lo que se va a hacer, que la intencin es

cuidarlo y facilitar su tratamiento sin que se haga dao a s
mismo ni a los dems.

La CM no es necesariamente involuntaria y debemos intentar

siempre que sea voluntaria.

No discutir, si no lo acepta, proceder a la contencin Involuntaria

El paciente no debe permanecer solo en ningn momento.

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

PROCEDIMIENTO PARA CM

El mdico es quien dar las rdenes.

Una persona se encargar de cada extremidad y otra de la cabeza

(mordeduras); deben saber con anterioridad qu parte le corresponde
a cada uno.

El paciente se colocar en una camilla

Utilizar materiales diseados especialmente para este fin, ya que

evitan lesiones musculares y vasculares.

Si el paciente realiza movimientos del tronco, inmovilizar con

mucho cuidado el trax con una sbana, no muy apretada. Debe
colocarse sobre parte del trax y del abdomen ya que si se coloca
solamente sobre el abdomen se corre el riesgo de lesin traumtica,
y si se sujeta todo el trax dificulta la respiracin.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

Las contenciones se deben aflojar cada 15 minutos para prevenir

complicaciones.

Segn el estado del paciente se puede intentar descontener un

punto de forma rotativa.

Cuidar nuestra seguridad.

Nadie puede exigirle al mdico conductas heroicas o temerarias.

Si no contamos con los recursos necesarios (humanos o de

infraestructura) no retenga usted solo a un paciente que se quiere ir.

Lesiones al personal se deben mayoritariamente a descuidos o a

falta de conocimiento de los mismos sobre los procedimientos.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

CONTENCIN
FARMACOLGICA

Si adoptamos la va oral los esquemas internacionalmente

recomendados son:
Diazepam 10 mg ms Risperidona 2 mg.
Si predomina la sintomatologa psictica:
Olanzapina: 10 mg cada 60 minutos. Max: 3 dosis
Risperidona: 4 mg cada 60 minutos. Max: 3 dosis
1 ampolla de Lorazepam (4 mg) + 1 ampolla de Haloperidol
(5 mg). Pueden aplicarse en la misma jeringa y repetirse cada
45-60 minutos hasta en 3 ocasiones. (IM, en msculo
Deltoides para absorcin ms rpida).
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

Hay una presentacin de Olanzapina IM, de poco uso

en nuestro pas por su alto costo. Indicada en
tratamiento a corto plazo solamente, hasta tres das
consecutivos como mximo.

No hay evidencia que avale el uso de los denominados

ccteles lticos, que consisten en la aplicacin IM de
prometazina
(FENERGAN),
levomepromazina
(NOZINAN) y clorpromazina (AMPLIACTIL) Esto
incrementa los efectos adversos sin ninguna evidencia de
mayor sedacin ni de rapidez en el inicio de accin.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

EPISODIO PSICTICO

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

DELIRIUM
(SME. CONFUSIONAL AGUDO)

Afectacin de la Conciencia (alteracin del nivel de

alerta y Disminucin de la Atencin).
Desorientacin (a predominio Temporal).
Alteraciones de la Memoria Reciente y del Ciclo
Sueo Vigilia.
Alteraciones del Lenguaje
Ansiedad, Labilidad, Miedo.
Alucinaciones /Alucinosis.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

TRASTORNOS DE
CONVERSIN: (CH)

Diagnstico diferencial con hipocondra, cuadros

orgnicos, depresin ansiosa, simulacin.

Si se presenta agitacin o intensa angustia dar BZD.

Si no se logra controlar el cuadro puede llegarse a
neurolpticos sedativos.

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

CRISIS O ATAQUES DE ANSIEDAD

Sensacin de muerte inminente y de aparicin

catastrfica. Pico de mxima intensidad a los 10
minutos.
En este cuadro es fundamental aplacar rpidamente
la ansiedad; brindar seguridad y tranquilidad y si es
posible dar un espacio donde el paciente pueda
relajarse.
Ansiolticos sublinguales (loracepam, alprazolam,
clonacepam) o tambin I/M.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

CRISIS DE PNICO
(PANIC ATTACK)
A. Crisis de Pnico Tipo I:
Incremento del estado de alerta del individuo junto a una hipersimpaticotona
( tono neurovegetativo simptico). Sus sntomas son:
1. Estado de hiperalerta e hipervigilancia
2. Hipersimpaticotona
Ritmo cardaco acelerado (taquicardia)
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo o falta de aliento con
hiperventilacin
Hipertensin arterial
Parestesias
Escalofros.
3. Miedo a morir, perder el control o a volverse loco, ganas de salir
corriendo
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

CRISIS DE PNICO
(PANIC ATTACK)
B. Crisis de Pnico Tipo II:
Se caracterizan por una disminucin del estado de alerta del individuo junto a una
hiperparasimpaticotona ( del tono neurovegetativo parasimptico). Sus sntomas
caractersticos seran:
1. Estado de hipoalerta, hipovigilancia o somnolencia.
2. Hiperparasimpaticotona
Ritmo cardaco lento (bradicardia)
Sensacin de ahogo o falta de aliento con
hipoventilacin
Suspiros
Opresin o malestar torcicos o sensacin de
atragantarse
Nuseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o desmayo
Hipotensin arterial
3. Miedo a morir, perder el control o volverse loco.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

INTENTO DE SUICIDIO O
CONDUCTAS SUICIDAS:

Concepto: dao autoprovocado con la intencin de poner fin a la vida.

Tipos de suicidio: Agudo

Crnico (adiccin a drogas, alcohol, etc.)
Parcial (automutilaciones)
Equivalentes Suicidas (patologa de accin en autos, motos, extremas)

Se pueden presentar en diferentes cuadros: trastornos afectivos, trastornos de

personalidad, abuso de sustancias, trastornos psicticos, trastornos adaptativos,
depresiones secundarias a enfermedades orgnicas. Tratamiento con ATD.

Muchas veces un intento suicida expresa no un deseo de muerte, sino un recurso

extremo a travs del cual el paciente pretende modificar su situacin actual.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

IMPORTANTE

Tomarlos en serio, dejarlos expresarse, escucharlos.

Interrogar al paciente suicida sobre su ideacin suicida
no induce al acto
El 40% de los suicidas consult al mdico antes; el 80%
comenta la idea a personas cercanas
Cuidado con confiar en la familia como contenedora en
los pacientes en estos casos
Niez y adolescencia tienen un alto riesgo
No confiar en que los histricos no se matan, un error de
clculo puede ser letal (y ocurre)
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

TRATAMIENTO

La crisis suicida es de breve duracin, horas o pocos das. Es

limitado el tiempo que se tiene para intervenir.
La ambivalencia siempre est presente deseos de
muerte/fantasas de salvacin por lo que corresponde buscar
alianza teraputica con el paciente.
Buscar contacto directo con personas significativas para el
sujeto.
Paciente con buen control de impulsos y una familia
contenedora capaz de controlarlo las 24 hs con o sin
acompaante teraputico puede estar en condiciones de realizar
tratamiento ambulatorio, pero siempre derivado a un
especialista.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

Paciente que sobrevive a un intento suicida e internado hasta

que no se descarte el riesgo, indicar acompaante teraputico
las 24 hs. Retirar objetos peligrosos del alcance del sujeto
(armas, objetos cortantes, frmacos, txicos, etc.)
Psicofrmacos se emplean en funcin del estado clnico del
paciente.
Antidepresivos: tener en cuenta el tiempo de latencia. En la
internacin se eligen los administrados por goteo I/V.
Si fracasa el tratamiento ATD con ideas o intentos suicidas
irreductibles, se recurrir, previa explicacin y consentimiento
familiar (en nuestro medio se pide Junta Mdica) a 4-8
aplicaciones de TEC con anestesia general y curarizacin
(70% de eficacia).
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

FARMACOTERAPIA DE URGENCIA
Objetivos:
Controlar sntomas (psicticos, ansiosos, agresivos, conductuales, etc.)
Obtener cooperacin del paciente
Lograr tranquilizarlo
Asegurar el control teraputico posterior
TRANQUILIZACIN RPIDA: en pacientes excitados o psicticos, son
tiles los neurolpticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina)
tambin las BZD (loracepam) va I/M. Si hay gran agitacin pueden asociarse.

En cuadros crnicos la medicacin debe estar a cargo de un profesional que

la monitoree.

Si es la primera vez que consulta, tratar la urgencia y luego asegurar la

vinculacin del paciente con un terapeuta o bien evaluarlo por guardia
algunos das para
evaluar la accin de los frmacos.
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz

PACIENTES CON CONSUMO

PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS
Desde la Sancin de la Ley Nacional de Salud Mental
N 26657, se asegura el Derecho para la
Atencin Integral (INTERDISCIPLINARIA) de todos
los Ciudadanos. Esta integralidad apunta no solo a NO
sesgar la Atencin centrndonos en el consumo de la
Sustancia sino tambin a poder Ubicarnos en el
Contexto Social y Cultural del Usuario.

Urgencias Y Emergencias Psiquitricas

Dr. Jaime La Cruz

INTERNACIN:

Se requiere cuando hay ideas suicidas o conductas peligrosas para s

mismo o terceros que no puedan controlarse de manera ambulatoria o bien
si se la considere beneficiosa porque no hay sostn externo (familiar,
social, etc) o si precisamos un mejor control de la medicacin.

La Internacin no debe ser la primera medida sino el ULTIMO

RECURSO, reservado a casos que supongan Riesgos Ciertos e Inminentes.

Privilegiar los Tratamientos Ambulatorios, en Dispositivos Creados para

tal fin.

En la prctica, se realiza la Atencin de la Urgencia y se plantean las

Estrategias (de acuerdo a cada Paciente).
Urgencias Y Emergencias Psiquitricas
Dr. Jaime La Cruz