Vous êtes sur la page 1sur 72

1

ACCIDENT INVESTIGATION
Oleh : Haryadi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

NAPA KECELAKAAN PERLU DIANALIS

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

LATAR BELAKANG / TUJUAN:


Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari
Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik
jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama
jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang
merugikan.
Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi
- Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
beberapa kali.
- Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
Apa yang tidak diinvestigasi sulit dapat diubah
Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan
untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk
menetapkan siapa yang bersalah.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

KENAPA ?
Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari
kecelakaan
yang telah terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya
bisa
diantisipasi, sehingga kecelakaan serupa tidak terulang
kembali.
Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua
akibat
kecelakaan (yang sudah pernah terjadi).
Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi
demi
untuk mengetahui kecenderungannya / trennya, sehingga
bisa
mengantisipasi tindakan pencegahan yang utama (pareto)
dan harus
segeraPENYELIDIKAN
dilakukan. DAN PELAPORAN KECELAKAAN
Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga

BELAJAR
KESELAMATAN dari KECELAKAAN
YANG TERJADI SEBELUMNYA.
ELAKAAN SERUPA TIDAK TERJADI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

BELAJARLAH

AN dari KECELAKAAN YANG MENIMPA O


YANG TERJADI SEBELUMNYA.

ELAKAAN SERUPA TIDAK TERJADI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

Investigasi yang efektif dapat :


1.

Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.

2.

Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).

3.

Melakukan langkah-langkah koreksi untuk

mencegah

terulangnya kejadian sejenis.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

SEBAB-SEBAB KECELAKAAN
DAN BAGAIMANA MENGHILANGKANN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari


Penderita / korbannya :

3T

Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah ditentukan.
Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

10

Semua kecelakaan ada sebabnya


Semua sebab dapat dicari / ditemukan
Semua sebab dapat dihindari
Semua sebab dapat dieliminasi
Semua sebab dapat dicegah

Semua kecelakaan dapat dicegah

Zero accident dapat dicapai


PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

11

Alasan Tidak Melaporkan Incident & Accident


1.

2.

3.

4.

Takut mendapat sanksi disiplin.


Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding).
Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

12

Siapa yang harus Melaporkan dan


Melakukan Incident / Accident Investigation ?
Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap
incident & accident.
Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap
incident/accident yang dilaporkan.
EHS Officer

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

13

GKAH2 DALAM ACCIDENT INVESTIGA

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

14

PROSES INVESTIGASI
a)

Perencanaan (Planning).

b)

Pembentukan Tim (Team Organization).

c)

Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

d)

Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

e)

Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

f)

Penulisan Laporan (Report Writing).

g)

Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow Up).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

15

Kualifikasi Team

Investigasi

Mempunyai pengetahuan teknis.

Obyektip dalam investigasi.

Mempunyai rasa ingin tahu.

Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan


subjek yang diinvestigasi.

Dapat berkomunikasi dengan baik.

Jujur.

Mampu menganalisa secara analitis.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

16

Team Investigasi
-

Safety Personel.

Health Personel.

Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process


Engineer).

Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).

Struktur Tim Investigasi


Ketua

: Team Manajemen

Sekretaris

: Pengawas (Supervisors).

Anggota.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

17

Ketua Team Investigasi

Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :


- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).

Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

18

fatal accident
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

19

MURPHYS LAW :
IF SOMETHING CAN GO WRONG IT WILL GO WRONG
Bila sesuatu bisa terjadi ia akan terjadi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

20

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

21

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

22

Root Causes Investigation Process


Kejadian (Accident)
What ?
Mengamankan situasi dan
Lokasi kejadian

Mengumpulkan
informasi

Menganalisa
informasi

Menyelidiki
Root Causes

Mengidentifikasi
kejadian

Why ?
Prevent !

Mengidentifikasi temuan dan


memberikan rekomendasi

Menuliskan
Laporan

Mengimplementasikan
Rekomendasi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

23

Metoda Untuk Accident / Incident Investigation


Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran
dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian, 3 terbaik diantaranya
adalah :
1. Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss
Control Institute / DNV).
2. Fault Tree Analysis............. (tidak dibahas)
3. Cause and Effect Diagram (Fishbone Analysis).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

24

MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

25

Lack of
Control

TEORI DOMINO dari ILCI/DNV

Basic
Causes
.Program yg salah
.Standar yg salah
.Pencapaian standar yg salah

Immediate
causes
.Personal factor
.Job Factor

Incident /
Accident

Substandard
practices and
condition

Losses
Contact with
Energy or
substance

.People
.
Property
.Process

Regret

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

26

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)

Inadequate :
Program

Penyebab Dasar
(Basic Causes)

Personal
Factocs

Program
Standards.

Penyebab Lansung
(Immediate Causes)

Substandard
Acts

Insiden
(Incident)

Contact With
Energy Or
Subsantce

Kerugian
(Loss)

People.
Property.

&
Process

Compliance
to Standards

Job Factors

Conditions
Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

27

Insiden (Incident)
Kasus kerugian (Loss) terjadi karena adanya insiden,
yaitu persinggungan (contact) dengan sumber energi
yang melebihi kekuatan manusia atau struktur peralatan.
Contact dengan sumber energy ini dapat melalui
beberapa mekanisme, seperti ditunjukkan pada Tabel
Incident berikut (Ref. ANSI Z16.2-1969)

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

28
Ya

Incident
1.

Struck against (running or bumping Into)

: Tersandung.

2.

Struck by (hit by moving object).

: Tertimpa.

3.

Fall to lower level

: Jatuh ke bawah.

4.

Fall on same level (slip and fall, trip over)

: Jatuh pada level yang sama.

5.

Caught in (pinch and nip points)

: Tertarik di antara roda yang beputar.

6.

Caught on (snagged, hung)

: Tersangkut.

7.

Caught between (crushed or amputated)

: Terjepit.

8.

Contact with (etectricity. heat.cold)

: Kontak dengan (listrik, panas, dingin,


radiasi, caustic. toksik, biologikal, bising)

9.

Overstress (overexertlon, overload,


overexposure, ergonomic)

10. Environmental release

: Tegangan berlebihan.
: Bocor ke lingkungan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Tidak

29

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)

Inadequate :
Program

Penyebab Dasar
(Basic Causes)

Personal
Factocs

Program
Standards.
Compliance
to Standards

Penyebab Lansung
(Immediate Causes)

Substandard
Acts

Insiden
(Incident)

Contact With
Energy Or
Subsantce

&
Job Factors

Kerugian
(Loss)

People.
Property.
Process

Conditions
Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

30

Penyebab Langsung (Immediate Cause)


Penyebab langsung atau Immediate cause atau Direct Causes adalah situasi atau kondisi yang secara langsung
menyebabkan terjadinya insiden.
Situasi atau kondisi ini disebut sebagai :

Unsafe act atau substandard practices (sifat/perilaku

yang dapat menimbulkan terjadinya

kecelakan)

Unsafe condition atau substandar condition (situasi yang dapat menimbulkan terjadinya
kecelakaan).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

31

Bentuk-bentuk substandard practices dan substandard conditions.


IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD PRACTICES

Ya Tidak

1.

Operating equipment without authority

: Mengoperasikan tanpa izin

2.

Failure to warn

: Gagal mengingatkan.

3.

Failure to secure

: Gagal mengamankan.

4.

Operating at improper speed

: Mengoperasikan dgn kecepatan

berlebihan.
5.

Making safety devices inoperative

: Membuat alat pengaman tidak berfungsi.

6.

Removing safety devices

: Melepas alat keselamatan

7.

Using defective equipment

: Menggunakan peralatan yang rusak

8.

Using equipment improperly

: Menggunakan peralatan dgn cara yg

salah
9.

Failing to use personal protective equipment properly

: Tidak mengunakan alat pelindung dri.

10.

Improper loading

: Salah memuat.

11.

Improper placement

: Salah meletakkan.

12.

Improper lifting

: Salah mengangkat.

13.

Improper position for task

: Posisi yang salah untuk melakukan tugas

14.

Servicing equipment in operation

: Merawat peralatan yang sedang

beroperasi.
15.

Horseplay

16.

Under influence of alcohol and or other drugs

: Usil

: Mabuk
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN
KECELAKAAN

32

Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard conditions


IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD CONDITIONS

Ya

17. Inadequate guards or barriers

: Pengaman tidak memadai.

18. Inadequate or improper protective equipment

: Peralatan pelindung yang tidak sesuai.

19. Defective tools, equipment, or materials

: Perkakas, peralatan m / aterial yg rusak.

20. Congestion or restricted action

: Tempat/ruang gerak terbatas.

21. Inadequate warning systems

: Sistem peringatan dini tidak memadai.

22. Fire and explosion hazards

: Bahaya kebakaran dan ledakan.

23. Poor housekeeping: disorderly workplace

: Housekeeping yang jelek.

24. Hazardous environmental conditions: gases, dusts,: Lingkungan atmosfir yang berbahaya
25. Noise exposures.

: Paparan terhadap bising.

26. Radiation exposures.

: Paparan terhadap radiasi.

27. High or low temperature exposures.

: Paparan terhadap temperatur tinggi/rendah

28. Inadequate or excessive illumination.

: Penerangan yang kurang.

29. Inadequate ventilation.

: Ventilasi yang kurang.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Tidak

33

Penyebab Dasar (Basic Causes)


Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka
perlu dicari penyebab dasar, yaitu: mengapa tindakan
dan kondisi tak aman terjadi.
Basic

cause

menjalankan

menjelaskan
substandard

mengapa

practices,

seseorang

dan

mengapa

subsatandard condition terjadi.


Basic Cause dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu :
Faktor Personil (Personal factor) dan
Faktor Pekerjaan (Job factor).
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

34

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)

Inadequate :
Program

Penyebab Dasar
(Basic Causes)

Personal
Factocs

Program
Standards.
Compliance
to Standards

Penyebab Lansung
(Immediate Causes)

Substandard
Acts

Insiden
(Incident)

Contact With
Energy Or
Subsantce

&
Job Factors

Kerugian
(Loss)

People.
Property.
Process

Conditions
Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

35
Ya

PERSONAL FACTORS

Tidak

1. Inadequate Physical/ Physiological Capability


1.1. Inappropriate (Height, weight, size, strength, reach, etc.)
1.2. Restricted range of body movement
1.3. Limited ability to sustain body positions
1.4. Substance sensitivities or allergies.
1.5. Sensitivities to sensory extremes (temperature, sound, etc.).
1.6. Vision deficiency.
1.7. Hearing deficiency.
1.8. Other sensory deficiency (touch, taste, smell. balance)
1.9. Respiratory incapacity
1.10. Other permanent physical disabilities.
1.11. Temporary disabilities.
2. Inadequate Mental / Psychological Capability.
2.1. Fears and phobias
2.2. Emotional disturbance
2.3. Mental illness.
2.4. Intelligence level.
2.5. Inability to comprehend
2.6. Poor Judgment
2.7. Poor coordination.
2.8. Slow reaction time
2.9. Low mechanical aptitude
2.10. Low leaming aptitude
2.11. Memory failure.

BA
SIC

CA
US
ES

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

36
Ya

PERSONAL FACTORS

Tidak

3. Mental or Psychological Stress


3.1. Emotional overload.
3.2. Fatigue due to mental task load or speed
3.3. Extreme judgment/ decisions demands
3.4. Routine, monotony, demand for uneventful vigilance
3.5. Extreme concentration /perception demands
3.6. Meaningless or "degrading* activities
3.7. Confusing directions/demands.
3.8. Conflicting demands/directions
3.9. Frust ration
3.10. Mental illness
3.11. Preoccupation with problems
4. Lack of Knowledge
4.1. Lack of experience
4.2. Inadequate orientation
4.3. Inadequate initial training
4.4. Inadequate update training.
4.5. Misunderstood directions (due to knowledge)

BA
SIC

CA
US
ES

5. Lack of Skill
5.1. Inadequate initial instruction
5.2. Inadequate practice
5.3. Infrequent performance
5.4. Lack of coaching
5.5. Inadequate review instruction

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

37
Ya

PERSONAL FACTORS

Tidak

6. Physical or Physiological Stress


6.1. Injury or illness.
6.2. Fatigue due to task toad or duration
6.3. Fatigue due to lack of rest
6.4. Fatigue due to sensory overload
6.5. Exposure to heath hazard.
6.6. Exposure to temperature extremes
6.7. Oxygen deficiency
6.8. Atmospheric pressure variation
6.9. Constrained movement
6.10. Blood sugar insufficiency
6.11. Drugs
7. Improper Motivation
7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished
7.3. Lack of incentives.
7.4. Excessive frustration.
7.5. Inappropriate aggression
7.6. Improper attempt to save time or effort
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
7.9. Inadequate performance feedback
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.

BA
SIC

CA
US
ES

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

38
Ya

JOB FACTORS

Tidak

1. Inadequate Leadership and/or Supervision.


1.1. Unclear or conflicting reporting relationships.
1.2. Unclear or conflicting assignment of responsibility.
1.3. Improper or insufficient delegations.
1.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or guidelines.
1.5. Giving objectives, goals or standards that conflict
1.6. Inadequate work planning or programming
1.7. Inadequate instructions, orientation and/or training
1.8. Providing inadequate reference documents, directives and guidance publications.
1.9. Inadequate identification and evaluation of loss exposures.
1.10. Lack of supervisory /management job knowledge.
1.11. Inadequate matching of individual qualification and job / task requirements.
1.12. Inadequate performance measurement and evaluation
1.13. Inadequate of incorrect performance feedback.

BA
SIC

2. Inadequate Engineering
2.1. Inadequate assessment of loss exposures.
2.2. Inadequate consideration of human factors / ergonomics.
2.3. Inadequate standards, specification and/or design criteria
2.4. Inadequate monitoring of construction
2.5. Inadequate assessment of operational readiness
2.6. Inadequate monitoring of initial operation
2.7. Inadequate evaluation of changes
2.8. Inadequate of improper controls

CA
US
ES

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

39
Ya

JOB FACTORS

Tidak

3. Inadequate Purchasing
3.1. Inadequate specification on requisitions
3.2. Inadequate research on materials / equipments
3.3. Inadequate specification to vendors.
3.4. Inadequate mode or route of shipment.
3.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.
3.6. Inadequate communication of safety and health data.
3.7. Improper handling of materials.
3.8. Improper storage of materials.
3.9. Improper transporting of materials.
3.10. Inadequate identification of hazardous materials.
3.11. Improper salvage and/or waste disposal.
3.12. Inadequate contractor selection.

4. Inadequate Maintenance.
4.1. Inadequate preventive:
- Assessment of needs.
- Lubrication and servicing.
- Adjustment/ assembly.
- Cleaning or resurfacing.
4.2. Inadequate reparative.
- Communication of needs
- Scheduling of work.
- Examination of units.
- Part substitution.

BA
SIC

CA
US
ES

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

40
Ya

JOB FACTORS

Tidak

5. Excessive wear and tear


5.1. Inadequate planning of use
5.2. Improper extension of services life.
5.3. Inadequate Inspection and/or monitoring
5.4. Improper loading or rate of use
5.5. Inadequate maintenance
5.6. Use by unqualified or untrained people
5.7. Use for wrong purpose
6. Abuse or Misuse.
6.1. Improper conduct that is condoned :
- Intentional.
- Unintentional
6.2. Improper conduct that is not condoned :
- Intentional.
- Unintentional.

BA
SIC

CA
US
ES

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

LO
S

41

JOB FACTORS

Ya

Tidak

LO
S

7. Inadequate Tools and Equipment.


7.1. Inadequate assessment of needs and risks.
7.2.inadequate human factors/ergonomics considerations.
7.3.Inadequate standards or specifications
7.4. Inadequate availability.
7.5. Inadequate adjustment repair/ mainte nance
7.6. inadequate salvage and reclamation.
7.7. Inadequate removal and replacement of unsuitable
items.

8. Inadequate Work Standards.


8.1. Inadequate development of standards for :
.
8.2. Inadequate communication of standards for :

BA
SIC

CA
US
ES

8.3. Inadequate maintenance of standards for :


8.4. Inadequate Monitoring of compliance.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OF

42

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali
(Lack Of Control)

Inadequate :
Program

Penyebab Dasar
(Basic Causes)

Personal
Factocs

Program
Standards.
Compliance
to Standards

Penyebab Lansung
(Immediate Causes)

Substandard
Acts

Insiden
(Incident)

Contact With
Energy Or
Subsantce

&
Job Factors

Kerugian
(Loss)

People.
Property.
Process

Conditions
Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

43

Control merupakan salah satu dari empat fungsi


utama manajemen yakni : plan, organize, lead &
control. Supervisor/leader/manajer/engineer, dll
harus merencanakan, mengorganisasikan,
melaksanakan dan mengontrol kegiatan kerja.
Tanpa manajemen control yang memadai, maka
rangkaian sebab akibat kecelakaan akan terjadi dan
jika tidak diperbaiki akan dapat mengakibatkan
kerugian/loss/kecelakaan.
Lack of control dikelompokkan dalam 3 kategori, yaitu
: Inadequte program, inadequate program standard,
dan inadequate compliance with standard.
Sistem yang diperlukan untuk mengatasi lack of
PENYELIDIKAN
PELAPORAN KECELAKAAN
control
mencakupDAN
elemen-elemen
seperti ditunjukkan

44

Contoh :

Pedekatan Teori Analisis Peledakan PT. Petrowidada


Lack Of
Control

Basic
Cause

Immediate/
Direct
Cause

Event

Loss

-Inadequate
Std of
Competency
& Maint
Method
-Not comply
Maint. Mgt.
System &
Program

Human Factor
-Inadequate
Competency
(Specialist)

Unsafe Act

Peledakan
intermediate
tank V 2944

3 TK mngl

Job Factor
-Inadequate
Maint Mgt Std
Implement

Tidak dilakukan
Shut down pada
saat indikasi
panas
meningkat

Plant PT.
Petrowidada
Terbakar

Unsafe
Condition
Tdk dilengkapi
water spray
sistem

Threshold limit

Note: Methodology: Loss Causation Model & SCAT Chart from DNV / ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

53 TK luka
bakar
3 plants
terbakar &
2 desa
terimbas

45

KESIMPULAN
1. Faktor penyebab Peledakan dan Kebakaran di PT.
Petrowidada
cenderung
karena
kegagalan
manajemen, berupa tindakan yang dilakukan diluar
SOP yaitu :
a. Kenaikan temperatur pada vessel diatasi dengan menyiramkan air.
Justru hal ini bertentangan karena dapat lebih mempercepat
peledakan akibat makin getasnya material vessel
b. Tindakan manajemen (Direktur Operasi) tidak sesuai dengan SOP
ditandai dengan tidak adanya upaya kearah shutdown walaupun
segala parameter sudah menunjukkan kondisi bahaya
c. Pernah terjadi kasus yang sama, tidak ditindak lanjuti dengan
Review K3
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

46

CAUSES AND EFFECT DIAGRAM

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

47

CARA ANALISA DG FISHBONE DIAGRAM :


Biasanya digunakan untuk menyelesaikan masalah
yang bertumpuk
Digunakan untuk memilih, mana masalah yang
harus diutamakan
Bisa digunakan untuk mencari sebab suatu kejadian
Menggunakan diagram tulang ikan
Gunakan pertanyaan mengapa dalam mencari
solusi
Umumnya cabang tulang ikan bertemakan aspek
manusia, mesin/alat kerja, yang dikerjakan, cara
kerja, aturan kerja dan lingkungan kerja.
Isi sampai sekecil atau sedetail mungkin setiap
cabangnya
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
Sortir mana saja yang tidak diperlukan atau yang

48

LANGKAH-LANGKAH DALAM ANALISA KECELAKAAN :


1. Tentukan Topik Kejadiannya yang akan dibahas gunakan
5W1H
2. Buat Kronologisnya
3. Bahas bersama TEAM yang kompeten
4. Buat Fish Bone Diagram
5. Rencanakan Penanggulangan
6. Tentukan siapa yang bertanggung jawab menanggulanginya
7. Kapan terget waktu selesainya penanggulangan tersebut
8. Evaluasi apakah dalam kurun waktu tertentu sudah tidak ada
lagi kejadian serupa
9. Kalau masih ada, ulangi kembali analisa fishbone nya mungkin
ada yang masih keliru
10. Dan seterusnya

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

49

JEMBATAN AMBRUK SAAT DILALUI TRUK


PENGANGKUT LIMBAH

Studi Kasus

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

50

Analisa dengan 5W1H

WHAT

: Jembatan ambruk

WHY

: Dilewati truk limbah

WHERE

: Jembatan Getar

WHEN

: Tgl 17/2/03 Jam 14.15

WHO

: Gatong (sopir)

HOW
: Saat muatan penuh dan sedang melewati
jembatan tiba-tiba ambruk

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

51

Diagram Tulang Ikan


Lingkungan

Manusia

Alat Kerja (mesin )

Jembatan
Ambruk

MENGAPA ?

Cara Kerja

Yg dikerjakan
( material )

Peraturan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

52

Lingkungan

Manusia

Alat Kerja (mesin )


Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan

Agak gelap

Jembatan

Penyeberang

Ada
penyebrang

Cepat pulang
Menyetir
angkut limbah

Ngebut

penuh

Jembatan
Ambruk

rambu

Surat tugas

Muatan

SOP

Kondisi truk

MENGAPA ?

Penuhi target
SIM

Cara Kerja

Yg dikerjakan
( material )

Peraturan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

53

Lingkungan

Manusia

deras

Tidur
Goyang
Tanah gembur
Penyanggahnya
kurang kuat

Hujan

Licin

Agak gelap

Penyeberang

Jembatan
kenduri

Alat Kerja (mesin )

Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan
kayu
Merokok

Kondisi truk
Rem fakum

Kaget
injak rem
Ada
penyebrang

Cepat pulang
Menyetir
angkut limbah

Ngebut

Baru diservice

Jembatan
Ambruk

rambu
tak ada

sepi
SOP
sesuai

penuh
Cepat
selesai
Capai target

Cara Kerja

MENGAPA ?

Surat tugas

Muatan

Penuhi target

Yg dikerjakan
( material )

Ada

Ada B1
SIM

Peraturan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

54
ACTION PLAN

No.

PerIhal

Penanggulangan

Hujan deras

Tanah gembur

Jembatan kayu

Ada penyebrang, Injak rem

Ingin cepat pulang mau ikut kenduri

Rem fakum

Ngebut

Ingin cepat selesai, truk penuh

10

Tidak ada rambu

Bikin Jembatan baru


yg permanen dari
beton/besi

Target waktu

1 Tahun

PIC

Aan/DE

--Dilarang plg lebih cepat

Driver training

Besok

Dipasangkan rambu
Batas maks kecepatan
Isi maks.disesuaikan dg
Kapasitas truk
Dipasangkan rambu

Besok

Udi/Hr

Iwan
1 minggu lagi
Mulai sekarang
Transp
Setelah jembatan
baru selesai

Umar
Dept.
Rusdi

Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

55

Kesimpulan
Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah

pabrik
Tiang penyanggahnya kurang kuat
Tanah bergeser dan gembur
Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada
rambunya
Mobil tangki terlalu berat
Muatannya penuh
Dikejar target maka kencang
Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau
menyeberang)
Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
Tidak bisa ikut kenduri
Dibincangkan oleh tetangga
Malu
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

56

Kerugian :

Angkutan Limbah terlambat.


Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
Sopir dapat peringatan SP1.
Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
Pembuatan rambu LL.
Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
Biaya kunjungan karyawan Pusat.
Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
dll ?

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

57
EVALUASI ACTION PLAN

No.

RENCANA KERJA

TARGET SELESAI

PIC

Bikin Jembatan baru


yg permanen dari
beton/besi

28-02-2004

Dilarang pulang lebih cepat


( Disiplin )

19-02-2003

Driver training

Dipasangkan rambu
Batas maks kecepatan

26-02-2003

Umar

Selesai terpasang

Isi maks.disesuaikan dg
Kapasitas truk

MULAI 18/2/03
Transp

Dept.

Terlaksana

Dipasangkan rambu

28-02-2004

19-02-2003

Aan/DE

PENC.TARGET

ALASAN

Dalam proses

Udi/Hr

Tercapai

IwanTerlaksana

Rusdi
selesai

Belum dibuat

Jembatan belum

Ttd. Pimpinan QCP (Komar)


Jkt, 2 Maret 2003

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

58

MENCARI SEBAB-SEBAB KECELAKAAN :


Kronologis.
sebelum saat kejadian sesudahnya (waktu)
Lengkapi dengan bukti-bukti :
informasi
diskusi
saksi
interogasi
Analisa kejadian :
gunakan 5W1H (what, why, where, when, who, how)
gunakan fish bone diagram (diagram sebab akibat)
ATAU gunakan fault tree diagram dll.
Perkirakan alternatif penyebabnya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

59

KRONOLOGI KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

60

PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM


LAPORAN KRONOLOGIS KECELAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Perusahaan
Cabang
Alamat
Judul LAPORAN
No. Form. ( Mis. SFT-02-2006 )
No. Laporan ( laporan ke )
Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek .( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- .( lain-lain, sebutkan )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

61

8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat subjek penyebab kecelakaan
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

62

18. Urutan pekerjaan korban sehari-hari


19. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk
pelanggaran yang pernah dilakukan )
20. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian
- jam 07.00 ..
- jam 08.00
- jam 09.00. Dst.
( catatan : tuliskan saat kejadian dan setelah kejadian )
21. Siapa dan apa jabatan / pekerjaan yang memberikan keterangan
( sumber berita )
22. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung dan
bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / seharihari.
23. Sebutkan bukti-bukti yang ada
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
24. Tanggal dibuat
25. Nama, NRP, Jabatan pembuat kronologis kecelakaan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

63
KRONOLOGIS KECELAKAAN
JUDUL :.
Perusahaan :
Cabang
:
Alamat
:
Kategori Kecelakaan :
1- Industri
2- Proyek .( sebutkan )
3- Office

No. Form. :SFT-02-2011


Laporan ke :.....................
4- Lalu-lintas
5- Kebakaran
6- Diluar tempat kerja
7- ..( lain-lain, sebutkan )

2.

Kondisi Korban :
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian
:.....jam.
4. Lokasi kejadian
:..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi
:.............................................................................
7. Departemen
:.............................................................................
8. Jumlah korban
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Material rusak ( sebutkan )
9. N a m a ( subjek penyebab kecelakaan )
:..............................................................................
10. Alamat
:..............................................................................
11. Usia
:......................................Tahun
L / P ( coret yang tidak perlu )
12. Masa kerja di Perusahaan
:................Tahun
13. Masa kerja di jabatan terakhir
:................Tahun
14. Urutan pekerjaan korban sehari-hari
:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
15. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk pelanggaran yang pernah dilakukan ) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
16. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian :
- jam 07.00 .......................................................................
- jam 08.00............................................................................................................................
- jam 09.00.....................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam......................................................................................................................................................
( catatan : tuliskan sebelum, saat kejadian dan setelah kejadian )
17. Sumber berita dari : ............................................................( sebutkan selengkap mungkin )
18. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19. Bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
20. Sebutkan bukti-bukti yang ada :
..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
Pembuat Kronologis kecelakaan :
Tanggal :
______________________
Nama, NRP,

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

64

LAPORAN HASIL
ANALISA KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

65

PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM


FORM LAPORAN ANALISA KECELAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Perusahaan
Cabang
Alamat
Judul LAPORAN
No. Form. ( Mis. SFT-01-2011 )
No. Laporan ( laporan ke )
Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek .( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- .( lain-lain, sebutkan )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

66

8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat korban
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

67

18. Pertolongan yang diberikan :


- Ditempat kejadian
- dilakukan oleh : .
- Jam. Diangkut dengan :.ke.
- di Poliklinik
- di Rumah Sakit
19. Akibat kecelakaan
- Sementara total tidak mampu kerja
- sementara sebagian tidak mampu kerja
- Meninggal
- Tetap total tidak mampu kerja
- Tetap sebagian tidak mampu kerja
20. Jumlah waktu hilang :hari
21. Perkiraan biaya perawatan
22. Perkiraan biaya kerugian harta milik
23. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
24. Para Saksi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

68

25. Alat pelindung diri yang digunakan :


- Helm
- Kaca mata
- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- .(lain-lain, sebutkan )
26. Alat pelindung diri yang diwajibkan :
- Helm
- Kaca mata
- Pelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- .(lain-lain, sebutkan )
27. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait
28. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri / orang lain )
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

69

29. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.


30. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3
31. Kapan.. DimanaTopik.
32. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
33. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
34. Laporan diberikan ke .
35. Tindak lanjut laporan oleh ..( untuk dibuatkan diagram,
tabel, grafik, analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan
dimengerti )
36. Tanggal, nama dan tanda tangan pembuat laporan.
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

70
Perusahaan
Cabang :
Alamat :

LAPORAN HASIL ANALISA KECELAKAAN


JUDUL :.
No. Form. :SFT-03-2011
Laporan ke :.....................

Kategori Kecelakaan :
1- Industri
4- Lalu-lintas
2- Proyek .( sebutkan )
5- Kebakaran
3- Office
6- Diluar tempat kerja
7- ..( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :.....jam.
4. Lokasi kejadian :..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi
:.............................................................................
Departemen
:.............................................................................
7. Jumlah korban
1- Meninggal
3- Luka-luka
2- Cacat tetap
4- Material rusak ( sebutkan )
8. Nama /NRP
:......................................( subjek penyebab kecelakaan )
9. Alamat
:.........................................................................................................................
10. Usia
:......................................Tahun
L / P ( coret yang tidak perlu )
11. Masa kerja di Perusahaan
:................Tahun
12. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
13. Pertolongan yang diberikan
:
1- Ditempat kejadian dilakukan oleh : .Jam...Diangkut dengan : .ke..
2- di Poliklinik
:
3- di Rumah Sakit
: ..
14. Akibat kecelakaan
1- Sementara total tidak mampu kerja
4- Tetap total tidak mampu kerja
2- Sementara sbgn tidak mampu kerja
5- Tetap sebagian tidak mampu kerja
3- Meninggal
6- Tak ada korban
15. Jumlah waktu hilang
:hari
16. Perkiraan biaya perawatan
: Rp. ................................. ( .. )
17. Perkiraan biaya kerugian harta milik
: Rp. ......................... ....... ( .. . )
18. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
:
..................... ...................................... .......................................... .............................................
.................. ................. .......................................... ................................. ........................... .....
............................. ............................................................ .................................................... ....
19. Para Saksi :
1. .... .Jabatan..
2 . .Jabatan .. ..
3 . ..Jabatan .. .
20. Alat pelindung diri yang digunakan :
1- Helm
4- Masker ( sebutkan )
2- Kaca mata
5- Safety Shoes
3- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
6- (lain-lain, sebutkan)
21. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait (coret yang tidak perlu)
22. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri )
- Tindakan berbahaya ( orang lain )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

71

23. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.


.. . ..
.. ..
.. . ..
. . ..
. . ..
24. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3 ? Pernah/tidak pernah
25. Kapan.. Dimana... Topik : .. ( yang terakhir )
Topik lain : .. . ...
: . . . ..
: .. . ..
26. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan
:
.. ..
- Time schedule
:
. .
. .. ..
. . ..
.
- Target selesai tanggal
: .
- Penanggung jawab : .
27. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan
:
.. ..
- Time schedule
:
. .
. .. .. .
. . ..
.
- Target selesai tanggal
: .
- Penanggung jawab : .
28. Laporan diberikan ke
:. .. ..Jabatan : ....
29. Tindak lanjut laporan oleh
: . ... .. ..( untuk dibuatkan diagram, tabel, grafik,
analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan dimengerti ).

Pembuat
Laporan Analisa kecelakaan :
Tanggal :

_____________________
Nama, NRP,

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

72

Sekian & Terima Kasih atas Perhatiannya


HARYADI
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN