Changer la pratique

obsttricale

Objectifs de la sance

Dcrire pourquoi et comment changer la

pratique
Dfinir le concept de mdecine base sur les
faits
Citer quelques meilleures pratiques
Citer quelques pratiques nuisibles ou dont
lefficacit nest pas connue
2

Introduction

Changer la pratique cest :

Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces

Adopter les meilleures pratiques

Objectif = rduire

Morbidits maternelle et nonatale

Mortalits maternelle et nonatale

Pourquoi et comment changer la pratique

obsttricale ?
3

Pourquoi changer ?

Dans un monde idal

Lon connatrait les soins les plus

efficaces pour chaque condition

Chaque clinicien connatrait les soins les

plus efficaces pour chaque patient

Chaque clinicien dispenserait les soins

les plus efficaces quil connat
5

Dans la ralit

Une grande partie de ce quil faudrait savoir

nest pas connu
Une grande partie de ce qui est connu nest pas
connu par la plupart des cliniciens
Souvent les cliniciens, nappliquent que ce quils
croient tre la forme de soins la plus efficace

chec approche risque, accoucheuses traditionnelles

Persistance de pratiques nuisibles

6

Comment changer ?

Comment ?

Avis des experts

Analyse de donnes
Recherche clinique

Aucune recherche nexiste sur le sujet

Les recherches existantes ne sont pas
satisfaisantes : mthodologie, nombre de
cas,
8

ARCHIE COCHRANE

Mdecin anglais qui a mis en exergue cette diffrence

entre connaissances et pratique dans les annes 70
Il a mis en place une base de donnes pour recenser la
meilleure prise en charge possible pour chaque
pathologie
Des experts indpendants analysent les tudes sur un
sujet, tirent des conclusions et formulent des
recommandations
A lorigine du concept de mdcine base sur l vidence
9

Dfinitions1

Mta-analyse

Cest une valuation systmatique de la

collecte de plusieurs tudes qui sont
analogues du point de vue conception,
populations de l'tude et rsultats examins
Combine les donnes de faon approprie
pour trouver la rponse une question
importante dans linformation cumulative de
la littrature
10

Dfinitions2

Mdecine base sur lvidence (sur les

faits, factuelle)

La mdecine base sur les faits est

lutilisation systmatique, scientifique et
explicite des meilleurs faits actuels pour
prendre les dcisions concernant les soins
des patients pris individuellement

11

Niveaux de faits et degrs de

recommandations
Degr de
recommandation

Niveau
de faits

Interventions

1a

Examen systmatique dessais cliniques randomiss

1b

Essai clinique randomis individuel

2a

Examen systmatique dtudes de cohortes

2b

tude de cohorte individuelle

3a

Examen systmatique des tudes cas-tmoins

3b

tude individuelle cas-tmoin

Srie de cas

Opinion dexperts sans valuation critique ou

fonde sur la physiologie ou recherche
dindicateursde rfrence

12

Alors, quest-ce qui

a chang?

13

Pratiques de soins prnatals

Pratiques non recommandes

Approche hauts risques

Mesure prnatale routinire

Taille maternelle pour dpister la

disproportion cphalopelvienne
Dterminer la position ftale avant
36 semaines
Vrifier la prsence ddme la
cheville pour dtecter la
prclampsie

Rester alite en cas de menace

davortement, jumeaux sans
complications, prclampsie
lgre
Version cphalique externe avant
37 semaines

Pratiques recommandes

Conseils pour la prparation

laccouchement

Planifier les prparations en cas de

complications

Apport complmentaire en fer et

folate

Vaccination antittanique

Frquence moins leve des visites

prnatales par prestataire qualifi
pour maintenir une sant normale
et dtecter les complications

Dans certains groupes

Apport complmentaire en iode dans

les rgions avec graves carences en
iode
Traitement prventif intermittent
pour le paludisme

Version cphalique externe terme

14

Prise en charge de lHTA pendant la

grossesse
Option de traitement

Statut des donnes scientifiques

Rester alite ( la maison ou lhpital)

Rien ne vient le prouver

Mdicament anti-hypertenseur pour

hypertension svre (btabloquants
et mthyldopa).

A fait ses preuves. vite de faire augmenter

encore davantage la tension artrielle. Diminue le
nombre dhospitalisations, davortements
spontans et durgences.

Utilisation dagents antiplaquettes

(aspirine) pour prvenir la
prclampsie et le retard de
croissance intra-utrin (RCIU).

Les premiers rsultats semblent prometteurs

mais des tudes plus importantes ne le sont pas.

Anticonvulsivants pour prvenir

lclampsie.

Aucun avantage daprs les faits actuels. Des

tudes multicentriques sont en cours.

Diurtiques.

Rien ne prouve clairement leur effet bnfique.

Peuvent tre nuisibles.

15

Meilleures pratiques
Travail et accouchement1

Utiliser des mthodes non invasives, non

pharmacologiques de soulagement de la douleur
pendant le travail (massage, techniques de relaxation,
etc.)

Utilise moins danalgsie RP 0,68 (IC 0,580,79)

Moins daccouchements vaginaux avec intervention
chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,620,88)
Moins de dpression du post-partum 6 semaines RP 0,12 (IC
0,040,33)

Donner des liquides par voie orale tout au long du

travail et de laccouchement
Neilson 1998.

16

Meilleures pratiques
Travail et accouchement2

La mre doit choisir la position et le mouvement

qui lui conviennent lors du travail et de
l'accouchement
Encouragertoute position non couche sur le dos:

Couche de ct
Accroupie
Sur les mains et les genoux
A demi-assise
Assise
17

Meilleures pratiques
Travail et accouchement3

Donner la femme autant dinformation et

dexplication quelle le souhaite
Faciliter une bonne communication entre les
prestataires de soins, la femme et ses
accompagnateurs
Un soutien continu empathique et physique est associ
un travail plus court, moins de mdicaments et
danalgsie pidurale, et moins daccouchements par
intervention chirurgicale

OMS 1999.

18

Meilleures pratiques
Travail et accouchement4

Prise en charge active du troisime stade

du travail (diminution des pertes de sang aprs
laccouchement)
Examen routinier du placenta et des membranes

22% des dcs maternels causs par rtention du placenta

Examen systmatique du vagin et du prine pour

rechercher des lacrations et des dchirures
Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant
une csarienne (diminue la morbidit infectieuse
post-opratoire)
19

Meilleures pratiques
Post-partum

Suivi et surveillance troits pendant les 6

premires heures du post-partum

Paramtres:

Tension artrielle, pouls, saignement vaginal,

duret de l'utrus

Dure:

Toutes les 15 minutes pendant 2 heures

Toutes les 30 minutes pendant 1 heure
Toutes les heures pendant 3 heures
20

Pratiques nuisibles ou dont

lefficacit nest pas prouve

21

Routines nuisibles

Utilisation du lavement : Dsagrable, peut endommager

les intestins, ne change pas la dure du travail,
incidence dinfection nonatale ou dinfection dune plaie
prinatale
Raser le pubis : Dsagrable quand les poils repoussent,
ne diminue pas les infections, peut augmenter la
transmission du VIH et de l'hpatite
Lavage de lutrus aprs laccouchement : Peut tre
cause dinfection, de traumatisme mcanique ou de choc
Exploration manuelle de lutrus aprs laccouchement

Nielson 1998; OMS 1999.

22

Interventions nuisibles

Administration docytocine nimporte quel

moment avant laccouchement, de sorte ce
que leffet ne puisse pas tre contrl
Efforts soutenus pour pousser pendant le
second stade du travail
Massage et tirement du prine pendant le
second stade du travail (pas de faits lappui)
Pression sur lutrus pendant le travail
Eason et al 2000.

23

Pratiques inadquates

Limiter les liquides et les aliments pendant le travail

Perfusion intraveineuse rgulire au moment du travail

Examens vaginaux rpts ou frquents, surtout par

plus dun prestataire
Dplacer de manire routinire la femme en travail dans
une pice diffrente ds le dbut du second stade
Encourager la femme pousser quand on a diagnostiqu
une dilatation complte ou presque complte du col,
avant que la femme ne sente lenvie de pousser

Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.

24

Formes de soins dont lefficacit

nest pas connue

Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet

sans complications en vue de diminuer les
complications lies lavortement

Traitement par anticonvulsivants pour les femmes

avec prclampsie, prvention de lclampsie

Mesures rgulires de la hauteur symphysiofundique (HU) pendant la grossesse pour aider

dtecter le RCIU

Application antiseptique ou antibiotique topique sur

le cordon ombilical pour prvenir la septicmie et
autres maladies chez le nouveau-n
25

Formes de soins qui risquent

dtre nuisibles

pisiotomie systmatique pour prvenir les dchirures

prinales et vaginales

Extraction

par

forceps

au

lieu

de

la

ventouse

obsttricale lors de laccouchement par voie basse avec

assistance lorsque les deux peuvent tre utilises

Utilisation de diazpam ou phnytone pour prvenir

dautres

convulsions

chez

des

femmes

souffrant

dclampsie lorsque du sulfate de magnsium est

disponible

26

Meilleures
pratiques
Soins
Obsttricaux et
Nonatals
dUrgence

Assistance
qualifie
laccouchement

Rduction de la
mortalit
maternelle et
nonatale

27

Conclusion

La mdecine base sur les faits devrait

tre utilise comme une norme de soins

Les nouvelles donnes devraient faire

lobjet dune valuation critique pour
dterminer sil faut changer les normes
28

Rcapitulatif

Ampoule grille,
Citez deux pratiques obsttricales
nuisibles ou dont lefficacit nest pas
prouve !

30

Hams
Citez deux meilleures pratiques
obsttricales que vous avez retenu !

31

Rfrences1
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995:
Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation
mondiale de la Sant (OMS): Genve.
Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate
versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The
Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in
Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds).
Blackwell Science Limited: Londres.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus
physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:
12951300.

32

Rfrences2
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management
of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised
controlled trial. Lancet 351 (9104): 693699.
Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the
health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739
744.
OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a
Technical Working Group. OMS: Genve.
OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and
Newborn:
A Practical Guide. Report of a Technical Working
Group. OMS: Genve.
33