Analisa Rekam

Medis

Apa itu Analisa?

Untuk mengetahui lengkap dan tidak
lengkapnya suatu berkas rekam medis
PERMENKES NO 269 TH 2008
RM harus mampu menyajikan informasi tentang
pelayanan di rumah sakit. Pembuatan RM harus
dengan lengkap dan jelas.
PERMENKES NO 55 TH 2013
Pasal 13; melaksanakan evaluasi rekam medis

Kenapa Dilakukan
Analisa?

Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder

mengiringi jalannya pelayanan pasien
Pendokumentasiannya dilakukan oleh banyak
pemberi layanan kesehatan

Pendokumentasian tidak seakurat dan

selengkap yg ditetapkan/diharapkan

STANDAR AKREDITASI PARIPURNA MANAJEMEN

KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis
untuk setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati.

dalam kegiatan peningkatan kinerja,Rumah sakit

secara reguler Melakukan review terhadap Isi dan
kelengkapan berkas rekam medis pasien. Review
berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat
terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan
informasi klinis.

Analisa mutu rekam medis secara:

Kuantitatif-menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis.
Kualitatif- rivew pengisian RM yang berkaitan
tentang ke konsistensian dan isi RM

Waktu menganalisa :
Retrospective Analysis sesudah pasien
pulang
Concurrent Analysis saat pasien masih
dirawat

Analisa Kuantitatif
Telaah/Review bagian2 tertentu dari dari
isian RM dengan maksud menemukan
kekurangan2 terkait pendokumentasian.
Harus mengetahui tentang :
Jenis Formulir yang harus digunakan
Siapa yang berhak & harus mengisi
Formulir apa saja yang harus disertakan

tahu dapat mengenal, menemukan

bagian2 yang kurang atau belum lengkap
atau belum tepat pengisiannya.
Contoh:
Ada tidak tanda tangan?
Apa ada lap, hasil pemeriksaan
Apakah resume sudah dibuat
Apakah diagnosis sudah ditulis
Apakah penandatangan informed consent
sudah benar dan lengkap?

Telaah RM
1. Telaah identifikasi
. Dapat dilaksanakan pada saat
pasien masih dirawat ataupun
pasien sudah pulang.
. Cara mengecek setiap halaman
apakah kolom yang disediakan
untuk penulisan identitas nama, No
RM, Jk,status / identitas
sosial,ekonomi,budaya sudah diisi
dengan benar.

2. Telaah Laporan2 Penting

laporan terdiri dari ;
Laporan umum
Laporan penunjang
Pengecekan meliputi;
Ada atau tidaknya laporan
Lap riwayat penyakit, & pem.fisik dalam keadaan
lengkap berisi data penemuan yg positif maupun
negatif.
Situasi yg mengharuskan laporan yg ada
contoh laporan operasi, harus dibuat setelah dokter
melakukan operasi

3. Telaah autentikasi
memastikan semua masukan
adalah legal (sah) yg ditandai
dengan adanya tandatangan
yg berwenang.
Nama disertai gelar
keprofesiannya

4. Telaah pendokumentasian
Untuk memastikan;
Pemasukan data harus sesuai dg aturan yg ditentukan
Tidak ada penghapusan dengan cara apapun
Diagnosa ditulis dengan benar
Dr yg merawat menulis tgl, nama & tanda tangannya,
Semua tindakan pengobatan medik maupun tindakan
bedah harus ditulis dicantumkan tanggal,jam, serta
ditanda tangani dokter.
Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume
berisi ringkasan penemuan, kejadian penting selama
dirawat,keadaan waktu pulang, rencana pengobatan
selanjutnya.

Tujuan Analisa RM
1. Informasi studi, referensi pelkes, riset. Bila
diagnosanya tidak benar/tidak lengkap maka kode
penyakitnya pun tidak tepat,
2. Melindungi RS maupun dokter dalam segi hukum.
3. Menentukan bila ada kekurangan agar dapat
segera dikoreksi dan dilengkapi untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM.
4. RM harus berisi data yg cukup terperinci , lengkap
menghasilkan informasi yg akurat, tepat waktu, &
terpercaya sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan / perawatan yg diberikan
kepada pasien. Dan dapat memperkirakan keadaan
pasien dan prosedur yg akan dilaksanakan.

Siapa yg bertanggung
jawab?
1) dokter & dokter gigi , tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien
harus membuat/mengisi rekam dengan lengkap,
benar dan jelas.
2) Perawat harus memastikan tidak ada lembaran yg
tercecer
3) Petugas RM berkewaiban menemukan hal2 yang
kurang dalam pencatatan, mengevaluasi konsistensi
dan kelengkapan isinya,

Rumus Hitung
IMR (Incomplete Medical Record)
Jumlah RM yg tidak
lengkap
Jumlah RM Pasien pulang

100
%

Berkas RM yg belum lengkap isinya dikembalikan ke

unit Ranap, sebelumnya dicatat pada buku ekspedisi
ketidaklengkapan dan harus dikembalikan lagi ke RM
dengan batas waktu 224 jam. Dokumen rekam medis
yang lengkap disimpan di rak penyimpanan.

TERIMA KASIH