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Nutrition entrale et parentrale en

ranimation pdiatrique

Dr Alexandre Lapillonne
Service de Nonatologie et Nutrition
Hpital Saint-Vincent de Paul
Paris

Plan

Introduction : Croissance, physiologie, nonatologie

Besoins nutritionnels : particularits pdiatriques

Alimentation entrale : particularits pdiatriques

Alimentation parentrale : particularits pdiatriques

Surveillance

Importance relative du volume extracellulaire

Volume sanguin 80-90 ml/kg la naissance


70 ml /kg chez le grand enfant

Constitution dun 3me secteur

Adulte
LEC = 25% du poids

Nouveau-n
LEC = 45% du poids

Nonatologie - Dfinitions

Grossesse : 40 semaines 1/2

Prmatur : <37 semaines

Dysmature ou RCIU : Poids < 10me P pour lge gestationnel

Macrosome

Nn eutrophique

RCIU

prmatur

terme

post terme

Caractristiques mtaboliques du prmatur

Faibles rserves de graisses

Faibles rserves dhydrate de carbone (glycogne)

Proportion importante de tissu mtaboliquement actif

Evaporation importante (peau, arbre respiratoire)

Immaturit du systme gastro-intestinal (digestion, motricit)

Immaturit rnale

Vlocit de croissance +++


modle de croissance = croissance in utro

NN eutrophique

RCIU

Consquences dune malnutrition prinatale

Dficit staturo-pondral

Altrations du dveloppement neuro-psychologique

Moins bonnes performances scolaires

Diminution de la force musculaire

Augmentation de lincidence des maladies


mtaboliques et cardiovasculaires lage adulte

Nutrition du
1er mois et
QI lage
de 7-8 ans
Lucas et al, BMJ
1998:317:1481

Plan

Introduction : Croissance, physiologie, nonatologie

Besoins nutritionnels : particularits pdiatriques

Alimentation entrale : particularits pdiatriques

Alimentation parentrale : particularits pdiatriques

Surveillance

Les besoins nutritionnels


- Particularits pdiatriques

Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2

Variabilit des besoins en fonction de lge


rserves
mtabolisme
croissance

Besoins nergtiques

Apports nergtiques = Dpense nergtique + nergie excrte +


nergie stocke

Plus lenfant est petit, plus ses rserves nergtiques sont faibles

Les besoins nergtiques varient avec lge ++++


Cot de la croissance
1ere anne : poids x3, taille x1.5

Besoins nergtiques
Age (an)

kcal/kg/j

0-1

90-120

1-7

75-90

7 - 12

60-75

12 - 18

30-60

> 18

25-30

Rpartition des dpenses nergtiques


dentretien, de croissance et dactivit
140

Activit
Croissance
Entretien

120
kcal/kg/j

100
80
60
40
20
0
3 mois

9-12
mois

2-3 ans 4-5 ans 9-10 ans 16-17


ans
Age

Adulte

Apports hydriques de maintenance

Formule de calcul
3-10kg : 100 ml/kg
10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg pour chaque kg >10 kg
>20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg pour chaque kg >20 kg

Exemples

Nourrisson de 6 kg, 6 x 100 ml = 600 ml/j

Enfant de 14.5 kg , 1000 ml + (4.5 kg x 50 ml/kg) = 1225 ml/j

Adolescent de 60 kg, 1500 ml + (40 kg x 20 ml/kg) = 2300 ml

Variabilit des apports hydriques

Augmentation des pertes (brlures, diarrhe, stomies, etc..)


Apprciation par pese quotidienne, pese des couches etc... (aprs avant)
quantification des rsidus gastriques, du volume de stomie etc..
Remplacement par solut hydro-lectrolytique appropri

Prmatur
immaturit cutane (pertes insensibles +++, 65 % des pertes par
vaporation, diminution de 25% 40% par humidification et
couverture plastique)
immaturit rnale (diminution du pouvoir de concentration des urines)
photothrapie, berceau radiant (+ 50% 190%)

Apports hydriques des premiers jours (ml/kg.d)


Nouveau-n et prmatur

Poids (g)

J 1-2

J3

> J5

<1500 sans DR

100

120

150

avec DR

80

100-110

150

>1500 sans DR

80

100

150

avec DR

60

80-90

150

Excs de liquide chez le NN et le prmatur

Canal artriel

Dfaillance cardiaque

Bronchodysplasie

Hmorragie intraventriculaire

Entrocolite ulcroncrosante (alimentation entrale)

etc..

Besoins en lectrolytes

Nouveau-n, capable de retenir le Na+ si bilan Na+ ngatif mais


incapable dliminer une charge de Na+ excessive

Prmatur, incapable de retenir le Na+ si bilan Na+ ngatif et


incapable dliminer une charge de Na+ excessive

Besoins:
Sodium :
<30 semaines: 5 mmol/kg/j
<36 semaines: 2.5 4 mmol/kg/j
enfant: 3 mEq/kg/j
Potassium : 2 mEq/kg/j
Chlore : 4-5 mEq/kg/j

Calcium et phosphore

Calcium:
0-6 mois : 210 mg/j
6 mois -1 an : 270 mg/j
1-3 ans : 500 mg/j
4-8 ans : 800 mg/j
9-18 ans : 1300 mg/j

Nouveau n:
la naissance : 40 mg/kg/j
puis 100 mg/kg/j + apports de phosphore de 30 mg/kg/j

Minralisation adquate comparable la minralisation in utero

Besoins en protines
Age

Besoins (g/kg/j)

Prmatur

3-4

NN terme

2-3

1-10 ans

1-1.2

Adolescence garon

0.9

Adolescence fille

0.8

Adolescent en ranimation

1.5

Besoins en protines

Cas du nouveau-n et du prmatur


Nn et nourrisson capacit limite de synthse de certains AA
(AA semi-essentiels)
Ds la naissance, pertes azotes obligatoires leves (0.8
1.1g/kg/j de protines) reprsentant prs de 1% des protines
endognes
Impratif de fournir prcocement ds les premiers jours de vie
un apport minimum dacides amins de 1 g/kg/j pour assurer
une balance azote nulle
Seule contre-indication: suspicion de maladies mtaboliques
touchant le mtabolisme protidique

Utilisation prcoce dAA

Balance azote (mg/kg.j)

400
300
200
100
0
-100 0

0.5

1.5

2.5

-200
-300
Apports en acides amins (g/kg.j)

Glucides

Composants principaux de lalimentation entrale et parentrale:


40-50% de lapport nergtique

Nouveau-n:
7 9 g/kg/j la naissance
puis augmentation jusqu 13 15 g/kg/j

Lipides

Densit calorique leve (9 cal/g)

Les acides gras sont soit oxyds, soit incorpores aux lipides de
structure, soit mis en rserve

Importance des apports en acides gras essentiels

Labsorption intestinale des AG


avec la longueur de la chane carbone
absorption des AG saturs < AG insaturs

Chez le prmatur
malabsorption intestinale des lipides car dficit en lipase
pancratique et en sels biliaires
Coefficient dabsorption des graisses du lait < 85-90%

Besoins en lipides

Par voie entrale


de 0 1 an, accs libre (lait maternel 40%-50%)
entre 1 et 3 ans pas de restriction
>3 ans, passage progressif < 30% de l nergie et <10% de graisses
saturs

Par voie parentrale:


Prmatur :
0.5 g/kg/j (sur 24h)
puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu 3 4 g/kg/j
Nn terme :
1 g/kg/j
puis augmentation de 0.5 g/kg/j jusqu 4 g/kg/j
Enfant: jusqu 2 g/kg/j

CUD des acides gras chez le prmatur


% 100
80

LH 1
LF
LH 2
LV
LH 3

60
40
20
0

C10:0 C12:0 C14:0 C16:0 C18:0 C18:1 C18:2

Micronutriments

Oligolments :
Fer
Zinc, cuivre, slnium, chrome, molybdne, manganse
Iode
Fluor

Vitamines

Micronutriments

Vitamines liposolubles : stockage, toxicit

Vitamines et oligo-lments doivent tre prsents dans toutes


alimentation parentrale et entrale

Statut en vitamines et oligo-lments doit tre monitors si


alimentation parentrale prolonge.

Exemple du service (nouveau-n et prmatur):


HPV: 1 ml/kg
Soluvit : 0.6 ml/j
OEP: 1 2 ml/kg

Plan

Introduction : Croissance, physiologie, nonatologie

Besoins nutritionnels : particularits pdiatriques

Alimentation entrale : particularits pdiatriques

Alimentation parentrale : particularits pdiatriques

Surveillance

Alimentation entrale

Indications:
prmaturit,
coordination de la dglutition >34 semaines
immaturit digestive, motricit +++
pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie,
mucoviscidose )
cardiopathie congnitale
pathologie digestive (laparoschisis etc)
Atteinte neurologique
etc...

Choix des nutriments

Tous les NNs :


Lait maternel
Adaptation au cours de la lactation
colostrum,
lait mature
Adaptation si prmaturit,
plus de protines, de facteurs immunologiques, de TCM,
de sodium, de chlore, de fer
Facteurs immunologiques
IG secrtoires, cellules
Facteurs trophiques
Graisses du lait bien absorbes et riches en AGPI-LC
lait frais > pasteurisation (lipase du lait de femme)

Choix des nutriments

Nn terme:
Laits artificiels 1er age (0-4 mois)
Laits artificiels 2eme age (4-12 mois)

Prmaturs : (Plus dnergie, protines, Ca, Ph, Na)


Lait fminin (lactarium, srologie, bactriologie)
Lait maternel ou fminin enrichi (Eoprotin)
Laits artificiels pour enfant de faible poids de naissance

Choix des nutriments

Laits spciaux
Hydrolysats de protine (Pregestimil, Peptijunior, Alfar )
sans lactose, TCM et hydrolysats de Pr
Laits base dacides amins (Neocate)
Lait sans lactose (AL 110, Diargal)
HA, AR, prbiotique, probiotique, pour maladies mtaboliques,
pauvre en Na, etc

Additifs (Liprocyl, Caloren, )

Enfants
Nutrini (1-6 ans)
Tendrini (7-12 ans)

Mode dadministration

Si ge gestationnel >34 S, allaitement ou biberons si possible

Sonde nasogastrique ou orogastrique


mise en place pour 3 jours
ou mise et enleve chaque gavage
gavage en bolus ou en continu ( la tulipe, 2h/3h etc)

Sonde transpylorique et alimentation continue seulement si trouble


de la vidange gastrique

Gastrostomie (si alimentation entrale > 2-3 mois)

Prmatur, RCIU, chirurgie nonatale


Minimal enteral feeding
progression lente de lalimentation entrale

Prvention des problmes infectieux

Changement de seringue toutes les 3 heures

Surveillance bactriologique du lait

Chane du froid (lait maternel, biberon, rfrigration continue)

Srologie de la mre/femme

Surveillance

Clinique
rsidus gastriques /3h (volume, coloration)
aspect de labdomen
volume et aspect des selles (stomies)

Paraclinique
ASP

Complications de lalimentation entrale du NN

Dues la sonde naso- ou oro-gastrique


malposition, fausses routes
RGO frquents,
rosion nasale, obturation du canal lacrymal

Due lalimentation elle mme


entrocolite ulcroncrosante (hyperosmolarit, augmentation
trop rapide de l alimentation entrale)
diarrhe (hyperosmolarit)

Dfaut de lapprentissage de la succion, refus du biberon

Plan

Introduction : Croissance, physiologie, nonatologie

Besoins nutritionnels : particularits pdiatriques

Alimentation entrale : particularits pdiatriques

Alimentation parentrale : particularits pdiatriques

Surveillance

Alimentation parentrale

Indications:
Prmatur (immaturit digestive) ds J0
Mise jeun prolong (entrocolite ulcroncrosante,
pancratite)
Malabsorption (grle court ...)
etc

Objectifs:
Maintenir le statut nutritionnel
Assurer une bonne croissance

Alimentation parentrale - Evidences

Malnutrition nergtique et protique chez 18 40% des enfants


hospitaliss en chirurgie

Rserves du nouveau n trs faibles : 4 12 jours,

Statut nutritionnel antrieur parfois (trs) insuffisant (anmie


frriprive, dnutrition de lencphalopathe (gastrostomie)

Alimentation parentrale - Evidences

Chez le nouveau-n
NP doit tre initialise dans les 24 heures aprs la naissance
NP doit tre initialise dans les 48 heures suivant une chirurgie

Chez lenfant
NP doit tre initialise dans les 3-6 jours suivant une chirurgie
(variable en fonction de l tat nutritionnel et de la dure de la
nutrition parentrale)

Voies veineuses en pdiatrie

Nourrissons et enfants : (~ idem adultes)


Transcutane (<3 semaines)
+/- tunlise

Nouveau-n et prmatur :
KT veineux ombilical (3-6 jours)
Microcatther percutan (de type Jonathan)

Composition des mixtures dAA

Primne, Vaminolact

Contiennent tous les acides amins essentiels

Contiennent certains acides amins semi-essentiels (taurine, etc)

permettent dobtenir des amino-acidmie proche de celles


obtenues chez un enfant nourri au lait maternel

Permettent une meilleure prise pondrale

Emulsions lipidiques

Isotonique, protection de lendoveine, dense sur le plan nergtique


20 % vs 10 %
Intralipides 20%
riche (trop) en acides gras essentiels (acide linolique)
ncessite carnitine pour la -oxydation
Mdialipides 20%
clairance plasmatique acclre
transport de indpendant de la carnitine
oxydation plus complte
moindre interfrence avec le systme rticulo-endothlial et
limmunit mdiation cellulaire
chez lenfant et le nouveau-n?

Emulsions lipidiques

Contre indications:
syndrome infectieux volutif
insuffisance hpatique
ictre nonatal
frquent
bilirubine non conjugue
surveillance par bilirubine totale et conjugue
risque li la bilirubine libre et non lie lalbumine passe
facilement la barrire hmato-encphalique
Chanes longues dplacent la bilirubine des sites de liaisons
sur lalbumine augmentent le risque dictre nuclaire
(squelles neurologiques)

Complications de la nutrition parentrale

Mcaniques ou techniques (obstruction, dplacement, perforation,


thrombose, ...)

Infectieuses (Staphylocoques aureus ou epidermidis)


Trs frquentes et graves chez le prmatur de faible poids de
naissance (1/4 des enfants de moins de 1000g)

Mtaboliques

Nutritionnelles

Complications mtaboliques de la nutrition


parentrale chez le nouveau-n

Hyponatrmie,
prmatur, fuite urinaire de sodium (but : maintenir une natriurse
> 10 mEq/l), responsable d une mauvaise prise pondrale
dilution

Hypernatrmie
hmoconcentration, augmente le risque neurologique

Hyperkalimie
frquente
insuffisance rnale, transfusions, acidose et souffrance cellulaire,
catabolisme protidique

Complications mtaboliques de la nutrition


parentrale chez le nouveau-n

Troubles du mtabolisme phosphocalcique:


hypophosphormie:
augmentation du transfert de intracellulaire de phosphore
(anabolisme cellulaire)
hypercalcmie + hypercalciurie et hypophosphaturie
hypocalcmie:
hypoalbuminmie
dficit en vitamine D
hyperphosphatmie
ostopnie du prmatur

Ancien prmatur de 25 semaines 4 mois dge postnatal

Complications mtaboliques de la nutrition


parentrale chez le nouveau-n

Troubles de la glycmie
hypoglycmie
frquent dans les 48 heures aprs la naissance
prmatur, RCIU, faibles rserves
nouveau-n de mre diabtique (hyperinsulinisme)
arrt intempestif de la nutrition parentrale
hyperglycmie
tat infectieux
agression
prmaturissime
insulinothrapie parois ncessaire

Complications mtaboliques

Cholestase
dfaut dalimentation entrale
infection
thrapeutique
nutrition parentrale (protines, glucides)
Prise en charge
Arrt de la NP si possible
Mise en route dune alimentation entrale
cyclisation de la NP (20h/24h)
Acide ursodsoxycholique

Plan

Introduction : Croissance, physiologie, nonatologie

Besoins nutritionnels : particularits pdiatriques

Alimentation entrale : particularits pdiatriques

Alimentation parentrale : particularits pdiatriques

Surveillance

Surveillance

Gain pondral
Plus lenfant est petit plus le gain pondral est important
< 2.5 kg
15 g/kg/j
2.5 3.5 kg 10 g/kg/j
> 3.5 kg
7 g/kg/j
Les nouveau-ns doivent reprendre leur poids de naissance en 10j
Mme balance, mme priode de la journe, dvtu
Faire des moyennes sur plusieurs jours (1 semaine)

Taille, primtre crnien


une fois par semaine

Surveillance

Protines
Albumine, Prealbumine, Transferrine, Retinol binding protein, ...

Balance azote
difficile faire
corrlation entre le taux sanguin dure et lurinaire dazote, il est possible
destimer lapport en protines en surveillant le taux sanguin dure.
Si >3 mmol/l et bonne croissance, diminuer lapport protique
Si >3 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter lapport E
Si <1.7 mmol/l et croissance insuffisante, augmenter lapport protique

Anthropomtrie

Conclusions

Variabilit des besoins en fonction de lge


rserves
mtabolisme
croissance

Toujours raisonner par kg, cm, ou cm2

Importance d une nutrition artificielle adapte pour assurer une


croissance optimale et le dveloppement appropris des organes
(SNC)

Prfrer la voie entrale si possible