NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO

FARMACOLGICO DE LA EPOC ESTABLE

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20 LIBURUKIA 7 Zk 2012
VOLUMEN 20 N 7 2012

INTRODUCCIN

La enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC) es una enfermedad
prevenible y tratable, que se
caracteriza esencialmente por una
limitacin
crnica al flujo areo poco reversible
y asociada principalmente al humo
del tabaco.

Supone un problema de salud

pblica de gran magnitud, siendo la cuarta causa de muerte en el
mundo. Se trata de una enfermedad
muy prevalente, con un
importantsimo consumo de recursos
y con un
aumento previsible de su incidencia
en un futuro.

Clasificacin de la EPOC

Los objetivos de clasificar la EPOC son determinar su gravedad, el

impacto en la salud del paciente, y el riesgo de futuros eventos
(exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte) para elegir la terapia
ms adecuada

Se clasifica la EPOC en los estadios GOLD 1, 2, 3 y 4 (obstruccin leve,

moderada, grave y muy grave, respectivamente) tiene en cuenta los
sntomas y el riesgo de exacerbaciones. A partir de estos tres
parmetros, clasifica a los pacientes con EPOC en 4 grupos y recomienda
un tratamiento escalonado diferente para cada grupo.

A: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbacin/ao y pocos sntomas (grados 0-1 en la

escala de disnea modificada del Medical Research Council mMRC-).
B: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbacin/ao y ms sntomas (mMRC 2)
C: GOLD 3-4, y/o 2 exacerbaciones/ao y pocos sntomas (mMRC 0-1).
D: GOLD 3-4 y/o 2 exacerbaciones/ao y ms sntomas (mMRC 2).

Por su parte, la gua GesEPOC propone un nuevo enfoque basado en cuatro

fenotipos clnicos, que determinaran un tratamiento diferenciado.
En relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas,
exacerbaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la
enfermedad, o muerte)

Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis

crnica.
Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones
frecuentes.
Tipo C: EPOC agudizador con enfisema.
Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crnica

Tratamiento Farmacolgico de la EPOC

Los objetivos de su tratamiento son: aliviar los sntomas y prevenir las

agudizaciones, mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio,
preservar la funcin pulmonar o reducir su deterioro, aumentar la
supervivencia, prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones
y minimizar los efectos adversos de la medicacin

Aspectos clave del tratamiento

Abandono del hbito tabquico. Es la medida ms eficaz
Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable.
Tratamiento de las agudizaciones
Autocuidado y educacin sanitaria (actividad fsica regular,
nutricin, correcta tcnica inhalatoria y reconocimiento y
manejo de las agudizaciones).
Vacunaciones en funcin de recomendaciones locales.
Rehabilitacin respiratoria.

En la EPOC, ningn tratamiento farmacolgico ha

demostrado de manera concluyente modificar la
progresin de la
enfermedad, pero s puede aliviar los sntomas,
reducir la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y hospitalizaciones y
mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.

Los broncodilatadores inhalados son la base del

tratamiento farmacolgico de la EPOC.
Los broncodilatadores reducen el atrapamiento areo,
el grado de disnea y mejoran la tolerancia al ejercicio
y la calidad de vida incluso si no se observa mejora
en la espirometra.

El tratamiento con broncodilatadores de accin corta

(beta-2 agonistas de accin corta o bromuro de
ipratropio)
debera utilizarse a demanda para el alivio inmediato
de los sntomas en los pacientes con EPOC sea cual
sea el nivel de gravedad.

Qu broncodilatador de accin larga

es ms adecuado?
TIOTROPIO VS LABA
En los ensayos comparativos realizados, tiotropio obtiene mejoras en la funcin pulmonar
frente a salmeterol y formoterol aunque las diferencias no son clnicamente relevantes. La
disnea, el estado de salud general y el uso de medicacin de rescate son similares entre
los pacientes tratados con tiotropio y salmeterol. En cuanto al riesgo de exacerbaciones
existe evidencia que sugiere que tiotropio es superior a salmeterol en pacientes que han
sufrido al menos una exacerbacin que haya requerido hospitalizacin y/o tratamiento con
glucocorticoides sistmicos y/o antibiticos durante el ao anterior
INDACATEROL VS SALMETEROL/FORMOTEROL
El indacaterol, primer LABA de una sola administracin diaria, mejora el FEV1en mayor
medida que salmeterol o formoterol, pero no est claro que las diferencias
estadsticamente significativas sean clnicamente relevantes. No se ha evidenciado la
superioridad de indacaterol frente a otros LABA con respecto a la mejora de la disnea,
calidad de vida, riesgo de sufrir al menos una exacerbacin o reduccin del uso de
medicacin de rescate y actualmente no se puede considerar de eleccin frente a otros
LABA

AREAS DE INCERTIDUMBRE y DISCREPANCIAS EN LAS

GPC
Existen reas de incertidumbre y diversas discrepancias en las
GPC en cuanto al tratamiento de la EPOC estable, que se dan
fundamentalmente debido a la ausencia de evidencias fuertes
que apoyen las recomendaciones
DOBLE BRONCODILATACION

TRIPLE TERAPIA
Aunque la triple terapia (LAMA + LABA + CL) es un
tratamiento potencialmente eficaz, la evidencia es
demasiado limitada como para recomendarlo de rutina
en todos los pacientes con FVE< 50% . Se considera
en epoc grave o muy grave con mal control de
sntomas y exacerbaciones.

LAMA (TIOTROPIO)+CL
No existe ensayos clnicos que comparen
esta opcin por lo que esta combinacin no
se suele reconocer en las recomendaciones
de las GPC .

ROFLUMISLAS
T

El roflumilast es un antiinflamatorio
inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4)
que se administra por va oral. Ha
sido autorizado por la EMA restringiendo su
uso al tratamiento de mantenimiento de
pacientes con EPOC grave
asociada a bronquitis crnica con un
historial de exacerbaciones frecuentes y
como terapia adicional al tratamiento
broncodilatador.
No
tiene
ensayos
comparativos frente a corticoides inhalados
o teofilina y los ensayos frente a placebo
tienen numerosas limitaciones. La mejora
del FEV1 conseguida no es clnicamente
relevante y en cuanto a la disminucin
de la tasa de exacerbaciones los datos no
son consistentes ms all de los 8 meses.
Tampoco hay ensayos en que se
compare roflumilast aadido a la terapia
doble o triple en pacientes con EPOC
grave.

USO DE
MUCOLITICOS
Su uso en la EPOC es
controvertido. Se dispone de
algunas
revisiones
sistemticas con resultados
positivos, pero los
ensayos
incluidos
son
pequeos y heterogneos y
sus
resultados
deben
interpretarse con precaucin.
Es posible que
sean
ms
eficaces
en
pacientes que no reciben
CI1,2. En general, las guas
estn de acuerdo en no
recomendar su uso
rutinario, salvo, quiz, en
pacientes con esputo muy
espeso y retirndolos si no
hay mejora clnica

USO DE
ANTIBIOTICOS
PARA PREVENCION
DE LAS
REAGUDIZACIONES
EN LA EPOC
En los ltimos aos se han
llevado a cabo ensayos
clnicos con el objeto de
conocer la eficacia de los
antibiticos (macrlidos
o quinolonas) en la fase
estable de la EPOC para la
prevencin
de
las
reagudizaciones
con
resultados positivos.

ENFOQUE DE TRATAMIENTO SEGN

FENOTIPOS CLINICOS (GesEPOC)
Algunas de las recomendaciones recogidas en la Gua
GesEPOC son:

El tratamiento del fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crnica, se

basa en el uso de broncodilatadores de larga duracin. Los pacientes que no
presentan agudizaciones no tienen indicacin de tratamiento antiinflamatorio ni
mucoltico.
El tratamiento del fenotipo mixto con asma se basa en la utilizacin de
broncodilatador de larga duracin con CI. Se justifica el uso de los CI asociados a
LABA como primera opcin desde el primer nivel de gravedad. En casos de mayor
gravedad se puede establecer la triple terapia.

El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en broncodilatadores

de accin larga a los que se pueden aadir los CI y la teofilina segn el nivel de
gravedad.

El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica se basa en los

broncodilatadores de accin larga a los que segn la gravedad se pueden aadir
CI, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 ( roflumilast) o mucolticos o, en casos
especiales, antibiticos de forma preventiva.

La EPOC frecuentemente
USO DE BETABLOQUEANTES
en EPOC

coexiste con
otras enfermedades que pueden tener
un
impacto
significativo
en
el
pronstico.
La
enfermedad
cardiovascular
es
probablemente
la
que
con
ms
frecuencia coexiste con la EPOC. En
general, la
presencia de comorbilidades no debe
modificar el tratamiento de la EPOC, ni
tampoco la presencia de EPOC debe
alterar
el
tratamiento
de
otras
comorbilidades.
En cuanto al uso de betabloqueantes en
EPOC, en los ltimos aos diversos
estudios han apoyado el uso de los
betabloqueantes cardioselectivos en
pacientes con EPOC y enfermedad
cardiovascular (insuficiencia cardiaca,
cardiopata
isqumica)
ante
las
evidencias de que no empeoran la
funcin pulmonar, y que incluso pueden
mejorar la
Mortalidad.

IDEAS CLAVES:
Los broncodilatadores
inhalados son la base del
tratamiento
farmacolgico de la
EPOC.

Se necesitan ms
estudios para avalar el
uso de la doble
broncodilatacin y la
triple terapia.

Los beta-2 agonistas de

accin larga asociados a
corticoides inhalados
estn indicados en
pacientes con
exacerbaciones
frecuentes y FEV1 <
50%.
Las evidencias son
insuficientes para
recomendar el uso
crnico de roflumilast,
mucolticos y antibiticos
en la
prevencin de
exacerbaciones.

El nuevo enfoque de
tratamiento en funcin
del fenotipo clnico no
est actualmente
respaldado por la
evidencia.

TRATAMIENTOS INHALADOS DE
LA EPOC