ASCITIS

ETIOLOGA
Cirrosis.
ENFERMEDADES
DEL HGADO

Hepatitis alcohlica sin cirrosis.

Hepatitis crnica.
Obstruccin de la vena heptica.

Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Renal.
TRASTORNOS NO
RELACIONADOS
AL HGADO

Pericarditis Constrictiva.
Carcinomatosis de cavidad abdominal
Tuberculosis.
Inflamacin del pncreas.

DEFINICION:
LA

ASCITIS, DEFINIDA COMO

LA PRESENCIA DE LQUIDO
EN EL ESPACIO PERITONEAL.

TEORAS SOBRE EL DESARROLLO

DE
LA ASCITIS:

TEORA DEL LLENADO INSUFICIENTE:

La trasudacin de agua y
sodio en la
cavidad abdominal
debida a la obstruccin
venosa
heptica y la hipertensin
portal (HTP).

HIPOVOLEMIA Y
RETENCIN
SECUNDARIA
DE AGUA Y SODIO.

La HTP (que
condiciona el
incremento de la
presin
hidrosttica) y la
hipoalbuminemia
(que condiciona la
disminucin de la
presin
onctica).

ALTERAN EL
EQUILIBRIO EN
LAS FUERZAS
DE STARLING EN
LA
MICROCIRCULACI
N ESPLCNICA.

LINFA
ESPLCNICA.

HIPTESIS DEL EXCESO DE FLUJO

TEORIA DE LA VASODILATACION
ARTERIAL PERIFERICA

DEFINICIONES:
ASCITIS NO COMPLICADA: se
denomina as a la ascitis no infectada y
que no es asociada al
desarrollo de SHR. Puede ser graduada de
la
siguiente manera:
Grado 1 (leve). Ascitis solo
detectada por ecografa.
Grado 2 (moderado). Ascitis que
causa una distensin moderada del
abdomen y provoca una
deformacin simtrica de este.
Grado 3 (severa). Ascitis a tensin,
es decir que causa una tensin
severa del abdomen y dificulta la

ASCITIS REFRACTARIA:
Se denomina as a la ascitis que no puede ser movilizada o
que
recurre tempranamente (despus de la paracentesis
teraputica) y no puede ser satisfactoriamente prevenida
por la terapia mdica.
A su vez, este tipo de ascitis puede dividirse
en dos subgrupos:
Ascitis resistente a diurticos: definida como la
ascitis que no responde a la adecuada restriccin de
sal en la dieta (menos de 90 mmol/da) ni al
tratamiento intensivo con diurticos (160 mg/d de
furosemida y 400 mg/d de espironolactona) al
menos por una semana.
Ascitis intratable con diurticos: esta ascitis es la

DIAGNOSTICO:
PARACENTESIS

La valoracin de la albumina,
protenas
totales, el conteo celular de
neutrfilos (para
la identificacin de la peritonitis
bacteriana
espontneaa), amilasa, DHL y glucosa,
as como la evaluacin citolgica o PAP
de
este lquido cuando exista la sospecha
de

TRATAMIENTO:
TERAPIA NO DIURETICA
Restriccin de sodio en la dieta: la retencin renal de sodio es el
principal
fenmeno responsable de la retencin de lquidos y la formacin de
ascitis,
y sucede meses antes del deterioro del aclaramiento de agua libre. La
prdida
de lquido y los cambios en el peso estn por tanto directamente
relacionados con
el equilibrio de sodio. La reduccin de la ascitis y los edemas requiere
entonces la induccin de un balance negativo de sodio. Esto significa
que la excrecin
urinaria de sodio, sumada a las prdidas insensibles de este, debe
exceder las ingestas de sodio a fin de reducir la ascitis.
Restriccin de lquidos: no se indica a menos que el sodio srico sea <120
mmol/l
(aclaramiento de agua libre disminuido). En la actualidad se viene utilizando

TERAPIA CON DIURETICOS:

Una terapia inicial convencional consiste en

dosis individuales por la maana de
espironolactona
100 mg, o espironolactona 100 mg +
furosemida 40 mg. Si la prdida de peso y la
natriuresis son inadecuadas, la dosis de
espironolactona
en monoterapia se aumentar a 200 mg
diarios y en caso necesario hasta 400 mg
diarios, o las dosis de ambos, furosemida y
espironolactona, se aumentarn
simultneamente, manteniendo la proporcin
entre las dos dosis (100/40, 200/80 mg/d,
etc.) para facilitar el mantenimiento de
normokalemia.

Paracentesis seriadas de gran

volumen

Si existe ascitis a tensin que provoque sntomas clnicamente

significativos, como tratamiento inicial para aliviarlos se puede
realizar una paracentesis de gran volumen (>5 l) con
seguridad, sin afectar negativamente la hemodinmica. Sin
embargo, es aconsejable la infusin endovenosa de albmina a
razn de 6-8 g/l de lquido asctico extrado. Para prevenir la
acumulacin de lquidos, se instaurar una dieta libre de sodio
y un tratamiento con diurticos siguiendo las consideraciones
anteriormente mencionadas.

Tratamiento de la ascitis
refractaria

Paracentesis total / seriadas de gran volumen

La paracentesis teraputica total (extraccin completa de la ascitis en una

nica sesin) o las paracentesis seriadas de gran volumen (6-10 litros) son
seguras y efectivas en el control de la ascitis refractaria.

Shunt portosistmico intrahepticotransyugular (TIPS)

El TIPS es un procedimiento radiolgico invasivo que se comporta

funcionalmente como una anastomosis latero-lateral entre la vena porta y
la vena heptica. Disminuye significativamente la presin portal sinusoidal
y mejora la excrecin renal de sodio.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO

DE TIPS

Anastomosis peritoneovenosa

La anastomosis peritoneovenosa (p. ej. Le- Veen o Denver) ha demostrado tener

una escasa permeabilidad a largo plazo. Est asociada a demasiadas
complicaciones, incluyendo la fibrosis peritoneal, y no confiere una relativa ventaja
en la supervivencia a la terapia estndar. La anastomosis peritoneovenosa debe
reservarse para aquellos pacientes resistentes los diurticos que no son candidatos
a trasplante heptico, a TIPS, ni a paracentesis seriadas de gran volumen debido a
sus mltiples cicatrices quirrgicas.

Trasplante heptico

En un paciente con cirrosis, el desarrollo de una ascitis refractaria con una terapia
mdica estndar est asociado con una supervivencia aproximada a los 6 meses
del 50% y del 25% a los 12 meses. Por tal razn, los pacientes con ascitis
refractaria deben ser evaluados para definir su ingreso a una lista de espera para
trasplante heptico (TOH).