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PRISE EN CHARGE DU

PALUDISME

Dr. CHIABI Andreas


Pdiatre
FMSB /Hpital Gynco Obsttrique et
Pdiatrique
Yaound

OBJECTIFS
1. Dcrire les aspects pidmiologiques du
paludisme.
2. Dcrire les facteurs pouvant influer sur la
gravit du paludisme.
3. Dcrire la physiopathologie du paludisme
grave.
4. Dcrire les critres du gravit du paludisme.
5. Administrer correctement le traitement du
paludisme grave.
6. valuer la gurison du paludisme grave.

EPIDEMIOLOGIE
LE PALUDISME est un problme de sant publique!!!!!
2 milliards de personnes sont exposes soit 40% de la
population mondiale.
2 millions de morts chaque anne soit 1 mort toutes les
15 seconds.
1 million de dcs des enfants < 5 ans / an.
75% des cas en Afrique noire.

EPIDEMIOLOGIE....
MORBIDITE

Consultation externes : 40-50%

Admission hospitalire : 22-23%

Femmes enceintes : 40-60% de fausses


couches sont due au paludisme.

EPIDEMIOLOGIE....
MORTALITE
- Premire cause de mortalit : 30-35% de dcs.
- 40% chez les enfants < 5ans.
PERTES ECONOMIQUES
- 26% arrt maladies.
- 40% du budget de sant annuel des mnages.

Global distribution of malaria transmission risk,


2003 (WHO WORLD MALARIA REPORT 2 0 0 5)

Estimated incidence of clinical malaria episodescaused by


any species resulting from local transmission, country
level averages, 2004 (WHO WORLD MALARIA REPORT 2 0 0

5)

AGENTS PATHOGENES
4 espces de Plasmodium
P. falciparum: plus frquent surtout en Afrique noire.
P. malariae
P. ovale
P. vivax : trs rare chez les noires (absence d'antigne
Duffy la surface des hmaties).

Vecteurs: 3 espces principales danophles


A. gambiae
A. funestus
A. arabiensis

Estimated incidence of clinical P. falciparum episodes


resulting from local transmission, country level averages,
2004
(WHO WORLD MALARIA REPORT 2 0 0 5)

TYPES DE PALUDISME
ACCS PALUSTRE SIMPLE.
ACCS PALUSTRE GRAVE (menace
vitale donc urgence mdicale).

PALUDISME SIMPLE
CLASSIQUEMENT EN 3 PHASES

1. Phase de frissons (1h)


Sensation de froid
Fivre
Nauses et vomissements
2. Phase de chaleur (30mins 6h)
Elvation de la fivre
Peau chaude et sche
Plus de nauses

PALUDISME SIMPLE......
3. Phase de sudation (3h)
- Sueurs profuses
- Chute de la fivre
- Le malade se sent soulag

Aprs la premire accs suit un pisode afbrile


de 48-72 heures et d'autres crises identiques se
dclenchent.

PALUDISME SIMPLE......
Tableau atypique:
syndrome grippal

cphales

courbatures

malaises gnrales

PALUDISME GRAVE
DEFINITION:
Paludisme P. falciparum.
Parasitemie +ve P. falciparum
(formes asexus) avec une ou plusieurs
manifestations de gravit suivantes:

CRITERES DE GRAVITE
A- CRITRES CLINIQUES
1- Troubles de comportement (dlire, agitation)
2- Altration de la conscience (somnolence, coma)
3- Convulsions
4- Prostration (faiblesse extrme tel que le malade
ne peut s'asseoir ou march seule)
5- Vomissements incoercibles
6- Ictre (jaunisse)

A- CRITRES CLINIQUES
7- Hyperthermie (> 40C rectale ou
39,5C axillaire)
8- Dtresse respiratoire (oedeme
pulmonaire radiologique)
9- Hmoglobinurie (urines coca - cola)
10- Collapsus cardio-vasculaire ou choc
(accs palustre algide)
11- Dshydratation
12- Hmorragies diffuses (pistaxis,
gingivorrhagie etc.)

CRITRES BIOLOGIQUES..
1- Anmie svre (Hb < 5g/dl ou Hcte < 15%)
2- Insuffisance rnale (< 400cc d'urine/jour + creat. > 3mg/dl)
3- Acidose (PH < 7,25)
4- Hyperparasitemie (> 5% GR parasit; forte endmicit:
2000-200,000 / l ;
faible endmicit : 1000-100,000/ l)
5- Hypoglycmie (<4mg /dl ou 2,2mmol/l)

Un paludisme chez une femme enceinte


qui prendre rgulirement le Traitement
Prventive Intermittent (TPI) doit tre
considre comme un paludisme grave et
trait comme tel.

FACTEURS CERTAINS DE GRAVITE


DACCES PALUDISME (OMS)
Lespce Plasmodiale: Seul le P. falciparum peut causer
une paludisme grave.
Le statut immunitaire:
- Les voyageurs (semi-immuns ou non-immuns)
dans une zone endmique.
- Les jeunes enfants en zones dendmie (6 mois
5
ans).
- Les femmes enceintes.
Le degr de rsistance dans la localit.
Certain facteurs gntiques: Le trait drpanocytaire rduit
le risque du Paludisme grave.

FACTEURS PROBABLES SUSCEPTIBLES


DINFLUER SUR LA GRAVITE (OMS)

La souche de P. falciparum: Certaines souches


serait plus virulentes que dautres (?).
Intensit de la transmission: Plus la
transmission est intense, plus les infections
interviennent plus prcocement chez les
nourrissons.
Niveau dendmicit: certaines sujets ayant
vcu longtemps dans les zones dendmies
sont moins sensibles au P.G.

FACTEURS PROBABLES SUSCPTIBLES


DINFLUER SUR LA GRAVITE.

Facteurs gntiques: Hb anormales (HbAS),


anomalies du G.R. (, thalassemies, deficit en
G6PD) et certaines antignes tissulaires
semblent rendre certaines personnes moins
sensibles aux formes graves.
Lampleur de la raction a linfection.
Le nombre de sporozoites innoculs par le
moustique.

MCANISMES PROTECTEURS
HMOGLOBINOPATHIES (AS,SS)
Linoculation est la mme que chez le sujet normale.
Dans les conds. de tension en 02 (1- 5%) inhibition de
croissance et multiplication des parasites,
+++ dans les organes moins oxygns (cur, cerveau, foie).
Toute de parasitmie inflammation, stase, anoxie dfavorable
au parasite.
Protection nest que pour le P. falciparum qui seule
squestration des GR.
Tension > 18% croissance et multiplication normale.
Chez les SS: perturbations rhologiques cres par le parasitemie
crises de falciformation et anmies fatales.

/ THALASSMIES
G.R. parasites sont facilement phagocyt et font moins de
Rossettes

MCANISMES PROTECTEURS

DEFICIT EN G6PD
Perturbations mtaboliques due au
dsquilibre entre gluthathione
oxid/rduit
croissanceduparasitedanslesGRs.
phagocytosedesGRparasitesaustade
prcocedematuration.

MCANISMES PROTECTEURS
Hmoglobinopathies et paludisme crbrale!!!!

Adhsion des GR parasites au GR non parasites


(Rossetting) et au cellules endothliales obstruction de
la microcirculation Paludisme Crbrale.
LE ROSSETTING EST REDUIT CHEZ LES ,
THALASEMIES, HBAS, HBSS, HBAC due a
linaccessibilit des rcepteurs dhydrate de carbone sur
la surface des GRs parasites (a cause de la distortion et
rigidit).

PHYSIOPATHOLOGIE DU
PALUDISME GRAVE
1. ATTEINTES CEREBRALES
5 hypothse sont voques:
i- Sequestration: GRs parasites squestrs dans les
capillaires crbraux, sadhrent entre- elles
obstruction de la microcirculation.
ii- Permabilit vasculaire: une toxine paludenne (une
kinine) permabilit vasculaire fuite de plasma a travers
la barrire hemato- mninge oedeme crbrale / coma.

PHYSIOPATHOLOGIE.
iii- Mcanique: 3 mcanismes:
La de la dformabilit des GRs parasites (proportionnelle au
stade de maturation du parasite).
La cyto-adhrance entre GR parasites et cellules endothliales
des veinules crbrales.
La cyto- adhrence adhsines parasitaires (Plasmodium
falciparum rythrocyte membrane protein -1 (PfEMP-1) :
antignes exportes par le parasite a la surface des GRs.
rcepteurs endothliaux : CD36, ICAM1(intra cellular adhsion molcule -1), E-selectin (ELAM -1), VCAM-1, Chondroitin sulfate et PECAM/CD31.
Les GR non-parasites peuvent aussi adhrer a la surface de GR
parasites (rosetting).
TOUT CECI SQUESTRATION ET TASSEMENT DANS LA
MICROCIRCULATION APPORT 02 ET NUTRIMENTS COMA.

PHYSIOPATHOLOGIE.
iv- Immunologique: Rponses immunitaires cellulaires et
humorales et lactivation du complment.

V- Cytokines: Le tumor necrosis factor (TNF) et


dautres cytokines secrets par les macrophages
vont altrer la surface endothliale des micro
vaisseaux squestration locale de leucocytes qui
vont encore scrter plus de TNF amplifiant leffet
cytotoxique sur lendothlium vasc.
Le TNF peut secrtions de lacide nitrique qui
interfre avec la transmission synaptique coma.

PHYSIOPATHOLOGIE.
vi- Hypothse intracrnienne: Peut survenir a cause de
plusieurs facteurs:
- Squestration crbrale de GR parasites
- Acidose
- Acide nitrique
- Anmie
- Convulsions ( le flux sanguin crbrale et loedeme
cytotoxique secondaire a une destruction cellulaire).

PHYSIOPATHOLOGIE.
2- ANMIE :
- due en grand partie par la destruction des GR parasites.
- les GR non- parasites sont dtruits plus rapidement.
- troubles de leythropoise de la moelle.

3- OEDEME PULMONAIRE:
- hyperhydration par perfusion IV.
- la D.R. est due a une action directe des parasites squestres
dans les poumons, anmie svre, acidose mtabolique.

4- INSUFFISANCE RNALE:
- ncrose tubulaire aigu.
- rversible aprs dialyse (sauf si atteinte multisystmique).

PHYSIOPATHOLOGIE.
5- HYPOGLYCMIE
- de la neoglycogenese hpatique.
- consommation excessive de grande quantit de glucose par les
parasites matures.
- la quinine qui stimulent la scrtion dinsuline par le pancras.
6- ACIDOSE
- manque relatif d O2 dans les tissus envahies par les parasites
mtabolisme anarobique libration dacide lactique acidose
mtabolique.

FEMMES ENCEINTES
Elles sont exposs au paludisme cause de la
diminution physiologique de l'immunit surtout
partir du 4me mois.

Prvalence:Plus leve chez le primipare


(64%) ; 2me et 3me grossesses (39%) ;
grossesses ultrieures (20%).
Le 2eme et surtout le 3eme trimstres sont les
plus critiques.

FEMMES ENCEINTES
Atteinte du placenta changes materno
faetale.
Hemolyse anmie.
Dsquilibre hydro-electrolytique, hypoglycmie,
troubles de la coagulation perturbation du
dveloppement foeto placentaire.
Fivre dbit cardiaque maternel dbit
sanguine utrine.

CONSEQUENCES:
Avortement
Accouchement prmature
Faible poids de naissance
Mort-n

DIAGNOSTIC
I CLINIQUE:

La symptme la plus frquent du paludisme est


la fivre.

La pratique de la GE ne doit pas retarder la mise


en route du traitement.

Toujours envisager d'autres diagnostiques


mme si GE est positif.

DIAGNOSTIC
Toute fivre dont la cause n'apparat pas
aprs un bon examen clinique doit tre
considre priori comme paludisme
sauf chez le nouveau - n de < 2 mois
chez qui les infections bactriennes sont
plus frquentes.

II- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:


Frottis mince: permet un diagnostic rapide d'espces, stade
et densit parasitaire.
Goutte paisse: technique de concentration du
Plasmodium.
Glycmie
Hmatocrite
PL si suspicion de mningite

II- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE..

AUTRES EXAMENS SI POSSIBLE:

Cratinine, Ionogramme, Hmoculture,


NFS, Gazomtrie, Rx. thorax----

III - DIAGNOSTIQUE
DIFFERENTIEL

Fivre:typhode, infection urinaire, otite, pharyngite..


Troubles de conscience/coma:mningite, mningo
encphalite.
Convulsions:convulsions hyperpyretiques, mningite,
mningo encphalite.
Raideur de la nuque:mningite et mningo encphalite.
Dtresse respiratoire:infection respiratoire aigu.
Urines fonces:hmaturies, dficit GPD.

TRAITEMENT DU PALUDISME
GRAVE
SCHEMA I

Dose de charge: 16mg/kg Q.B. dans le


srum
glucos 5 ou 10% (10cc/kg) avec
lectrolytes
sans dpasser 1,2g passer en 4 heures.

Dose d'entretien: 8mk/kg toutes les


12 heures partir du dbut de la dose de
charge tant que le malade ne peut avaler
sans dpasser 600mg par dose.

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE

SCHEMA II

8mg/kg de Q.B. toutes les 8 heures.


Dose maximale: 1,5g / jour de
quinine
base.

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE.

Si le malade est une femme enceinte ou reu de la


Quinine dans les 24 heures prcdentes ou de la Mfloquine
dans les 7 jours prcdentes ne donner pas la dose de
charge mais utiliser la dose d'entretien ou le schma II ci
dessous.

Quelque soit le schma choisi relais par la voie orale ds


que le malade peut avaler par 8mg/ kg de Quinine base en
comprim pour une dure totale de 7 jours ou ACT pendant
3 jours.

QUANTITE DE QUININE BASE


DANS LES SELS DE QUININE
Quinimax Sanofi* = 96% Q.B.
Chlorhydrate de quinine = 82% Q.B.
Dichlorhydrate de quinine (600mg/2ml)* = 82,6%
Q.B.
Quinine rsorcine(400mg/4ml,200mg/2ml)*ou
Paluject*, Malarix* = 62% Q.B.
Formiate de quinine ou Quinoforme* = 82% Q.B.
Sulfate de quinine = 83% Q.B.
Surquina = 100% Q.B.

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE.

B. AUTRES TRAITEMENTS
Drivs de l'artmisinine.
Artmether: 1,6 mg/kg IM toutes les
12 heures a J1, puis de J2 J5 1,6
mg/kg/jour.

FEMMES ENCEINTES
IER TRIMESTRE:
- Quinine prfr car risque dhypoglycmie faible.
- Drivs des artemesinin: teratogenicite (?).
2EME TRIMESTRE:
Drives dartemesinin prfre car risque dhypoglycmie
rcurrent.
Dans les situations o il y a 1 seul de 3 (artesunate,
artemisin, ou quinine) il faudra ladministrer sans tarder.

TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE.


ADJUVANTS DANS LE TRAITEMENT PALUDISME GRAVE:

Anti pyrtiques
Anti convulsivants
Ranimation hydro- lectrolytiques
Transfusions sanguines..
Si Hb ou Hcte dispo:
Sang totale: 6 x Poids ( Hcte ou Hbdesiri - Hcte ou Hbactuelle)
Culot : 3 x Poids ( Hcte ou Hbdesiri - Hcte ou Hbactuelle)

Si Hb ou Hcte non dispo:


Sang totale: 20 cc/kg
Culot : 10 cc/kg
Sang a passer au plus en 4 heures

TRAITEMENT: PALUDISME SIMPLE


Les combinaisons a base dartemisinine suivantes
(ACT) sont recommands par lOMS dans le
traitement
daccs palustre simple (par ordre
alphabtique):

artemeter + lumefantrine (AL)


artesunate + amodiaquine (AS + AQ)
artesunate + mefloquine (AS + MQ)
artesunate + sulfadoxine pyrimethamine (AS + SP)

TRAITEMENT: PALUDISME SIMPLE.

N/B: amodiaquine + sulfadoxine - pyrimethamine


peut tre considerer comme option la o les ACTs
ne sont pas disponible pourvu que leur efficacit
soit lev.
Nanmoins les combinaisons suivantes:
sulfadoxine- pyrimethamine; sulfalene-pyrimethamine,
proguanil- dapsone; chlorproguanil- dapsone;
atovaquone-proguanilne sont pas considrer comme des
combinaisons, puisquils dpend de la synergie de deux
substances pour leur action.

RECOMANDATIONS
NATIONAL AU CAMEROUN
1.

AMODIAQUINE: 10mg/kg/jour
(max: 900mg/jour)
+
ARTESUNATE : 4mg/kg/jour
(max: 250mg/jour)

Les 2 doivent tre prises au mme moment


pendant 3 jours.

ARTEMETHER-LUMEFANTRINE

Poids(kg)/
Age(ans)

0h

8h

24h

36h

48h

60h

5-14
(<3ans)

15-24
(3-8ans)

25-34
(9-14ans)

>34
(>14ans)

PRECAUTIONS

Doit tre prises avec du lait ou avec des


aliments contenant la graisses
pour amliorer labsorption.

AVANTAGESDESACTs
1. Lutilisation de molcules schizonticides
modes daction diffrents amliore lefficacit.
2. Lartsunate a une action gamtocytocide donc
rduisant la transmission et le risque de
transmission des parasites rsistants.

AVANTAGESDESACTs..
3. La survenue dune rsistance est retarde pour deux
raisons :
-la probabilit davoir un parasite rsistant aux 2 molcules
est trs faible.
-lartesunate rduit rapidement la biomasse parasitaire
permettant une exposition durable du petit nombre des
parasites une forte concentration de la molcule associ.
4. La rduction de la dure de traitement (par rapport la
dure du traitement en monothrapie), est un facteur
dterminant pour lobservance du traitement.

Countries that include artemisinin-based combination therapy


in antimalarial treatment policy, as of 2004
(WHO WORLD MALARIA REPORT 2 0 0 5)

Drug resistance to P. falciparum from studies in sentinel sites, up


to 2004 (WHO WORLD MALARIA REPORT 2 0 0 5)

EVALUATION DE GUERISSON
3 CRITERES:
Chute de la temprature.
Baisse de la parasitmie.
Amlioration du score du coma (Blantyre;
Glasgow).

EVALUATION DE GUERISSON
On notera aussi la capacit du malade :

Boire
Manger
Parler
S'asseoir
Se tenir dbut
Marcher

REPONSE AU TRAITEMENT
1- Echec Thrapeutique Prcoce (ETP)
- Survenue de signes Gnraux de dangers ou de svrit
J1, J2, J3 en prsence du parasitmie.
- Parasitmie J2 >J0 indpendamment du To axillaire.
- Parasitmie J3 avec To axillaire 37,5oC.
- Parasitmie J3 25% du taux a J0.

REPONSE AU TRAITEMENT.
2- Echec Clinique Tardive (ECT)
- Survenue de signes Gnraux de
dangers ou de svrit aprs J3 en
prsence du parasitemie, sans avoir t
class ETP.
- Prsence du parasitmie et To axillaire
37,5oC nimporte jour du J4 J14,
sans avoir t class ETP.

REPONSE AU TRAITEMENT.
3- Echec Parasitologique Tardive (EPT)
-Prsence de parasitmie J14 et To
axillaire < 37,5oC, sans avoir t class
ETP, ETT ou EPT.

4- Rponse Clinique et Parasitologique


Adquat (RCPA)
-Absence du parasitmie J14 peu
importe du To axillaire sans avoir t
class ETP, ECT ou EPT.

EVALUATION DE LA PROFONDEUR DU COMA


UTILISATION DE L'ECHELLE DE GLASGOW ET ADAPTATION AUX ENFANTS TROP
JEUNES POUR PARLER (ECHELLE DE BLANTYRE) d'aprs M. MOLYNEUX

ADULTES

ENFANTS

OUVERTURES DES YEUX


-Spontane,volontaire.4
-Auxordres.3
-Aladouleur2
-Pasderponse.1

MOUVEMENTS OCULAIRES

REPONSE VERBALE
-Maladeorient.5
-Maladeconfus..4
-Propos
dlirantes.3
-Inintelligibles(incomprhensibles)
..2
-Pasderponse.1

REPONSE VERBALE

-Bienadapts1
(e.g.suitlevisagematernel)
-Inadapts.0

-Crieadapt.2
-Gmissementoucrieinadapt1
-Pasderponse..0

ADULTES

ENFANTS

REPONSE MOTRICE (membres)


-Obitaux
ordres6
-Localisela
douleur..5
-Adapte(retrait)..4
-Inadapteen
flexion.3
-Inadapteen
extension2
-Pasderponse1

REPONSE MOTRICE
-Localiseunstimulus
douleureux*2
-Ecartelemembrespourchapperladouleur**1
-Inadapteoupasde
rponse.1

Score totale : min. 3, max. 15

Score totale : min. 0, max.5

Normaleoupresque=1315
Obnubilation;stadeI=812
ComastadeII=67
ComastadeIII=45
ComastadeIV=3

Normale=5
Obnubilation;stadeI=4
ComastadeII=32
ComastadeIII=1
ComastadeIV=0

*frottementdunejointuredudoigtsurlesternum
dumalade
**pressionfermesurlangledupouceavecun
crayon,plachorizontalement

SEQUELLES NEUROLOGIQUES
Dans 10% d'enfants et 5% des adultes
avec neuropaludisme (OMS)
Hmiplgie +++
Ataxie
Lsions des nerfs crniens
Polyneuropathies
Syndrome de Guillain Barr
Rare cas d'pilepsie
Hypotonie
Nystagmus
Ccit
Surdit
(1,6%desquellesaBertoua;Chiabietal,2004)

FACTEURS QUI AUGMENTENT LE RISQUE


DE SQUELLES:
Hypoglycmie
Convulsions rptes
Augmentation de la pression intra crnien
Hypoxie
Dure et profondeur du coma
Taux de cytokines qui lsions tissulaires et
obstruction de la micro- circulation.

PREVENTION
2 Composantes:
1- La Chimioprvention
2- La Lutte anti-vectorielle

PREVENTION
La chimio prvention revt deux aspects:
La chimioprvention des autochtones
(femmes enceintes, sous forme de TPI avec SP)
La chimioprvention des sujets neufs, des
groupes spciaux (drpano,cortico,chimio; ) ou
des voyageurs provenant des pays non
endmiques.

Definition du TPI

Administration dune dose curative dun


mdicament antipaluden lors des
consultations routinires pendant les
2eme / 3eme trimestres de grossesse.

LE TRAITEMENT PREVENTIF
INTERMITTENT (TPI)

Femmes enceintes partir du 2eme


trimestre ou ds la perception des 1ere
mouvements ftaux (16semaines) par la
femme enceinte: 3 cp en prise unique
(elle doit recevoir au totale 2 doses
traitements).
Lintervalle entre les 2 doses doit tre au
moins 1 mois).

LA SP ET LE 1ERE TRIMESTRE DE GROSSESSE

POSSIBLE ASSOCIATION DES ANTIFOLATES


AVEC DES ANOMALIES CONGNITALES DANS
CERTAINES TUDES.
(malformations des voies
urinaires,cardiovasculaires, et des fissures
palatines et labiales).

Existe - t - il un risque pour le


bb dont la mre est sous le
TPI?
Risque thorique rare : ictre nuclaire

EN CAS DE CONTRE-INDICATION DU
TPI (allergie )

Choroquine + proguanil (Savarine):


1 cp/j ds la 2eme trimestre jusqua
terme.
ou
Amodiaquine: 35mg/kg en 3 jours,
une fois/trimestre a partir du 2eme
trimestre.

La chimioprevention des
sujets neufs
Elle repose sur des combinaisons
suivantes:
chloroquine 100mg + proguanil 200mg (Savarine)
- moins de 10 ans : 50mg de chloroquine + 100mg de proguanil / jour (1/2
cp de Savarine)
- Plus de 10 kg : 100mg de chloroquine + 200mg de proguanil / jour ( 1cp
de Savarine

Atovaquone + proguanil (Malarone )


- 1 - 4 ans : 1/4 cp /jour
- 5 - 10 ans : 1/2 cp /jour
> 10 ans : 1cp/jour

Mefloquine (Lariam 50mg, 250mg)


- Adultes/enfants > 45kg : 1 cp de 250 mg /jour
- Enfants de 15-19kg : 1 cp de 50 mg / jour
- Enfants de 20 - 30kg : 2 cp de 50 mg / jour
- Enfants de 31 45kg : 4cp de 50 mg / jour

LA LUTTE ANTI-VECTORIELLE
La moustiquaire est le meilleur moyen de
prvention actuel du paludisme:
3 CONDITIONS ESSENTIELLES:
Qu'elle soit imprgne tous les 6 mois dinsecticide
rmanent (Permthrine, Deltamthrine, Lamdacyhalothrine,
Etofenprox, Bifenthrine, Alphacypermthrine, Cyfluthrine).
Qu'elle nait pas de trou.
Qu'elle soit correctement borde le soir au coucher.

La prvention idale est lassociation


RIDEAUX
+
MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES DINSECTICIDE
REMANENT

Merci

Gracias

Thank you

Merci