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Crescimento Intrauterino
Restrito
Residncia Mdica UGO/HRAN
Sofia Santana Fernndez Costa
Definio
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)
o No conseguiu atingir seu potencial gentico de crescimento
RN de baixo peso
o < 2.500 g ao nascimento
o No necessariamente PIG!
Morbidade e Mortalidade
Fetal:
o Mortalidade perinatal 10x maior que fetos com peso adequado
Especialmente PIG < p3
o 25% de todos os natimortos so PIG
Neonatal:
o Maior morbidade neonatal imediata
RN PIG hipxia, policitemia, hipotermia, apnia, baixo ndice de
APGAR, Sndrome de Aspirao de Mecnio, hipoglicemia, intubao
endotraqueal, convules, sepse e morte neonatal
Complicaes tardias
o Retardo no neurodesenvolvimento
o Paralisia cerebral
o Programao fetal:
Insultos in utero doena na vida adulta
Associao: baixo peso ao nascer x doena cardiovascular DM2
Definio
Simtrico
Precoce 20 a 24 sem
Insulto intrnseco
compromete o crescimento
fetal no desenvolvimento por
diviso celular
Anomalias estruturais e
cromossomiais
Infeces, drogas ilcitas e
lcool
Pequenas dimenses de
cabea e abdome
Assimtrico
Tardio > 32 sem
Fatores extrnsecos
disponibilidade inadequada
de substratos pro
metabolismo fetal
Crescimento por Hipertrofia
Insuficincia placentria
Doena vascular materna:
perfuso uteroplacentria
deficiente
Cabea com dimenses
preservadas
Abdome reduzido: <
tamanho do fgado, escassez
de tecido adiposo abdominal
Definio
Biometria sonogrfica
o Inicio terceiro trimestre.
Circunferncia ceflica (CC) > Circunferncia abdominal (CA)
o Aps 28a semana
CA acmulo de glicognio heptico e tecido adiposo
o CIUR simtrico:
CC, CA e Comprimento do fmur (CF) reduzidos
o CIUR assimtrico:
CC crescimento adequado para IG
CA e CF reduzidos
Em gestaes bem datas o melhor critrio para dignstico a medida da
CA ou a determinao do peso fetal estimado < p10
Etiologia
50 a 70% simtricos e constitucionais, sem
anormalidades
5 a 10% fetais
20 a 30% causas vasculares
Etiologia
Fetal
o Anormalidades estruturais e cromossomiais 5 a 10%
o Trissomia 18, Tripoidia, Trissomia 13 e 21
Anomalias de replicao celular
Defeitos metablicos e vasculares da placenta aneupldica
o Mal formaes estruturais + caritipo normal
Defeitos cardacos
Agenesia Renal
Gastrosquise
Displasia esqueltica
Anencefalia
o Instestino hiperecognico 15%
Precoce (20-24 sem) e simtrico
Etiologia
Fetal
o Infeces congnitas
16 a 20 sem CIUR SIMTRICO
CMV, Toxoplasmose, sfilis, malria
RCOG, 2013
o Gravidez Gemelar
At 32 sem Taxa de crescimento = Gravidez nica
> 32 sem Insuficincia relativa da placenta
Mais comum e mais grave Monocorinica
Crescimento discordante a 1/3 gestaes gemelares
o Diferena de peso > 20%
o Mltiplas (tripla, qudrupla)
Etiologia
Placentria
o Insuficincia placentria
Remodelao defeituosa das artrias espiraladas
o Anormalidades Estruturais
Implantao defeituosa
Fluxo umbilical reduzido
Menor superficie de trocas
Etiologia
Materna
o M nutrio: Ingesta calrica < 1500 kcal/dia
o Doena vascular
Diminuio da perfuso uteroplacentrio 20 a 30%
Pr-eclmpsia grave precoce, HAC + PE superajuntada
Doena renal crnica, doena vascular do colgeno.
o Trombofilias
Sndrome Antifosfolipdio (SAF) Trombose vascular, perda fetal,
abortamento, pr-eclmpsia, parto pr-termo.
o Abuso de substncias e estilo de vida
Tabagismo materno Diminui peso fetal 135-300g
Cafna > 300mg/dia no 3o trim
Drogas Cocana, herona, lcool (Sndrome Alcolica Fetal),
anticonvulsivantes (fenitona, trimetadiona), varfarina
Diagnstico
Histria
o 1a consulta pr-natal:
avaliar fatores de risco
o FR maiores:
Mensurao seriada CA +
Doppler da artria umbilical
(AU) 26-28 sem
Diagnstico
Medida do fundo uterino
o Medida seriada > 20 sem toda consulta
o Retardo de 3-4 cm entre 2 medidas (intervalo de 1 ms)
Conduta no CIUR
Diagnstico
Biometria fetal
o CA e Peso Fetal Estimado (PFE) < p10
o Avaliao seriada Medir com
intervalos de 3 sem
Diagnstico
Diagnstico precoce de CIUR
Doppler de
artria uterina
normal
Fazer USG
morfolgica
+ caritipo
fetal
Volume do
lquido
amnitico
normal
Rastrear
infeco
congnita
(CMV/Toxo)
Sorologia
materna + PCR
no LA
Causas fetais?
Diagnstico
Diagnstico
Doppler de artria uterina
o 20-24 sem anormal
ndice de Resistencia (RI) > 0,58
ndice de Pulsatilidade (PI) > 1,45
Incisura bilateral
o Avalio seriada
Crescimento fetal: CA
Bem-estar fetal: Doppler da artria umbilical (26-28 sem).
o Doppler de artria uterina normal reavaliar CA e DU 28-32
sem
Diagnstico
Fator de crescimento placentrio
o PlGF: biomarcador produzido pela placenta (sinciciotrofoblasto)
Gravidez normal PLGF aumenta at fim do 2 trim, decresce
gradual at o parto
o Teste Positivo: PlGF < 12pg/ml (CIUR PLACENTRIO)
Avaliao anteparto
Doppler: avaliar vitalidade fetal
o Mtodo de eleio
o Grau de insuficincia placentria Artria uterina e umbilical
o Nvel de redistribuio da circulao fetal (centralizao) ACM
o Comprometimento da funo cardaca Ducto venoso e veia
umbilical
Avaliao Anteparto
SGOC, 2007:
o Doppler uterino anormal (RI > 0,58 e incisura diastlica)
Risco 4-8x > CIUR/ Pr-eclmpsia
o Doppler uterino normal
Valor preditivo negativo de 99%
o Doppler da artria umbilical avaliar insuficincia placentria
Zero/ reverso Estudos complemetares ou parto mdico indicado
o Outros parmetros:
Doppler do ducto venoso (zero/reverso na contrao artrial) ou da
veia umbilical (pulsao) comprometimento iminente da funo
cardaca parto urgente
Avaliao anteparto
Avaliao anteparto
Novos Paradigmas
CIUR Doppler artria umbilical: a partir de 26 sem
o Distole, mesmo anormal (relao A/B > 3) doppler 1-2/sem e interrupo
com 37 sem
o Distole reversa = parto imediato
o Distole zero acompanhar 3x/sem, interromper 32-34 sem ou quando da
pulsao da veia umbilical
Novos Paradigmas
Avaliao Anteparto
CIUR Placentrio
o Privao crnica de O2 e substratos
Hipxia anterparto, intraparto, neonatal
Encefalopatia isqumica
Aspirao de mecnio
Policitemia, hipoglicemia,
*Excluindo-se aneuploidias, anomalias estruturais e infeco fetal.
Cardiotocografia / volume do LA
o
Oligoidrmnio isolado:
o
RCOG, 2013
Novos Paradigmas
Risco de morte fetal no CIUR 2x maior aps 37
sem quando comparado a gestaes interrompidas
antes dessa data
o 39 40 sem risco ainda maior 3 - 7x
Tratamento
Profilaxia:
o AAS Baixa dose < 16 sem
o Reduo de mortalidade perinatal em 60% e CIUR 50%
o Histria prvia de CIUR/alto risco de PE
AAS: 12-16 sem at 36 sem
o SAF: AAS (100mg/dia) + Enoxaparina (40mg/dia SC) Aumento do
peso fetal ao nascimento
Obrigada
Bibliografia
Montenegro, C.A.B., Rezende, J. Obstetricia
fundamental Ed. Guanabara Koogan, 13a ed.
Rio de Janeiro, 2014.