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Avaliao do Crescimento Fetal

Crescimento Intrauterino
Restrito
Residncia Mdica UGO/HRAN
Sofia Santana Fernndez Costa

Definio
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)
o No conseguiu atingir seu potencial gentico de crescimento

PIG Pequeno para Idade gestacional


o RN com peso < p10 para a IG
o 50-70% constitucionais
Herana familiar e racial

RN de baixo peso
o < 2.500 g ao nascimento
o No necessariamente PIG!

Morbidade e Mortalidade
Fetal:
o Mortalidade perinatal 10x maior que fetos com peso adequado
Especialmente PIG < p3
o 25% de todos os natimortos so PIG

Neonatal:
o Maior morbidade neonatal imediata
RN PIG hipxia, policitemia, hipotermia, apnia, baixo ndice de
APGAR, Sndrome de Aspirao de Mecnio, hipoglicemia, intubao
endotraqueal, convules, sepse e morte neonatal

Complicaes tardias
o Retardo no neurodesenvolvimento
o Paralisia cerebral
o Programao fetal:
Insultos in utero doena na vida adulta
Associao: baixo peso ao nascer x doena cardiovascular DM2

Definio
Simtrico
Precoce 20 a 24 sem
Insulto intrnseco
compromete o crescimento
fetal no desenvolvimento por
diviso celular
Anomalias estruturais e
cromossomiais
Infeces, drogas ilcitas e
lcool
Pequenas dimenses de
cabea e abdome

Assimtrico
Tardio > 32 sem
Fatores extrnsecos
disponibilidade inadequada
de substratos pro
metabolismo fetal
Crescimento por Hipertrofia
Insuficincia placentria
Doena vascular materna:
perfuso uteroplacentria
deficiente
Cabea com dimenses
preservadas
Abdome reduzido: <
tamanho do fgado, escassez
de tecido adiposo abdominal

Campbell & Thoms,1977

Definio
Biometria sonogrfica
o Inicio terceiro trimestre.
Circunferncia ceflica (CC) > Circunferncia abdominal (CA)
o Aps 28a semana
CA acmulo de glicognio heptico e tecido adiposo
o CIUR simtrico:
CC, CA e Comprimento do fmur (CF) reduzidos
o CIUR assimtrico:
CC crescimento adequado para IG
CA e CF reduzidos
Em gestaes bem datas o melhor critrio para dignstico a medida da
CA ou a determinao do peso fetal estimado < p10

Etiologia
50 a 70% simtricos e constitucionais, sem
anormalidades
5 a 10% fetais
20 a 30% causas vasculares

Etiologia
Fetal
o Anormalidades estruturais e cromossomiais 5 a 10%
o Trissomia 18, Tripoidia, Trissomia 13 e 21
Anomalias de replicao celular
Defeitos metablicos e vasculares da placenta aneupldica
o Mal formaes estruturais + caritipo normal
Defeitos cardacos
Agenesia Renal
Gastrosquise
Displasia esqueltica
Anencefalia
o Instestino hiperecognico 15%
Precoce (20-24 sem) e simtrico

Etiologia
Fetal
o Infeces congnitas
16 a 20 sem CIUR SIMTRICO
CMV, Toxoplasmose, sfilis, malria
RCOG, 2013
o Gravidez Gemelar
At 32 sem Taxa de crescimento = Gravidez nica
> 32 sem Insuficincia relativa da placenta
Mais comum e mais grave Monocorinica
Crescimento discordante a 1/3 gestaes gemelares
o Diferena de peso > 20%
o Mltiplas (tripla, qudrupla)

Etiologia
Placentria
o Insuficincia placentria
Remodelao defeituosa das artrias espiraladas
o Anormalidades Estruturais
Implantao defeituosa
Fluxo umbilical reduzido
Menor superficie de trocas

Placenta pequena (mau desenvolvimento viloso terminal)


Placenta prvia
Placenta circunvalada
Insero velamentosa do cordo
Corioangioma
Artria umbilical nica

Etiologia
Materna
o M nutrio: Ingesta calrica < 1500 kcal/dia
o Doena vascular
Diminuio da perfuso uteroplacentrio 20 a 30%
Pr-eclmpsia grave precoce, HAC + PE superajuntada
Doena renal crnica, doena vascular do colgeno.
o Trombofilias
Sndrome Antifosfolipdio (SAF) Trombose vascular, perda fetal,
abortamento, pr-eclmpsia, parto pr-termo.
o Abuso de substncias e estilo de vida
Tabagismo materno Diminui peso fetal 135-300g
Cafna > 300mg/dia no 3o trim
Drogas Cocana, herona, lcool (Sndrome Alcolica Fetal),
anticonvulsivantes (fenitona, trimetadiona), varfarina

Diagnstico
Histria
o 1a consulta pr-natal:
avaliar fatores de risco
o FR maiores:
Mensurao seriada CA +
Doppler da artria umbilical
(AU) 26-28 sem

RCOG & SOGC, 2013

Diagnstico
Medida do fundo uterino
o Medida seriada > 20 sem toda consulta
o Retardo de 3-4 cm entre 2 medidas (intervalo de 1 ms)

Conduta no CIUR

Diagnstico
Biometria fetal
o CA e Peso Fetal Estimado (PFE) < p10
o Avaliao seriada Medir com
intervalos de 3 sem

Diagnstico
Diagnstico precoce de CIUR
Doppler de
artria uterina
normal

Fazer USG
morfolgica
+ caritipo
fetal

Volume do
lquido
amnitico
normal

Rastrear
infeco
congnita
(CMV/Toxo)
Sorologia
materna + PCR
no LA

Causas fetais?

Diagnstico

Diagnstico
Doppler de artria uterina
o 20-24 sem anormal
ndice de Resistencia (RI) > 0,58
ndice de Pulsatilidade (PI) > 1,45
Incisura bilateral
o Avalio seriada
Crescimento fetal: CA
Bem-estar fetal: Doppler da artria umbilical (26-28 sem).
o Doppler de artria uterina normal reavaliar CA e DU 28-32
sem

Diagnstico
Fator de crescimento placentrio
o PlGF: biomarcador produzido pela placenta (sinciciotrofoblasto)
Gravidez normal PLGF aumenta at fim do 2 trim, decresce
gradual at o parto
o Teste Positivo: PlGF < 12pg/ml (CIUR PLACENTRIO)

Avaliao anteparto
Doppler: avaliar vitalidade fetal
o Mtodo de eleio
o Grau de insuficincia placentria Artria uterina e umbilical
o Nvel de redistribuio da circulao fetal (centralizao) ACM
o Comprometimento da funo cardaca Ducto venoso e veia
umbilical

SOGC & RCOG, 2013

Avaliao Anteparto
SGOC, 2007:
o Doppler uterino anormal (RI > 0,58 e incisura diastlica)
Risco 4-8x > CIUR/ Pr-eclmpsia
o Doppler uterino normal
Valor preditivo negativo de 99%
o Doppler da artria umbilical avaliar insuficincia placentria
Zero/ reverso Estudos complemetares ou parto mdico indicado
o Outros parmetros:
Doppler do ducto venoso (zero/reverso na contrao artrial) ou da
veia umbilical (pulsao) comprometimento iminente da funo
cardaca parto urgente

Avaliao anteparto

Avaliao anteparto

Novos Paradigmas
CIUR Doppler artria umbilical: a partir de 26 sem
o Distole, mesmo anormal (relao A/B > 3) doppler 1-2/sem e interrupo
com 37 sem
o Distole reversa = parto imediato
o Distole zero acompanhar 3x/sem, interromper 32-34 sem ou quando da
pulsao da veia umbilical

Doppler do ducto venoso


o Anormal + ausncia da pulsao umbilical no traduz compromentimento
fetal
No h motivos para sua realizao seriada
o Zero/reverso aps distole zero da artria umbilical indicao de
interrupo

CIUR tardio: (> 34 sem)


o Doppler da artria umbilical no se altera
o Aumento de fluxo da ACM Centralizao tardia
Relao Crebro/Placenta (C/P) < 1

Novos Paradigmas

Avaliao Anteparto
CIUR Placentrio
o Privao crnica de O2 e substratos
Hipxia anterparto, intraparto, neonatal
Encefalopatia isqumica
Aspirao de mecnio
Policitemia, hipoglicemia,
*Excluindo-se aneuploidias, anomalias estruturais e infeco fetal.

Otimizar a poca da interrupo , evitar hipoxia no parto, cuidados imediatos


neonatais

Cardiotocografia / volume do LA
o

No so bons parmetros para avaliar CIUR

Oligoidrmnio isolado:
o

Maior bolso < 2cm No critrio de interrupo

RCOG, 2013

Novos Paradigmas
Risco de morte fetal no CIUR 2x maior aps 37
sem quando comparado a gestaes interrompidas
antes dessa data
o 39 40 sem risco ainda maior 3 - 7x

CIUR: mesmo com vitalidade normal melhor


conduta interromper com 37 sem

Tratamento
Profilaxia:
o AAS Baixa dose < 16 sem
o Reduo de mortalidade perinatal em 60% e CIUR 50%
o Histria prvia de CIUR/alto risco de PE
AAS: 12-16 sem at 36 sem
o SAF: AAS (100mg/dia) + Enoxaparina (40mg/dia SC) Aumento do
peso fetal ao nascimento

RCOG & SOGC, 2013

Conduta obsttrica Parto Cirrgico


o Parto vaginal se no houver sofrimento fetal
Monitorizao rigorosa
o 50% CIUR: traados CTB anormais intra-parto (desaceleraes
umbilicais)
o Desaconselhado induo

Obrigada

Bibliografia
Montenegro, C.A.B., Rezende, J. Obstetricia
fundamental Ed. Guanabara Koogan, 13a ed.
Rio de Janeiro, 2014.

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