Intervenciones a travs del

Sistema de Dosis Unitaria

El concepto de intervencin
farmacutica
Todas las actuaciones en las que el
farmacutico participa activamente en la
toma de decisiones, en la terapia de los
pacientes y tambin en la evaluacin de
los resultados.

Tipos de intervenciones
Antes que se produzca la prescripcin
mdica.
Una vez realizada la prescripcin mdica.

Vas de comunicacin de las

intervenciones

Va verbal
Va escrita
Va telefnica
La forma ms novedosa: documentacin
de la intervencin en la historia clnica.

Objetivo de la sesin
Incentivar al personal de la unidosis con el
fin de aumentar el nmero de
intervenciones a travs del sistema de
unidosis

Reto planteado por parte de la

UGC
Por cada 100 paciente ingresados
debemos
realizar
al
menos
15
intervenciones

Situacin actual
Ao 2006: pacientes en unidosis 7.417.
Se realizaron 1.525 intervenciones.
Ao 2007 (hasta fecha actual): pacientes
en unidosis 2.966. Realizadas 890
intervenciones.

Situacin actual
20%

30%

Nuevas intervenciones
1._Relativas a la terapia secuencial:
realizar cuando el tratamiento IV lleva 48h
instaurado.
No debe estar prescrito ningn
antiemtico ni antidiarreico en el
tratamiento.
Otros tratamientos va oral instaurados.

Nuevas terapias secuenciales

Adems de la terapia secuencial de
levofloxacino y omeprazol hay muchas
ms.
-lactmicos:
Augmentine 1g IV a augmentine 875/125
Ceftriaxona 1g cada 24h IV a cefuroxima
500mg cada 12h.

 Cefuroxima 750mg cada 8h a cefuroxima

500mg cada 12h
Quinolonas:
Ciprofloxacino 200mg cada 12h IV a
250mg va oral.
Ciprofloxacino 400mg cada 12h IV a
ciprofloxacino 500/750mg cada 12h oral

 Otras terapias secuenciales:

Linezolid 600mg cada 12H IV a 600mg va
oral.
Voriconazol 200mg cada 12h IV a 200mg
cada 12h va oral.
Clindamicina 600mg cada 8h IV a 300mg
va oral cada 8h
Metronidazol 500mg cada 8h IV a 250mg
cada 8h va oral.

Equivalentes teraputicos
Suponen el mayor % de las
intervenciones.
Slo reflejar la equivalencia acordada en
CFT de pantoprazol de 40mg equivale a
omeprazol de 20mg.
Plantear siempre cambio de ondansetrn
a metoclopramida.

Equivalencias
Equivalencia entre IBPS:
Omeprazol 20mg
Pantoprazol 40mg
Lanzoprazol 30mg Rabeprazol 20mg

Posologas
Un error frecuente es pautar cefotaxima
como si fuese ceftriaxona. La pauta
normal de cefotaxima es de 1g cada 6h8h y la ceftriaxona es cada 24h.
Pautar levofloxacino cada 12h s est
recomendado para infecciones graves y
para el 1 y 2 da de tratamiento.

 Augmentine plus (1g amoxicilina/62,5) se

administra 2 comprimidos cada 12h,no
Cada 8h!!!!! Este se obtiene al combinar
amoxicilina 500mg+augmentine de
500mg.
Levofloxacino en IR: no se puede
intercambiar con moxifloxacino pues no
hay experiencia en pacientes con
aclaramiento menor a 30ml/min. La dosis
de moxifloxacino siempre debe ser
400mg. Identificaremos esta situacin si el
levofloxacino oral se pauta 250mg al da o
125mg cada 48h.

 Los aminoglucsidos deben administrarse

una vez al da con el fin de obtener picos
elevados y valles bajos. Efecto
concentracin dependiente.
La vancomicina debe pautarse cada 12h
por tener efecto tiempo dependiente.
La teicoplanina se ajusta su dosis en caso
de IR a partir de la 5 dosis, no antes.

Administracin
El calcio oral cuando se pauta una vez al
da, se recomienda administrar por la
noche debido a mayores concentraciones
de PTH.
Las estatinas se pautan en la cena pues
se sintetiza en mayor proporcin el
colesterol en este periodo.
Levotiroxina: antes del desayuno la dosis
total.
Unidiamicron: en desayuno todos los
comprimidos

 Raloxifeno (Evista) no debe administrarse

durante periodos largos de inmovilizacin,
aconsejndose suspenderlo y reinstaurar
despus de resolverse la situacin.
Fosamax semanal: administrar en ayunas
permaneciendo erguida la paciente al
menos una hora.

Interacciones
Tazocel con albmina y derivados
plasmticos. Uso concomitante en
peritonitis tanto primaria como secundaria.
Interaccin fsica entre ceftriaxona y AG,
al igual que cefotaxima con AG.
Administrar por separado.
Interaccin fsica entre omeprazol y
almax.

Duracin
Relativo al uso de antibiticos:
Ceftriaxona: tratamiento superiores a 14
das aumenta el riesgo de litiasis biliar.
Piperacilina-tazobactam: se recomienda
una duracin mxima de 14 das.
Moxifloxacino: 10 das si NAC.

Farmacocintica
Se deben reflejar en el programa de
gestin las recomendaciones y valores
obtenidos de aquellos pacientes
ingresadas en plantas con unidosis.

Conclusin
La intervenciones ayuda a un uso racional
de los medicamentos.
Evita PRM potenciales.
Supone un importante ahorro econmico.