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SIDA PEDIATRIQUE

Prsent par:
TEMGOUA NGOU Mazou (MI)
TOUBOUE Jean brice (MI)
SUPERVISEUR : Dr KAMGAING , Pdiatre

PLAN DE LEXPOSE
INTRODUCTION
I- GENERALITES: Epidmiologie , pathognie ,

Histoire Naturelle.
II-PRESENTATION CLINIQUE
III-DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION CLINIQUE
DE LINFECTION A VIH.
IV- DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
BIOLOGIQUE DE LINFECTION A VIH.
V- PRISE EN CHARGE
CONCLUSIONS

INTRODUCTION
L infection VIH est une pandmie qui svie en prdominance
dans les pays en voie de dveloppement et en particulier en Afrique
Subsaharienne . Dans le monde la mortalit due cette affection
est de lordre de 7,7% chez les enfants de moins de 5ans .
La transmission mre-enfant de linfection est mieux contrle en
Occident .
Dans notre contexte il existe plusieurs facteurs qui sont plutt en
faveur de cette transmission parmi lesquels : Difficults daccs
aux interventions actuellement disponibles ( ARVs , Csariennes
lectives ), pratique gnralis de lallaitement prolong , taux
lev de natalit ( Explique la forte prvalence des enfants
infects ??).
Il sagit donc dun PB de sant publique do lintret de lexpos.

I-Gnralits
EPIDEMIOLOGIE:

Prvalence :
LONUSIDA estimait quen 2003 les nouvelles infections pdiatriques VIH slevaient
630 000 dont 90% en Afrique Subsaharienne
En 2004 la situation des enfants en Afrique subsaharienne: 1,9 millions denfants infects
Lincidence de linfection VIH chez les enfants est corrl linfection VIH chez les
femmes en ge de procrer .
Mode de transmission:
Vertical : De La Mre lenfant ( Au Cameroun si rien nest fait reprsente 25
30% des cas )
Pendant la grossesse(20-25%) , laccouchement (70%)ou au moment de lallaitement
(10-15%).
Plusieurs facteurs de risque influence cette transmission:
Facteurs maternels
Statut nutritionnel et immunologique de la mre
Lexistence dune maladie systmatique rduisant limmunit

I- Gnralits (suite)
Facteurs obsttricaux
Rupture prolonge des membranes
Lhmorragie ant et intra partum
La rupture artificielle des membranes
L amniotomie
Lpisiotomie
Les accouchements instrumentaux
Facteurs ftaux: la prmaturit
Facteurs viraux: la charge virale , Le

gnotype du virus (VIH-1 plus dangereux)

I- Gnralits (Suite )
-Transmission Horizontale : Rapports sexuels ( svices sexuelles ) , Objets
souills , transfusion sanguine.
Pathognie
Base virologique :
Le VIH, virus ARN, appartient la famille des retro viridae et au groupe des

lentivirus. 2 types sont actuellement connus:


- VIH-1, le plus rpandu , responsable des pandmies mondiales .
- VIH-2, surtout prsent en Afrique de lOuest, en Mozambique et
en Angola . Peu incrimin dans le SIDA pdiatrique .
Plusieurs sous-types de VIHI : A,B,C,D,E . Sous type C semble tre le plus virulent.

Structure du VIH:

Particule virale sphrique dARN de Diamtre


variant entre 80-100 nm.
Couche lipidique externe drive de la
membrane de cellule hte . A lintrieur de la
couche se trouve GP120 et GP41, Facilitant
lentre du virus dans la cellule hte .
Capsule comporte: P24, P17, P9,P7
A lintrieur :2 simples brins d ARN identiques
Plusieurs enzymes : RT , Protase, Intgrase.

Lhistoire naturelle
Ds la primo-infection, le virus se rplique activement dans

lorganisme, on estime la production de virus entre 1 et 10 milliards /jour.


Le systme immunitaire activ par la prsence du virus, compense
partiellement par une production accrue de lymphocytes CD4, la
destruction massive de ceux-ci par le virus.
Sans traitement antirtroviral, la diminution des lymphocytes CD4
sanguins est de 30 100 cellules CD4/mm3/an en moyenne, conduisant
au SIDA en 10 ans (mdiane).

La plupart des infections opportunistes dont la survenue caractrise le


stade SIDA surviennent lorsque les lymphocytes CD4 sont infrieurs
200/mm3

LHistoire naturelle de linfection VIH des

enfants en priode nonatale peut tre


classe en trois catgories :
Ire catgorie : progresseurs rapides ,
dcdent avant lage dun an ( 25% 30%).
IIme catgorie :Ceux qui dveloppent
prcocement les symptmes , suivis dune
dgradation rapide de l tat clinique et du
dcs entre 3 et 5 ans ( environ 50-60%)

IIIme catgorie : les survivants long

terme qui vivent au del de lage de 8 ans


( environ 5% 25%).

II- Prsentation clinique


Primo-infection
La sroconversion survient dans plus de 80 % des cas,

dans les 2 8 semaines suivant la contamination. Elle


saccompagne dans 50 75 % des cas dun syndrome
clinique de primo- infection comportant la fivre,
adnopathies, douleurs musculaires, arthralgies
ruption cutan de type morbiliforme, dysphagie
douloureuse, ulcrations buccales. Des manifestations
neurologiques aigus peuvent sobserver tel que
mningite, encphalite, paralysie faciale, neuropathie
priphrique. Dans tous les cas ces manifestations
disparaissent spontanment en quelques semaines

Phase asymptomatique

Elle se caractrise par un syndrome de


lymphadnopathie gnralise persistante
sans symptmes fonctionnels. Celui-ci
comporte des adnopathies en gnral
symtriques situes plus frquemment dans
les rgions cervicales, axillaires, sousmaxillaires ou occipitales.

Formes symptomatiques dites mineures


Elles sont le reflet dune atteinte dbutante mais significative du

systme immunitaire avec des infections cutanes ou muqueuses


non spcifiques, dorigine fongique ou virale et lvolution vers la
chronocit ou la rechute est de rgle. Il peut sagir de:
Dermite sborrhique touchant la face, le cuir chevelu
Candidose gnitale ou pri anale
Prurigo dvolution chronique ou rcidivante
Folliculite
Zona
Verrues, condylomes, molluscum contagiosum

Les muqueuses peuvent tre atteintes:


Candidose buccale rythmateuse ou pseudomembraneuse
Leucoplasie chevelue lie au virus EBV atteignant les bords de le
langue.

Symptmes constitutionnels
Ils tmoignent dune progression de linfection

virale (lymphocytes CD4<200/mm3 et charge


virale lev). Il sagit de:
Altration de ltat gnral
Fivre modre mais persistante
Sueurs nocturnes abondantes
Perte de poids > 10 % du poids initial
Diarrhe se prolongeant au-del dun mois

SIDA
Il sagit de la forme volue de linfection VIH, dfinie par la survenue des manifestations infectieuses

opportunistes ou tumorales lies la dpltion profonde de limmunit cellulaire.


Profils volutifs
Forme rapidement volutive
Elle se caractrise par la constitution en quelques mois dun dficit immunitaire svre. Celui-ci touche en gnral
aussi bien limmunit cellulaire que humorale. Les premiers symptmes nots entre 1 et 3 mois sont une
hpatosplnomgalie ou des adnopathies, notamment axillaires. Les complications infectieuses sont parfois
prcoces voire inaugurales (mycose oropharynges ou pneumocytstose pulmonaire par exemple). La complication
spcifique de cette forme clinique est lencphalopathie VIH. Les dcs surviennent en gnral avant lge de 4
5 ans.
Forme lentement volutive
Chez 50 %denfants infects, les perturbations immunitaires napparaissent quaprs plusieurs annes dvolution,
parfois mme aprs lge de10 ans.
La symptomatologie clinique peut nanmoins dbuter assez prcocement avant lge de 6 ans, sous forme dune
polyadnopathie, avec ou sans hpatosplnomgalie, mais ces symptmes resteront stables ou mme disparatront
pour faire place une longue priode asymptomatique. Les complications infectieuses suivent la lente dgradation
immunitaire.

Des infections bactriennes ORL ou bronchiques sont observes dans un premier temps. Lorsque le taux de
CD4 est effondr, surviennent des infections opportunistes identiques celles dcrites chez ladulte (P.
carinii,Toxoplsmose crbrale, Cryptosporidiose, Candidose digestive, Cryptococcose crbrale, infections
Mycobactries, infections virales CMV). De plus, cest souvent dans cette forme volutive que sont observes
les atteintes viscrales non infectieuses telles que la pneumopathie interstitielle lymphode, la nphropathie ou la
cardiopathie, ainsi que la pathologie tumorale lymphomateuse. Latteinte neurologique ne prend ici jamais la forme
dune encphalopathie svre. Tous les enfants de ce groupe sont vivants 5 ans.

Convulsion fbrile chez id = toxoplasmose

jusqu preuve du contraire;

III- DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION


CLINIQUE DE LINFECTION A VIH .
Critres cliniques de diagnostic de SIDA chez lenfant par l OMS

Enfant considr avoir le SIDA si:2 critres majeurs et 2 critres


mineurs sont prsents ,en labsence dune autre cause .
Critres majeurs :
Cassure courbe de croissance
Fivre persistante depuis plus dun mois
Diarrhes chronique depuis plus dun mois
Critres mineurs :
Toux chronique depuis plus dun mois
Lymphadnopathie
Infections rcurrentes
Dermatose
Candidose orale
Mre sropositive

Classification clinique pdiatrique (CDC 1994)


CATEGORIE N: Asymptomatique
CATEGORIE A: Symptme mineurs:
Lymphadnopathies, hpatosplnomgalie, dermatose,

parotidite , infections ORL ou bronchiques rcidivantes


CATEGORIE B: Symptmes modrs
Infections bactriennes, Pneumopathie lymphode,
Thrombopnie, anmie, neutropnie, Zona ou Herps buccal
rcidivant, Nphropathie, Cardiopathie, Leiomyosarcome
CATEGORIE C: Symptmes svres
Infections opportunistes, infections svres rptes,
encphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie

APPROCHE PCIME

Un enfant est class symptomatique au VIH sil a 4


(ou 3 pour lAfrique du Sud ) des affections suivantes:
Pneumonie recurrente
Muguet buccal
Epanchement retrotympanique prsent ou antrieur
Diarrhe persistante
Dficit pondral svre
Lymphadnopathie
parotidite

IV- DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION


BIOLOGIQUE DE LINFECTION A VIH.
Mthodes directes: recherche des constituants

de la particule virale par:


Microscopie lectronique
Antignmie P24
Amplification gnique (PCR): pcr 6 Semaines dans

notre contexte , refaire un seconde fois et aprs


larret de lallaitement maternel ( si choix ?)
Isolement par culture virale
Quantification de lARN-VIH plasmatique (virmie)

Mthodes indirectes( Aprs 18 mois , ou

15-18 MOIS dapr s littrature): mise en


vidence de la prsence ventuelle
danticorps produits par lorganisme infect et
dirigs contre les protines virales
ELISA ou Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay, test utilis en premire intention


WESTERN-BLOT: tout test positif en ELISA doit
tre confirm par la mthode de rfrence, le
western blot.

Chez le nouveau-n le diagnostic prcoce est

difficile car il existe des AC maternels pendant


10-15 mois. Les mthodes directes sont plus
fiables, mais trs complexe et coteuses.
Autres examens biologiques: NFS,
Transaminases, srologies (Hpatite B et C),
fonction rnale, IDR ,Rx thorax.

Classification immunologique ( Taux de

CD4):
Pas de dficit : plus de 25%
Dficit modr : entre 15 et 24%
Dficit svre : moins de 15%

V- PRISE EN CHARGE
La prvention de la transmission mre enfant
La prvention et traitement des infections

banales et opportunistes
Le soutien nutritionnel et psychosocial
La thrapie antirtrovirale
Le Suivi

La prvention de la transmission mre

enfant du SIDA
Dpistage prcoce et conseil chez la femme
enceinte
Dpistage et traitement des MST
Prophylaxie antirtrovirale ds la 28me
semaine : Bithrapie.

Bonnes pratiques de laccouchement et des soins obsttricaux


Dsinfection vulvaire la chlorexidine 0,25% (12,5 ml de
chlorexidine pour 5l deau) ds larrive en salle de travail.
Eviter la rupture artificielle des membranes
Eviter les traumatismes ftaux pouvant mettre en contact le
sang maternel et le sang ftal (accouchement instrumental)
Eviter lpisiotomie
Eviter le trayage du cordon ombilical
Nettoyer le cordon ombilical avec la solution de chlorexidine
avant de le sectionner
A la naissance, naspirer quen cas de ncessit et de faon non
traumatique
Donner un bain lenfant avec un produit contenant la chloreidine
(Cytal)

Prvention et traitement des infections

banales et opportunistes
Prvention primaire systmatique: Cotrimoxazole
ds 1 mois jusqu 1 an, 3 fois/semaine
La prvention des infections bactriennes
rptition se fera par la vaccination (Pneumo 23,
Pneumo 13 Typhim Vi, Act Hib, Meningo A C).
Le calendrier du PEV de routine doit tre respect
tant que le statut srologique de lenfant est ignor,
dans le cas contraire et si suspicion clinique, viter
les vaccins vivants (BCG, Polio oral, fire jaune).

Hygine rigoureuse pour prvenir les

diarrhes et contamination par Salmonelloses


Prvention des rechutes de candidoses
buccales : Nystatine ou Daktarin gel buccal
1ml 4 fois/j
Prvention du paludisme par les moustiquaire
imprgne et traitement prsomptif de tout
symptme vocateur

Soutien nutritionnel et psychosociaux

Dbat Allaitement maternel Vs Allaitement


Artificielle .
Contexte de PVD : AM pdt 4 6 MOIS puis
alimentation lacte plus bouillie ,
Supplmentation en VIT Aet Oligolment
( Fer ,Zn , Se) pour le systme immunitaire?

Thrapie ARV

Elle a pour objectif de:


Diminuer la charge virale au maximum
Prvenir la slection des mutants rsistants
Restaurer ou maintenir la fonction immunitaire
Amliorer ltat clinique et la qualit de vie
Les moyens: mdicaments ARV: INRT, INNRT, IP
11 molcules sur 21 sont disponibles pour les enfants
Lacceptabilit est mdiocre et les choix sont
restreints
Les stratgies recommandes sont surtout des
associations de 3 ou 4 ARV .

2 INRT + 1INNRT ou 1IP


Protocole de premire ligne :
AZT + 3TC ( Lamivudine )+NVPsi lenfant a

moins de 3 ANS moins de 10 kg


AZT + 3TC + EFZ si lenfant a plus de trois ans
et plus de 10 kg .
Si Anemie remplacer l AZT par D4T
( Stavudine)
Si echec de prvention de la TME avec NVP
avant 6mois remplacer NVP par NFV
( Nelfinavir ).

Protocole ARV de second ligne


Si chec du ttment avr
Changer les trois molcules en incluant un

inhibiteur de protase;
Ou Bien rfrer
Surveillance : clinique mensuelle , biologiques
tous les 6 mois .

Le Suivi
Calendrier propos:
1visite/mois pendant les 6 premiers mois de

vie
1visite/3 mois jusqu 18 mois, date de
certitude ou non de la contamination
Les enfants sropositifs sont ensuite vus
tous les mois sils sont traits par ARV
tous les 3 mois sils ne sont pas traits car tat

clinique et biologique stable.

CONCLUSION
Le VIH-SIDA est lune des principales causes de

morbidits et de mortalit chez le nourrisson et


lenfant en Afrique . Dans la plupart des cas il
est possible de le prvenir par un suivi rationnel
de la grossesse ( CPN ) et ladoption des
comportements qui pourront limiter les
transmission en intra , peri et post-partum .
En dehors de la thrapie ARV , Un soutien
nutritionnel et psychosocial devra tre de rgle
chez tout enfant sropositif.

THANK YOU FOR YOUR


KIND
ATTENTION !!!