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DIARRHEES AIGUES DE

LENFANT
Drs DJIKE PUEPI Yolande & AZEGHA Rosine
SUPERVISION: EQUIPE HGOPY
PR MBONDA Elie

PLAN

Gnralits

Physiopathologie

Clinique

Diagnostic

Traitement

Conclusion

Bibliographie

GENERALITES

DEFINITIONS
INTERETS
EPIDEMIOLOGIE
AGENTS ETIOLOGIQUES

DEFINITIONS
Dfinition OMS: l'vacuation d'au moins trois
selles molles ou liquides en 24 heures
Nb: Chez le nourrisson allait au sein: toute
augmentation du volume des selles ou de leur
liquidit considre par la mre
aigu: dure moins de 14 jours
persistante: dure pendant 14 jours ou plus
Dysenterie si selles sanguinolentes
(chronique dure dau moins 4 semaines)

DEFINITIONS

Osmolarit: concentration de toutes les particules


se trouvant dans une solution (mosml)
plasma est denviron 290-300 mosmol /l

solution isotonique si elle presente la meme


osmolarit que le sang ou le plasma

Une solution hypertonique presente une


osmolarit suprieure a celle du plasma (> 300
mosmol )

Une solution hypotonique presente une


osmolarit inferieure a celle du plasma (< 300
mosmol )

INTERETS

Epidemiologique: Cause majeure de la mortalit


des enfants dans les PED

Diagnostic et therapeutique: urgence


pdiatrique car peut entrainer:
-pertes hydro electrolytique et >>>DSH avec
risque de choc
-malnutrition

EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde

2e Cause de mortalit et morbidit chez enfants


< 5 ans

2,5 milliards de cas /an chez enfants <5ans

Incidence accrue chez < 2ans +++

1,5 millions de dcs/an

UNICEF/WHO,Diarrhoea :why children are


still dying and what can be done,2009

EPIDEMIOLOGIE

Au Cameroun

Prvalence leve (25 %) entre 6-23 Mois (EDSIII)

Ceux du milieu rural sont les plus affects (18 %


13 % urbain)

Mnages pauvres> riches (20 % 10 % )

29 % dans lExtrme-Nord o lincidence 9


pisodes/an/enfant

EPIDEMIOLOGIE 3
Facteurs favorisants
absence allaitement maternel (IgA)
Mauvaise utilisation du biberon
Mauvaises conditions sanitaires
Mauvaise couverture vaccinale (rotavirus,
rougeole)
immunodpression, malnutrition
Saisons: diarrhes virales prennes avec des pics
(dcembre et janvier), diarrhes bactriennes
saisons chaudes et humides

EPIDEMIOLOGIE

Facteurs de risque
Environnementaux
Mauvaise condition dhygine (biberons/toilettes)
Prparation et conservation inadquate des
aliments
Approvisionnement en eau potable insuffisante
Individuels
Age <6mois
Allaitement au sein interrompu prcocement
Lavage des mains
Malnutrition/dficit immunitaire

PRINCIPAUX AGENTS MICROBIENS

Causes entrales
- VIRUS

Rotavirus (60-80%)
Adnovirus
Norwalk
Norovirus
- BACTERIES
E. coli E.T; E.P; E.I; E.A; E.H
Shigella sp, Salmonella non
typhi
C. jejuni, Yersinia
V. cholerae
PARASITES
E. histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidies, Isospora belli

Causes parentrales
- Paludisme
- Infections O.R.L
- Infections
bronchopulmonaires
- Infections urinaires
- Mningites

Autres
-causes
Erreur dittiques
- ATB
-Allergie alimentaire

PHYSIOPATHOLOGIE

RAPPELS
MECANISMES DE LA DIARRHEE
CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE

RAPPELS HISTOLOGIQUES
scretion

villosits: absorption
cryptes: scrtion

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Lhomme est un tre fait deau : mais cette eau


nest pas stagnante

La plaque tournante, cest la surface de


lintestin
La de leau extra- cellulaire est libre
chaque jour dans lintestin : 9 litres chez
ladulte
Or leau excrte chez ladulte = 100
200 ml

SITES DABSORPTION DEAU

Absorption paracellulaire et transcellulaire de


leau
H2O

H2O

Jonction
srre

Na+

Diffusion
passive
Voie Paracellulaire

Grce au gradient local de Na+


qui est excrt de faon active
sur les parois des entrocytes

Voie transcellulaire
Avec glucose et Na+

PATHOGENIE

Toute rupture du cycle scrtion absorption de


leau (cycle entrosystmique)===>diarrhe
(dfinition physiopathologique)
Pour =>une diarrhe, un germe doit etre capable
de dborder les dfenses de lhote a savoir:
lacidit gastrique
le pristaltime
le mucus
la flore intestinale saprophyte
le systeme immunitaire de lintestin

(Shigella, Entameoba
MECANISMES DE LA DIARRHEE

Diarrhe toxinogne
(V.Cholerae; E. coli E.T.)

Mcanisme
Scrtion de toxines
rduction de
labsorption deau et
augmentation de la
scrtion de chlorures
Bilan: perte deau, Na,
Cl, HCO3

histolytica, C.
Diarrhe invasive
jejuni)
Mcanismes

Invasion de la muqueuse
intestinale +destruction
des cellules pithliales
(colon et partie distale
de lilon), puis micro
abcs et ulcrations
superficielles
Bilan:perte de mucus et
de sang; deau, Na, Cl,
HCO3

Diarrhe osmotique

-Substances mal absorbes


et osmotiques
-Ex: lactose, glucose, boissons
hypertoniques

-bilan:Perte deau > perte


dions

CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE

DESYHDRATATION ISOTONIQUE
Perte deau proportionnelle celle de Na+
Na+, Osmolalit sanguine: normale
DESYHDRATATION HYPERTONIQUE
Perte deau > perte de Na+
Na+ > 150 mmol/L, Osmolalit sanguine>
295mOsm/ L
DESYHDRATATION HYPOTONIQUE
Perte deau < perte de Na+
Na+ < 130 mmol/L, Osmolalit sanguine <
275mOsm/ L

CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE
2

ACIDOSE PAR DEFICIT BASIQUE

Une grande quantit de HCO3 est perdue ds les


selles

Si fonction rnale normale, le HCO3 est remplac

Si fonction rnale altre (hypovolmie), le


mcanisme compensateur ne se produit pas do
acidose mtabolique

CONSEQUENCES DE LA DIARRHEE
3

HYPOKALIEMIE
-Les pertes en K st importantes chez le
nourrison voire dangereuses chez le
malnutri
-La perte simultane de K et HCO3
entraine une fausse normoK voire
hyperK par mvt de LIC vers LEC en
change dion H; ainsi la correction de
lacidose par HCO3 entraine une
inversion rapide de lchange, do
hypoK grave

DIAGNOSTIC

CLINIQUE
PARACLINIQUE

CLINIQUE
Interrogatoire

Caractres des selles


*la date de dbut
*circonstances de dbut: contage familial ou
collectivits, sjour ltranger
*caractres ventuellement brutal de ce dbut
*frquence quotidienne des selles et leur allure
volutive

CLINIQUE

-leur nombre
-le volume
-la consistance: allant de selles molles des
selles liquides profuses
-leur aspect : fcal, aqueux (entro toxinique
hyper scrtoire)
-la prsence de sang, de glaires, de pus
(processus entro invasif)
-leur odeur: fade ou ftide (putrfaction)

CLINIQUE

Prciser lexistence et la dure de


signes associs :
Vomissements
Refus de boire
Fivre leve
Douleurs abdominales
Et prciser les mesures dittiques
et/ou thrapeutiques dj mises en
route

Recherche de signes de gravit


valuation de la perte de poids= poids antrieur - Poids
actuel 100
Poids antrieur

Perte de poids < 5 % : dshydratation lgre

Perte entre 5 et 10 % : dshydratation modre

Perte > 10 % : dshydratation svre

Nourisson normal, veill sans signe de DSH

Fontanelle
dprime

Incapable de boire

Nrs dshydrat, lthargique avec yeux enfoncs

Pli cutan revient trs lentement

CLASSER LE MALADE DESHYDRATE


REGLE
AU MOINS 2 SIGNES DE
DESHYDRATATION
DONT
1 SIGNE-CLE

PARACLINIQUE

Pas indispensable car 80% de diarrhes


sont virales
A vise tiologique:

NFS si pleur
CRP si signes septiques
Goutte Epaisse
BU
Coproculture
Analyse virologique des selles si intrt
pidmiologique
Examen parasitologique des selles (KOAP)

Autres fonctions de ltiologie extra-

TRAITEMENT

BUTS
MOYENS
METHODES

BUTS

Corriger la dshydratation
Traiter ltiologie de la diarrhe
Reconnatre et traiter les complications
Lutter contre la dnutrition

MOYENS ET METHODES

Rhydratation
orale ou parentrale

Realimentation prcoce

Traitement tiologique

Traitement prventif

REHYDRATATION ORALE

2004: DCLARATION CONJOINTE


OMS/UNICEF SUR LE TRAITEMENT
GLOBAL DE LA DIARRHE

Le traitement doit consister en une:

Utilisation des sels de rhydratation orale


osmolarit rduite

Supplmentation en Zinc pendant 10-14 j

Composition de la solution de SRO standard recommand par lOMS et lUNICEF


depuis 19851 et de la solution de SRO osmolarit rduite maintenant
recommand par lOMS et lUNICEF.
(Avant 1985, lOMS et lUNICEF recommandaient une formule SRO contenant
30mmol/L de citrate.
Linclusion du citrate la place du bicarbonate a permis damliorer la stabilit
de la solution et den prolonger la conservation

Chlorure de
sodium

SRO
Standard
g/L

SRO
osmolarit
rduite
g/L

3,5

2,6

SRO
standard
mmo/L

SRO
osmolarit
rduite
mmol/L

Sodium

90

75

Chlorure

80

65

111

75

20

20

Glucose
anhydre
Chlorure de
potassium
Citrate
trisodique

20,0

13,5

1,5

1,5

Glucose
anhydre
Potassium

2,9

2,9

Citrate

10

10

Total

27,9

20,5

Osmolarit
totale

311

245

SRO ET DESHYDRATATION:Quelque soit le type de


deshydratation ( isotonique, hypo ou hypertonique) , La
SRO corrige de facon progressive la natremie.
:

Rle du zinc

Micronutriment
essentiel
qui
membranes cellulaires contre
oxydatives.

protge
les
les ractions

Participe dans diffrentes fonctions catalytique,


structurelle et rgulatrice de diverses enzymes.

Joue un rle dans le fonctionnement immunitaire,


synthse des protines et de lADN, gurison des
plaies et divisions cellulaires.

Stimule la croissance et le dveloppement


pendant la grossesse, lenfance et ladolescence

Rle du zinc dans la diarrhe


Rduit de 25% la dure de lpisode diarrhique et
de 30 % le volume des selles par les mcanismes
suivants:
1)

2)
3)

4)

Augmentation de labsorption de leau et des


ions au niveau de lintestin
Regnration rapide de lpithlium intestinal
Augmentation de lactivit enzymatique de la
bordure en brosse
Stimulation de la rponse immunitaire avec
augmentation de la clairance des pathognes

Administration du zinc

Posologie
< 6mois : 10mg (1/2cp)
> 6mois: 20mg (1cp)
Dure: 10-14 jrs

1-DIARRHEE SANS DSH:


Rhydratation orale
Plan A: traiter la diarrhe domicile

FAIRE BOIRE PLUS DE LIQUIDES


SRO+ LIQUIDES MAISON

DONNER A MANGER +
ZINC

RAMENER AU CENTRE DE SANTE SI:


SELLES LIQUIDES ABONDANTES
VOMISSEMENTS REPETES
SOIF INTENSE
MANQUE DAPPETIT, INCAPACITE A BOIRE
FIEVRE
SANG DANS LES SELLES

Rhydratation orale
Plan A: traiter la diarrhe domicile

Qualit et Volume de liquides administrer (OMS)


SRO, boissons sales comme eau de riz, soupe
aux lgumes sales
< 2 ans : 50 100 ml de SRO aprs chaque
selle liquide ( verre )
2 10 ans:100 200 ml de SRO aprs chaque
selle liquide
Chez le plus grand, boire volont
Nb: si lenfant vomit, attendre 10 et continuer
donner en petite quantit

DIARRHEE AVEC DESHYDRATION


PLAN B

MISE EN OBSERVATION
FAIRE ADMINISTRER SRO PENDANT 4
H: 75cc/kg
APRES 4H: RE-EXAMINER

PAS DE SIGNES DSH: PLAN A/domicile


SIGNES DSH: rpter PLAN B
SIGNES DSH SEVERE: PLAN C

PLAN DE TRAITEMENT DU PLAN C


REHYDRATATION INTRAVEINEUSE

SOLUTES: RINGER-LACTATE ou SALE 0.9%


< 12 mois:
30cc/ kg pendant 1 Heure
70 cc/ kg pendant 5 Heures
> 12 mois:
30cc/ kg pendant 1/2 Heure
70 cc/ kg pendant 2H 1/2

Que faire si abord veineux


impossible?
LOMS recommande:

Administrer du SRO travers la SNG 120


ml/kg pendant 6 h
Reevaluer /1-2H
Si persistance de vomissements ou
distension abdominale: diminuer le debit
Si pas damlioration de ltat
dhydratation aprs 3h, refrer pour voie
IV

SURVEILLANCE
Signes de dshydratation
Poids
Etat gnral
Conscience
Diurse
Aspect et nombre de selles
FC
FR
Temprature

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Selon ltiologie retrouve
Antibiothrapie
Pour les cas de dysenterie (Shigella)
uniquement
Antiparasitaires
Amibiase et giardiase confirmes lexamen
parasitologique des selles( trophozoites de
E.histolytica et Giardia)
Anti mtiques et inhibiteurs de la
motricit intestinale dconseills

TRAITEMENT PREVENTIF

Repose sur:
- lallaitement maternel par le rle
immunoprotecteur du lait

- lhygine alimentaire de lenfant


- consommation eau potable
- le lavage des mains
-Vaccination (PEV, vaccins
recommands, Anti rotavirus:
Rotateq )

CONCLUSION

Problme de sant publique


Urgence
pdiatrique>>>Dshydratation
Utilisation SRO de faible osm + Zinc +
ralimentation prcoce permettent
dviter dshydratation et dnutrition
Allaitement maternel reste le meilleur
traitement prventif de la diarrhe
aigue du nourrisson

BIBLIOGRAPHIE
1- Diarrhoea Treatment Guidelines, OMS 2005
2-Behrman RE, et al., Eds. Nelson textbook of
pediatrics, 18th ed.Philadelphia: WB Saunders,
2007 pp 1605-1618
3-P et B. Labrune et al.,Urgences pediatriques
vol.1,ed. Estem,2004 pp 175-198
4- Physiopathologie des diarrhes aigus
infectieuses, J. BELAICHE, Acta Endoscopica
Volume 30 - N 3 2000
5- Diarrhee et deshydratation Cours Pr Tetanye, Raft
2008
6- Prise en charge clinique de la diarrhee aigue,
declaration commune de l OMS et UNICEF, mai

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