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LE

PREMATUR
LECTURE:
DR MAH
Supervision:
DR Monebinemp F

OBJECTIVES

Define prematurity
Understand the main problems of
prematurity: hypothermia,
hypoglycemia,jaundice,infections,apneoa.
Follow up of a preterm.

PLAN

GENERALITES
DEFINITION
INTERETS

ETIOLOGIES

DETERMINATION DE LAGE GESTATIONNEL


DONNEES OBSTETRICALES
MATURATION MORPHOLOGIQUE
MATURATION NEUROLOGIQUE
SCORES DE MATURATION

PROBLEMES SPECIFIQUES DU PREMATURE ET LEURS CONSEQUENCES

PRISE EN CHARGE
ANTENATALE
A LA NAISSANCE
POSTNATALE

EVOLUTION ET PRONOSTIC

CONCLUSION

DFINITIONS

Prmatur: nouveau-n n avant 37 SA


<

24 SA: extrme prmaturit


25 27 SA : trs grande prmaturit
28 32 SA : grande prmaturit
33 36 SA : prmaturit moyenne

OMS: nouveau-n viable: n partir de 22 SA


ou pesant au moins 500 g
Limite de viabilit :
USA

: 22 SA
France: 24 25 SA et/ou PN 500 g
Cameroun : 28 SA

DFINITIONS

Notion de prmaturit eutrophique,


hypotrophique, macrosome
Le RCIU ou Hypotrophie: nouveau-n dont
le PN est infrieur au 10me percentile
Le petit poids de naissance: nouveau-n
ayant PN infrieur 2500 g

INTRETS

Situation encore frquente


lourdeur de la prise en charge tant au
plan humain qu'conomique;
Risques de squelles
Possibilit de prise en charge si matriel
adquat

TIOLOGIES

Causes ovulaires
Grossesse

multiple
Hydramnios
Placenta prvia

Causes utrines
Malformation

utrine congnitale.
Dformation acquise de la cavit utrine (fibrome)
Bance cervico-isthmique.
Infections utrines.

Causes maternelles
Diabte

maternel
Pathologie maternelle grave: cardiopathie, cancer,
traumatisme,

Causes inconnues

TIOLOGIES

Prmaturit spontan:
Fait

suite une menace daccouchement prmature non


contrle
60% des cas

Prmaturit induite:
Dcide

mdicalement
Dclenchement ou plus souvent csarienne
40%

Diabte maternel.
Iso-immunisation rhsus.
Toxmie gravidique en cas dhypertension artrielle
maternelle menaante.
Placenta prvia hmorragique et hmatome rtro placentaire.
Hypotrophie ftale volutive
oligoamnios

FACTEURS FAVORISANTS

ge < 18 ans ou > 35 ans,


tabagisme,
Primiparit/ multiparit 4,
mauvaises conditions socio-conomiques :
fatigue

lie au travail professionnel ou familial,


dplacements quotidiens,
position debout prolonge, surmenage.

ATCDs obsttricaux de prmaturit ou


dhypotrophie ftale
Race noire

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


1- DONNES OBSTTRICALES

Date des dernires rgles:


1er

jour des dernires rgles


Donne sre si cycles rguliers

Date de la fcondation
Parfois

connue

chographie prcoce
Entre

10 et 12 SA
Donne la plus fiable

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


2- MATURATION MORPHOLOGIQUE

Enfant de petite taille, bien proportionn


Visage menu et gracieux
Peau souvent rythrosique,
fine,

plus ou moins transparente


Douce, consistance glatineuse

Pannicule adipeux ngligeable


dme plus ou moins important aux
extrmits, pouvant prendre le godet
Fontanelle petite
Lanugo abondant dont lpaisseur dpend de
lge gestationnel

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


2- MATURATION MORPHOLOGIQUE

Pavillon de loreille mou avec un relief


incompltement form
Diamtre mamelonnaire < 7 mm
Plante des pieds lisse ou comportant
quelques stries plantaires
OGE:
Chez

le garon: faible pigmentation et


plissement des bourses, testicules en position
inguinale +/- dans les bourses
Chez la fille: les petites lvres sont
hypertrophies

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


3- MATURATION NEUROLOGIQUE

Temps de sommeil prolong


Motilit spontane rduite
Cri rare
Hypotonie globale
Rflexes archaques faibles ou absents

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


4- SCORE D EREGIE

Score combin simplifi


Driv du score de DUBOWITZ
Dtermination de lge gestationnel chez le nouveau-n
africain
Tient compte de :
4 paramtres morphologiques
Forme de loreille
Texture cutane
Taille de la glande mammaire
OGE
Et 2 paramtres neurologiques
Posture
Signe du foulard
Paramtres cots de 0 4

DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:


AUTRES SCORES DE MATURATION

Score combin de Dubowitz


Score de Farr
9

paramtres morphologiques
Cots de 0 4

Score dAmiel-Tison
Paramtres
Tonus

neurologiques

passif
Tonus actif
Automatismes primaires

LECTROENCPHALOGRAMME

Permet le diagnostic de lge gestationnel


Prcision: +/- 7 jours
Rserv aux centres spcialiss en
nonatologie
Neuropdiatre expriment
Permet galement le suivi de la maturation
crbrale

Caractristiques du
prmatur
Absence de rserves et
labilit de lhomostasie
mtabolique

Consquences
pathologiques
Hypothermie
Hypoglycmie
Hypocalcmie

Immaturit respiratoire:
-Des centres respiratoires
- immaturit pulmonaire

Apnes du prmatur
Maladie des membranes
hyalines
Dysplasie bronchopulmonaire

Immaturit hpatique

Ictre; risque dictre


nuclaire
Risque de toxicit des
mdicaments

Diminution des dfenses


anti-infectieuses
-Immaturit du systme
immunitaire
-Fragilit des muqueuses

Immaturit digestive
-Dysmotricit digestive
- troubles de labsorption
-Troubles de la succiondglutition

Infections
septicmiques ou
localises (poumons,
articulations, mninges)
Risque accru par la
prsence de prothses
(cathter central, sonde
dintubation)
Reflux gastrosophagien
Ilus fonctionnel
Entrocolite ulcroncrosante
Risque de fausses routes
alimentaires

-Immaturit rtinienne et
sensibilit lhyperoxie

Rtinopathie (extrme
prmaturit)

Immaturit rnale

Risque de toxicit des


mdicaments
Tubulopathie (grand
prmatur) avec perte de
sodium urinaire
Risque de dshydratation
aggrav par les pertes
insensibles leves dans les
premiers jours (immaturit
cutane)

Immaturit cardiovasculaire

Persistance du canal artriel


avec risque de dcompensation
cardiaque
Hyperrflectivit vagale
HTAP

Immaturit crbrale
-Fragilit des vaisseaux
- vulnrabilit de la

Hmorragie intraventriculaire;
risque dvolution vers une
hydrocphalie
Infarctus hmorragique
priventriculaire

BILAN PARACLINIQUE

Examens systmatiques
NFS,

CRP, glycmie, calcmie,


Si possible:if necessary.

Groupe sanguin ABO et Rhsus


Ionogramme sanguin
Test de coombs direct

Si dtresse respiratoire
Rx

thorax, echo cur

Bilan infectieux si suspicion dinfection


Hmocultures,

ETF etc

LCR, ECBU

PRISE EN CHARGE
1- EN ANTNATAL

La corticothrapie antnatale+++
mthasone

12 mg/j pendant 2 jours


de presque 50 % le risque de MMH,
d'environ 60 % le risque d'hmorragies intraventriculaires,
de prs de 70 % le risque d'entrocolite ulcroncrosante
rduit de 40 % le risque de mortalit nonatale

Le transfert in utro
Transfert

de la mre dans un centre obsttrico-pdiatrique

Lantibiothrapie maternelle
En

cas de RPM
Contre le streptocoque , les germes anarobies, E. Coli

PRISE EN CHARGE
2- LA NAISSANCE

Schage et rchauffage
Aspiration et ventilation si necessaire
Administration du surfactant
installation ds que possible dans un incubateur
( set temperature appropriate)
Installation du monitorage:
sonde

thermique cutane,
lectrodes de monitorage cardiaque,
cble de saturation (oxymtrie)

Perfusion pour apport glucidique:


pose

dun cathter veineux ombilical ou


Voie veineuse priphrique

HOMOSTASIE THERMIQUE ET
HYDRO-LECTROLYTIQUE

Lhypothermie
Maintenir

la T centrale entre 36,5 et 37C


Incubateur si Pds< 1800g
Bien habill et bien couvert si Pds 1800 g
Mthode kangourou

Apports hydriques et lectrolytiques


J1:

60- 80 ml/kg/j puis


augmentation progressive jusqu 150 ml/kg/j
Solut glucos 10%
lectrolytes:
Na+: 3 mEq/kg/j ds J3
K+: 2 mEq/ kg/ j ds J3
Ca2+: 30 40 mg/kg/j ds J1

ASSISTANCE RESPIRATOIRE (1)

Sd de dtresse respiratoire ou maladie des


membranes hyalines
Afrique

noire: rare car avance de 3 semaines environ de la


maturation pulmonaire ftale noirs/caucasiens
Dtresse respiratoire svre avec surtout un geignement des la
naissance.
Sd alvolaire radiologique volutif
Traitement:
Corticothrapie antnatale
Oxygnothrapie
Apport exogne de surfactant:
SURVANTA suspension pour instillation trachale (1000 1200
le flacon)
100 mg/kg de phospholipides/12h max.
CUROSURF suspension pour instillation tracho-bronchique
200 mg/kg de phospholipides/12h max

ASSISTANCE RESPIRATOIRE (2)

Apnes du prmatur
Arrt

respiratoire 20 s +/- cyanose ou bradycardie


Aggraves par toute situation de stress:
hypoglycmie, hypothermie, infection, hypoxie,
anmie
Citrate de Cafine per os ou IV
DC: 20 mg/kg
DE (24h aprs DC) : 5mg/kg/j
Thophylline anhydre per os ou IV
DC: 5 mg/kg
DE (8h aprs DC): 1 mg/kg/8h
Doxapram (stimulant respiratoire) perfusion IV
0,12 0, 50 mg/kg/h ds J7 de vie pendant 7 jours

HMODYNAMIQUE

Hypotension artrielle
TA<

25 mmHg si 25 SA ; 28 mmHg si 28 SA

Persistance du canal artriel


Souffle

systolique sous claviculaire gauche


Pouls amples
Indomtacine: 0,2 mg/kg/12h
Ibuprofne+++:

10 mg/kg puis
5 mg/kg H 24 et H 48

Chirurgie:

ligature du canal artriel

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE
ET DIGESTIVE (1)

Sauf contre-indications:
Dtresse

respiratoire svre
Troubles digestifs
Troubles hmodynamiques

PN 1500g
J1:

60 80 ml/kg/j perfusion
Ds J2: alimentation digestive
20 ml/kg/j puis progressive jusqu 200 ml/kg/j
AA des J1 et intralipid des J3 si alimentation anterale
impossible.

Alimentation rpartie en 12 gavages jusqu au moins 34


SA/ poids de 1800g
Surveillance des rsidus: si total de la veille(24h) 25 30
% ne pas augmenter

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE
ET DIGESTIVE (2)

PN> 1500g
AG>

32 SA, alimentation entrale exclusive


ds J1: 60 jusqu 200 ml/kg/j
AG 32 SA, alimentation mixte
J1: perfusion SG 10%: 60 ml/kg/j 150 ml/kg/j
+ LM ou lait pr: 20 ml/kg/j 200 ml/kg/j

Supplmentation:
Vitamines

A,D et E : 1 ml dUvesterol.
oligolments,
fer: 2 5 mg/kg/j des le 3eme semain
acide folique: 80g /kg/j

LUTTE CONTRE L INFECTION

Antibiothrapie probabiliste
si

Infection Materno-Foetale/prmaturit spontane


aprs bilan bactriologique

Antibioprophylaxie
Si

risque infectieux
Arrt en labsence de confirmation de linfection

Risque lev dinfection nosocomiale


chez

grands prmaturs
surtout si cathter central ou sonde dintubation
Ablation le plus tt possible

Asepsie++++: lavage des mains, port de surblouse

ICTRE

Hyperbilirubinmie libre transitoire


Hmolyse

de la polyglobulie physiologique
cycle entrohpatique car absence de flore
bactrienne
Dficit de la glucuroconjugaison

T3:
Photothrapie

+++
Exsanguinotransfusion.
Inducteurs de la glucuronyl transfrase
Phnobarbital: 5 10 mg/kg/j pdt 5 jours.

SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
ET SENSORIELLE (1)

chographies transfontanellaires+++
Hmorragies

pri ou intraventriculaires

Hmorragie de la zone germinative sous pendymaire suite


une dysrgulation du dbit sanguin crbral
Svt discrte, pfs quelques troubles neurologiques, signes plus
graves si Hgie massive.
Evolution:
Rsorption, formation de cavits porencphaliques
Dilatation ventriculaire, Hydrocphalie
Prvention: corticothrapie antnatale

SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
ET SENSORIELLE (2)
Leucomalacies

priventriculaires

Ncrose de la substance blanche priventriculaire


Svt asymptomatique
EEG: pointes positives rolandiques
ETF: images hyperclaires kystiques au sein
hyperchognes
Prvention: corticothrapie antnatale

dimages

Fond dil
Risque

de rtinopathie surtout si extrme prmaturit


Ds 6 semaines de vie jusqu maturation de la rtine

Dpistage par oto-missions acoustiques


Risque

de surdit: 0,5 1 % chez grands prmaturs


ATCD danoxie, dictre svre, prise daminosides

LA SORTIE

Conditions de sortie
Autonomie

alimentaire
Autonomie respiratoire
Autonomie et investissement parental

Vaccinations ds 2000g + calendrier vaccinal


Supplmentation: Vit D, fluor, fer et acide
folique
RDV de suivi:
Croissance
Dveloppement

psychomoteur
La vue et laudition
La qualit de vie: sommeil, comportement

VOLUTION ET PRONOSTIC (1)

La mortalit
Inversement

proportionnelle lge gestationnel et


au poids de naissance
Survient surtout en priode nonatale prcoce
Causes:
Infection, les apnes, lsions crbrales svres
les dtresses respiratoires non infectieuses,
les malformations

Taux de mortalit
Maroc:

26,2%
Centrafrique: 41,6%
Gabon: 62,8%

VOLUTION ET PRONOSTIC (2)

Staturo-pondrale
Rattrapage

entre 12 et 18 mois

Somatique
Dysplasie

bronchopulmonaire avec persistance dune


oxygnodpendance 36 semaines dge corrig
Sensibilit aux infections respiratoires aiges
(bronchiolite),
Dermites du sige, mycoses cutanes
Hernies frquentes: ombilicales++, inguinales

VOLUTION ET PRONOSTIC (3)

Psychomotrice
Normale

en gnral
Si pathologie anoxo-ischmiante: Squelles:
Retard psychomoteur souvent diagnostiqu
aux alentours de 18 24 mois
Dficit intellectuel, sensoriel ou IMC
Plus frquentes chez grand prmatur, PN <
1500 g

CONCLUSION

Affection frquente
Rduction possible par une meilleure prise
en charge mdicale des grossesses risque
Collaboration interdisciplinaire
Meilleur pronostic si corticothrapie
antnatale
Services de nonatologie spcialiss et bien
quips
Cot +++

BIBLIOGRAPHIE

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Ndiaye et coll., Facteurs tiologiques de la prmaturit, sant publique 2005
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Pambou et coll., naissances avant terme au CHU Brazzaville, cahiers dtudes
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