PREMATUR LECTURE: DR MAH Supervision: DR Monebinemp F
OBJECTIVES
Define prematurity Understand the main problems of prematurity: hypothermia, hypoglycemia,jaundice,infections,apneoa. Follow up of a preterm.
PLAN
GENERALITES DEFINITION INTERETS
ETIOLOGIES
DETERMINATION DE LAGE GESTATIONNEL
DONNEES OBSTETRICALES MATURATION MORPHOLOGIQUE MATURATION NEUROLOGIQUE SCORES DE MATURATION
PROBLEMES SPECIFIQUES DU PREMATURE ET LEURS CONSEQUENCES
PRISE EN CHARGE ANTENATALE A LA NAISSANCE POSTNATALE
EVOLUTION ET PRONOSTIC
CONCLUSION
DFINITIONS
Prmatur: nouveau-n n avant 37 SA
<
24 SA: extrme prmaturit
25 27 SA : trs grande prmaturit 28 32 SA : grande prmaturit 33 36 SA : prmaturit moyenne
OMS: nouveau-n viable: n partir de 22 SA
ou pesant au moins 500 g Limite de viabilit : USA
: 22 SA France: 24 25 SA et/ou PN 500 g Cameroun : 28 SA
DFINITIONS
Notion de prmaturit eutrophique,
hypotrophique, macrosome Le RCIU ou Hypotrophie: nouveau-n dont le PN est infrieur au 10me percentile Le petit poids de naissance: nouveau-n ayant PN infrieur 2500 g
INTRETS
Situation encore frquente
lourdeur de la prise en charge tant au plan humain qu'conomique; Risques de squelles Possibilit de prise en charge si matriel adquat
TIOLOGIES
Causes ovulaires Grossesse
multiple Hydramnios Placenta prvia
Causes utrines Malformation
utrine congnitale. Dformation acquise de la cavit utrine (fibrome) Bance cervico-isthmique. Infections utrines.
Driv du score de DUBOWITZ Dtermination de lge gestationnel chez le nouveau-n africain Tient compte de : 4 paramtres morphologiques Forme de loreille Texture cutane Taille de la glande mammaire OGE Et 2 paramtres neurologiques Posture Signe du foulard Paramtres cots de 0 4
DTERMINATION DE LGE GESTATIONNEL:
AUTRES SCORES DE MATURATION
Score combin de Dubowitz
Score de Farr 9
paramtres morphologiques Cots de 0 4
Score dAmiel-Tison Paramtres Tonus
neurologiques
passif Tonus actif Automatismes primaires
LECTROENCPHALOGRAMME
Permet le diagnostic de lge gestationnel
Prcision: +/- 7 jours Rserv aux centres spcialiss en nonatologie Neuropdiatre expriment Permet galement le suivi de la maturation crbrale
Caractristiques du prmatur Absence de rserves et labilit de lhomostasie mtabolique
Apnes du prmatur Maladie des membranes hyalines Dysplasie bronchopulmonaire
Immaturit hpatique
Ictre; risque dictre
nuclaire Risque de toxicit des mdicaments
Diminution des dfenses
anti-infectieuses -Immaturit du systme immunitaire -Fragilit des muqueuses
Immaturit digestive -Dysmotricit digestive - troubles de labsorption -Troubles de la succiondglutition
Infections septicmiques ou localises (poumons, articulations, mninges) Risque accru par la prsence de prothses (cathter central, sonde dintubation) Reflux gastrosophagien Ilus fonctionnel Entrocolite ulcroncrosante Risque de fausses routes alimentaires
-Immaturit rtinienne et sensibilit lhyperoxie
Rtinopathie (extrme prmaturit)
Immaturit rnale
Risque de toxicit des
mdicaments Tubulopathie (grand prmatur) avec perte de sodium urinaire Risque de dshydratation aggrav par les pertes insensibles leves dans les premiers jours (immaturit cutane)
Immaturit cardiovasculaire
Persistance du canal artriel
avec risque de dcompensation cardiaque Hyperrflectivit vagale HTAP
Immaturit crbrale -Fragilit des vaisseaux - vulnrabilit de la
Hmorragie intraventriculaire; risque dvolution vers une hydrocphalie Infarctus hmorragique priventriculaire
BILAN PARACLINIQUE
Examens systmatiques NFS,
CRP, glycmie, calcmie,
Si possible:if necessary.
Groupe sanguin ABO et Rhsus
Ionogramme sanguin Test de coombs direct
Si dtresse respiratoire Rx
thorax, echo cur
Bilan infectieux si suspicion dinfection
Hmocultures,
ETF etc
LCR, ECBU
PRISE EN CHARGE 1- EN ANTNATAL
La corticothrapie antnatale+++ mthasone
12 mg/j pendant 2 jours
de presque 50 % le risque de MMH, d'environ 60 % le risque d'hmorragies intraventriculaires, de prs de 70 % le risque d'entrocolite ulcroncrosante rduit de 40 % le risque de mortalit nonatale
Le transfert in utro Transfert
de la mre dans un centre obsttrico-pdiatrique
Lantibiothrapie maternelle En
cas de RPM Contre le streptocoque , les germes anarobies, E. Coli
PRISE EN CHARGE 2- LA NAISSANCE
Schage et rchauffage Aspiration et ventilation si necessaire Administration du surfactant installation ds que possible dans un incubateur ( set temperature appropriate) Installation du monitorage: sonde
thermique cutane, lectrodes de monitorage cardiaque, cble de saturation (oxymtrie)
Perfusion pour apport glucidique:
pose
dun cathter veineux ombilical ou
Voie veineuse priphrique
HOMOSTASIE THERMIQUE ET HYDRO-LECTROLYTIQUE
Lhypothermie Maintenir
la T centrale entre 36,5 et 37C
Incubateur si Pds< 1800g Bien habill et bien couvert si Pds 1800 g Mthode kangourou
noire: rare car avance de 3 semaines environ de la
maturation pulmonaire ftale noirs/caucasiens Dtresse respiratoire svre avec surtout un geignement des la naissance. Sd alvolaire radiologique volutif Traitement: Corticothrapie antnatale Oxygnothrapie Apport exogne de surfactant: SURVANTA suspension pour instillation trachale (1000 1200 le flacon) 100 mg/kg de phospholipides/12h max. CUROSURF suspension pour instillation tracho-bronchique 200 mg/kg de phospholipides/12h max
ASSISTANCE RESPIRATOIRE (2)
Apnes du prmatur Arrt
respiratoire 20 s +/- cyanose ou bradycardie
Aggraves par toute situation de stress: hypoglycmie, hypothermie, infection, hypoxie, anmie Citrate de Cafine per os ou IV DC: 20 mg/kg DE (24h aprs DC) : 5mg/kg/j Thophylline anhydre per os ou IV DC: 5 mg/kg DE (8h aprs DC): 1 mg/kg/8h Doxapram (stimulant respiratoire) perfusion IV 0,12 0, 50 mg/kg/h ds J7 de vie pendant 7 jours
60 80 ml/kg/j perfusion Ds J2: alimentation digestive 20 ml/kg/j puis progressive jusqu 200 ml/kg/j AA des J1 et intralipid des J3 si alimentation anterale impossible.
Alimentation rpartie en 12 gavages jusqu au moins 34
SA/ poids de 1800g Surveillance des rsidus: si total de la veille(24h) 25 30 % ne pas augmenter
ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET DIGESTIVE (2)
PN> 1500g AG>
32 SA, alimentation entrale exclusive
ds J1: 60 jusqu 200 ml/kg/j AG 32 SA, alimentation mixte J1: perfusion SG 10%: 60 ml/kg/j 150 ml/kg/j + LM ou lait pr: 20 ml/kg/j 200 ml/kg/j
Supplmentation: Vitamines
A,D et E : 1 ml dUvesterol. oligolments, fer: 2 5 mg/kg/j des le 3eme semain acide folique: 80g /kg/j
LUTTE CONTRE L INFECTION
Antibiothrapie probabiliste si
Infection Materno-Foetale/prmaturit spontane
aprs bilan bactriologique
Antibioprophylaxie Si
risque infectieux Arrt en labsence de confirmation de linfection
Risque lev dinfection nosocomiale
chez
grands prmaturs surtout si cathter central ou sonde dintubation Ablation le plus tt possible
Asepsie++++: lavage des mains, port de surblouse
ICTRE
Hyperbilirubinmie libre transitoire
Hmolyse
de la polyglobulie physiologique cycle entrohpatique car absence de flore bactrienne Dficit de la glucuroconjugaison
T3: Photothrapie
+++ Exsanguinotransfusion. Inducteurs de la glucuronyl transfrase Phnobarbital: 5 10 mg/kg/j pdt 5 jours.
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE ET SENSORIELLE (1)
chographies transfontanellaires+++ Hmorragies
pri ou intraventriculaires
Hmorragie de la zone germinative sous pendymaire suite
une dysrgulation du dbit sanguin crbral Svt discrte, pfs quelques troubles neurologiques, signes plus graves si Hgie massive. Evolution: Rsorption, formation de cavits porencphaliques Dilatation ventriculaire, Hydrocphalie Prvention: corticothrapie antnatale
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE ET SENSORIELLE (2) Leucomalacies
priventriculaires
Ncrose de la substance blanche priventriculaire
Svt asymptomatique EEG: pointes positives rolandiques ETF: images hyperclaires kystiques au sein hyperchognes Prvention: corticothrapie antnatale
dimages
Fond dil Risque
de rtinopathie surtout si extrme prmaturit
Ds 6 semaines de vie jusqu maturation de la rtine
Dpistage par oto-missions acoustiques
Risque
de surdit: 0,5 1 % chez grands prmaturs
ATCD danoxie, dictre svre, prise daminosides
LA SORTIE
Conditions de sortie Autonomie
alimentaire Autonomie respiratoire Autonomie et investissement parental
Vaccinations ds 2000g + calendrier vaccinal
Supplmentation: Vit D, fluor, fer et acide folique RDV de suivi: Croissance Dveloppement
psychomoteur La vue et laudition La qualit de vie: sommeil, comportement
VOLUTION ET PRONOSTIC (1)
La mortalit Inversement
proportionnelle lge gestationnel et
au poids de naissance Survient surtout en priode nonatale prcoce Causes: Infection, les apnes, lsions crbrales svres les dtresses respiratoires non infectieuses, les malformations
Taux de mortalit Maroc:
26,2% Centrafrique: 41,6% Gabon: 62,8%
VOLUTION ET PRONOSTIC (2)
Staturo-pondrale Rattrapage
entre 12 et 18 mois
Somatique Dysplasie
bronchopulmonaire avec persistance dune
oxygnodpendance 36 semaines dge corrig Sensibilit aux infections respiratoires aiges (bronchiolite), Dermites du sige, mycoses cutanes Hernies frquentes: ombilicales++, inguinales
VOLUTION ET PRONOSTIC (3)
Psychomotrice Normale
en gnral Si pathologie anoxo-ischmiante: Squelles: Retard psychomoteur souvent diagnostiqu aux alentours de 18 24 mois Dficit intellectuel, sensoriel ou IMC Plus frquentes chez grand prmatur, PN < 1500 g
CONCLUSION
Affection frquente Rduction possible par une meilleure prise en charge mdicale des grossesses risque Collaboration interdisciplinaire Meilleur pronostic si corticothrapie antnatale Services de nonatologie spcialiss et bien quips Cot +++
BIBLIOGRAPHIE
F. Gold et coll., Soins intensifs et ranimation du nouveau-n, collection
prinatalit 2009 MASSON J. Laugier et coll., Soins aux nouveaux ns, avant, pendant et aprs la naissance 2006 MASSON F. brion et coll., Les mdicaments en prinatalogie collection prinatalit 2003 MASSON Ndiaye et coll., Facteurs tiologiques de la prmaturit, sant publique 2005 Rambaud, prmaturit et hypotrophie , corpus mdical de la Facult de mdecine de Grenoble 2003 Pambou et coll., naissances avant terme au CHU Brazzaville, cahiers dtudes et de recherches francophones vol.16, N3, 2006 KOKI et coll., facteurs de risque et signes cliniques des hmorragies pri et intraventriculaires du prmatur Yaound, Annales de pdiatrie vol.41, N4, 1994 Aboussad, problmatique de la prise en charge de la prmaturit au Maroc, Sant tropicale 2004
![Permosource 4 PAGES[1]](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/269363884/149x198/bc7f4d1e87/1434985779?v=1)
