Hemostasia,

trastornos
hemorrgicos y
trombosis
HIL ARY ANDRADE

Factores que limitan la

coagulacion
Iniciacin de la coagulacin

Zona de lesin

evitar consecuencias
perjudiciales en otros tejidos

Dilucin:
La sangre fluye por la zona de lesin y arrastra los factores activados

Necesidad de fosfolpidos (-)

Aportados por plaquetas activadas por contacto con matrz subendotelial en zona
daada

Factores expresados por endotelio adyacente

Activacin de
la cascada
de coagulacin
Una
vez activada,
se
cascada fibrinoltica
controla por factores
contrarreguladores
(inhibidor
de la 2de
- la plasmina
Se realiza con actividad
enzimtica
plasmina, que se une a
degrada la fibrina
la plasmina libre y la
inhibe)

Se genera por catabolismo de plasminogeno (dependiente de f

XII), o por activadores del plasminogeno
Ms importante=tPA
reciente

se limita a zonas de trombosis

Sin embargo, si
Endotelio

Las clulas
endoteliales
resulta daado o
pierden
expuesto
a
El balance anti/pro-coagulante del endotelio, determina
f si se forma, se propaga
frecuentemente
o se diluye
muchas
deel coagulo
proinflamatorios
sus
Las clulas endoteliales normales expresan multiples factores
propiedades
Inhiben las actividades procoagulantes plaquetarias
Inhiben factores de coagulacin
antitrombtic
Potencian la fibrinlisis
as!
Actuan para prevenir trombosis y limitar el coagulo

Sus propiedades antitrombticas se pueden

dividir en :
Actividades dirigidas a plaquetas
Factores de la coagulacin
Fibrinlisis

Efectos inhibidores de las

plaquetas
Epitelio indemne
subendoteliales

contacto con plaquetas y f vWF

El endotelio normal tambin libera factores inhibidores de activacin y

agragacion plaquetaria
Prostaciclinas (PGI2)
Oxido Ntrico
Adenosina difosfatasa
Endotelio se une a trombina y altera su actividad

Efectos anticoagulantes
Endotelio normal
Factores coagulacin
Factor tisular de la pared de los vasos
Expresa factores que se oponen a la coagulacin:

Trombomodulina
Receptor de protena C endotelial
Molculas similares a Heparina
Inhibidor de la va del factor tisular)

Trombomodulina receptor
trombina
y protena C
sobre la superficie celular del
endotelio
de protenacomplejo
C endotelial

La trombina pierde toda capacidad de activar f coagulacin y plaquetas

En su lugar

Escinde y activa protena C (Kdepend) que requiere protena S

complejo
protena C
activada

protena S

Potente inhibidor
de los factores de
la coagulacin
Va y Vlla

Se unen molculas similares a heparina

El inhibidor de la va del
en la superficie del endotelio
factor tisular (TFPI), al igual
que la protena C, requiere
protena
S de
cofactor
activan
la antitrombina
III y se
une e inhibe los complejos
factortisular/factor Vila.
inhibe la trombina y los factores IXa,
Xa, Xla y Xlla.

Efectos fibrinoliticos
Las clulas endoteliales normales sintetizan t-PA, un componente esencial de
la va fibrinoltica.

Trastornos hemorragicos
Se deben necesariamente a defectos primarios o
secundarios
En las paredes de los vasos
Las plaquetas
Los factores de la coagulacin
Todos ellos deben funcionar correctamente para
asegurar la hemostasia.

La presentacin de las
hemorragias anmalas vara
enormemente
hemorragias
masivas asociadas
a roturas de
grandes vasos
(aorta o corazn)
Superan los
mecanismos
hemostticos

Enfermedades
asociadas con
hemorragias
masivas y
bruscas

infarto
aneurisma
de la aorta
diseccin
deartica en el
abdominal
sndrome de Marfan

miocardi
o

defectos leves de
la coagulacin que
solo se ponen de
manifiesto en
condiciones de
sobrecarga
hemosttica

Pueden ser hereditarios

Alteraciones de la hemostasia primaria (defectos de las

plaquetas
o enfermedad de von Willebrand):
Manifestaciones:
Pequeas hemorragias en la piel o mucosas.
Habitualmente adoptan la forma de petequias,
minsculas hemorragias de 1 a 2 mm o prpura,
de tamao ligeramente mayor (^ 3 mm) que las
petequias.
Se piensa que los capilares de mucosas y piel son especialmente
susceptibies a la rotura con traumatismos pequeos y que en circunstancias
normales las plaquetas sellan esos defectos casi inmediatamente.

Las hemorragias mucosas asociadas a alteraciones de la hemostasia primaria

tambin pueden manifestarse por
Epistaxis
Hemorragia digestiva
Menorragia
Una complicacin temible de los recuentos de plaquetas muy bajos es la
hemorragia intracerebral, que puede resultar mortal.

Alteraciones de la hemostasia secundaria

(defectos factores coagulacin)
Sevmanifiestan por hemorragias de partes blandas o articulaciones.
Hemartros: tras los traumatismos
leves son especialmente caractersticas de la hemofilia
Se desconoce por qu las alteraciones graves
de la hemostasia secundaria se manifiestan con este
patrn hemorrgico particular; al igual que en los dficits
graves de plaquetas, tambin pueden aparecer hemorragias
Intracraneales.

Alteraciones generalizadas con

afectacin de vasos pequeos:
Se manifiestan por prpura palpable y equimosis.
Las equimosis (cardenales)=hemorragias de 1 a 2 cm de tamao.
En ambas, el volumen sanguneo extravasado es suficiente para crear una
masa de sangre palpable conocida=hematoma.
Ambos son especialmente caractersticos de trastornos sistmicos que
daan los pequeos vasos sanguneos como vasculitis, o que provocan
fragilidad de los vasos como en la amiloidosis y el escorbuto

Su relevancia clnica
Depende del volumen, velocidad y localizacin.
Adulto

20% rpido = no hay afectacin

Hemorragia banal en encfalo

Hemorragias externas crnicas o recidivantes

anemias

Prdida de Fe
Ferropenicas

Trombosis
Las anomalas principales que provocan trombosis son:

La trombosis es una de las plagas del mundo moderno, porque subyace a las
formas ms graves y frecuentes de enfermedad cardiovascular

Lesin endotelial
el infarto agudo de miocardio.

la circulacin arterial,
en los que la elevada
velocidad del flujo
sanguneo impide la
formacin de cogulos.

conlleva

Las lesiones endoteliales graves pueden desencadenar trombosis al exponer vWF y

factor tisular.
Sin embargo, la inflamacin y otros estmulos nocivos tambin promueven
trombosis al cambiar el patrn de expresin gnica del endotelio por otro que
resulta protrombtico.
Este, se denomina activacin o disfuncin endotelial,
Puede producirse por distintas causas:
Lesiones fsicas
Organismos infecciosos
Flujo sanguneo anmalo
Mediadores de la inflamacin
Alteraciones metablicas (como hipercolesterolemia y homocisteinemia)
Toxinas absorbidas del tabaco.
Se cree que la activacin endotelial es importante a la hora de desencadenar
trombosis arteriales

Cambios procoagulantes
Las clulas endoteliales activadas por citocinas regulan a la baja la expresin
de trombomodulina.
Esto permite una activacin mantenida de la trombina, que estimulara las
plaquetas y potenciara la inflamacin a travs de los PAR expresados en
plaquetas y clulas inflamatorias.
Adems, el endotelio inflamado tambin regula a la baja la expresin de otros
anticoagulantes, como la protena C y el inhibidor de la protena de factor
tisular, cambios que promueven an ms un estado procoagulante.

Efectos antifibrinolticos
Las clulas endoteliales activadas
secretan inhibidores del activador del plasmingeno (PAI) que
limitan la fibrinlisis, y regulan a la baja la expresin de
t-PA, alteraciones que favorecen, asimismo, el desarrollo de
trombos.

Alteraciones del flujo sanguneo

Turbulencia
a las trombosis arteriales y cardacas =disfuncin o lesin
endotelial, y formando contracorrientes que contribuyen a zonas de estasis local.

La estasis es un contribuyente principal en el desarrollo de trombos venosos.

El flujo sanguneo normal es laminar, de modo que los elementos celulares de la
sangre fluyen por el centro de la luz del vaso, separadas del endotelio por una
capa de plasma que se mueve ms despacio.

Por tanto la estasis y la

turbulencia
Promueven la activacin endotelial, favoreciendo la actividad
procoagulante y la adhesin leucoctica, en parte a
travs de cambios inducidos por el flujo en la expresin de
molculas de adhesin y factores proinflamatorios.
Alteran el flujo laminar y ponen a las plaquetas en contacto
con el endotelio.
Impiden la retirada y dilucin de los factores coagulantes
activados por parte del nuevo flujo de sangre y la llegada
de inhibidores de los factores de la coagulacin.

Causa trombosis
en
circulacin
venosa
estasis

Cmaras
cardiacas
Aneurismas
arteriales
Causa trombosis
en

Los sndromes con

hiperviscosidad o
eritrocitos deformados
dan
lugar a estasis en vasos
pequeos y tambin
predisponen a la
trombosis

Circulacion
arterial
turbulencia
Lesion endotelial

La hipercoagulabilidad
Cualquier alteracin de las vas de la coagulacin
que predispone a la trombosis.
Contribuye con menor frecuencia a la trombosis, pero es
fundamental en ciertos trastornos

Primarios
(genticos)

Secundarias
(adquiridas)

Estados de hipercoagulabilidad
hereditarios
oLas mutaciones del gen del factor V son las ms frecuentes (2-15%
raza blanca)
o60% de aquellos con trombosis venosa profunda recurrente son
portadores de la mutacin de Leiden lo que hace al factor V
resistente a la inactivacin por la protena C.
oLos dficits de antitrombina III o de protenas C o S tambin suelen
presentarse con trombosis venosa y tromboembolia recurrente.

Estados de hipercoagulabilidad
adquiridos
:
Los anticonceptivos orales o el estado hiperestrognico del embarazo
pueden causar hipercoagulabilidad por un aumento de la sntesis
heptica de factores de la coagulacin y una menor sntesis de antitrombina
III.
Ciertas neoplasias malignas

Sndrome de la
trombocitopenia inducida por
heparina
Se produce cuando los productos con heparina (sin fracciona) inducen anticuerpos
circulantes que activan las plaquetas y daan las CE.

Sndrome por anticuerpos

antifosfolipdicos
Ocurre en pacientes con anticuerpos antifosfolipdicos aninicos que activan
plaquetas o interfieren en la actividad de la protena C.

trombos arteriales o cardacos

Suelen comenzar en los lugares de
Lesin endotelial
Placa ateroesclertica
Endocarditis

Turbulencia
Bifurcacin vascular

Los trombos articos o cardacos no suelen ser oclusivos (parietales) debido

al flujo rpido y de volumen alto.
Los trombos de arterias ms pequeas pueden ser oclusivos.

Suelen unirse con fuerza a la zona en que se originaron y habitualmente se

propagan hacia el corazn.
La cola que se propaga puede no estar bien unida y fragmentarse para crear
un mbolo

Los trombos arteriales y parietales cardacos tienen laminaciones

macroscpicas y microscpicas (lneas de Zahn)

Los trombos venosos (flebotrombosis) suelen darse en ambientes

relativamente estticos que da lugar a un molde bastante uniforme que
contiene
abundantes eritrocitos entre hebras de fibrina escasas (trombos rojos o de
estasis).
La flebotrombosis afecta con mayor frecuencia a las venas de las
extremidades inferiores.

Trombosis valvular
Endocarditis infecciosa: microorganismos procedentes de masas trombticas
grandes e infectadas (vegetaciones) con lesin valvular asociada e infeccin
sistmica
Endocarditis trombtica no bacteriana: aparecen vegetaciones estriles no
infectadas en estados hipercoagulables, habitualmente sin dao valvular.
Endocarditis verrugosa (Libman-Sacks) (vegetaciones estriles): ocurre en el
lupus eritematoso sistmico debido al depsito de inmunocomplejos; la
inflamacin puede provocar cicatrices valvulares.

Evolucin del trombo

Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de un trombo, se produce:
Propagacin
Embolia: los trombos se desprenden y viajan a otros lugares
Disolucin: disolucin por actividad fibrinoltica
Organizacin y recanalizacin: llegada de clulas endoteliales, clulas
musculares lisas y fibroblastos para crear conductos vasculares o incorporar
el trombo a la pared vascular
Aneurisma mictico: es raro que la siembra microbiana de un trombo
conlleve
a un aneurisma mictico

Consecuencias clnicas
oPueden obstruir los vasos
oPueden embolizar
Su importancia relativa depende del lugar. As, aunque los trombos venosos
pueden causar congestin distal y edema, la embolia tiene mayor relevancia
clnica.
Al contrario, aunque los trombos arteriales puede embolizar, la obstruccin
vascular (p. ej., la que causa infartos de miocardio o cerebrales) es mucho
ms importante.

Trombosis venosas
(flebotrombosis)
Es ms frecuente en las venas profundas o superficiales de las piernas.
Los trombos superficiales aparecen en venas safenas varicosas, lo que
produce congestin y dolor local, aunque es raro que embolicen. El edema
local y la alteracin del drenaje venoso predisponen a las infecciones
cutneas y a las lceras varicosas.

Los trombos profundos en las venas de mayor tamao situadas por encima
de la rodilla pueden
dar lugar a dolor y edema, as como a un mayor riesgo de embolia.
La obstruccin venosa suele compensarse mediante un flujo colateral y las
trombosis venosas
profundas son asintomticas en aproximadamente el 50% de los pacientes;
se reconocen solo
despus de la embolia.

La trombosis venosa profunda (TVP)

ocurre en mltiples situaciones clnicas:
Edad avanzada
Reposo en cama o inmovilizacin
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
Los traumatismos
Las intervenciones quirrgicas y quemaduras (reducen actividad fsica, daan
los vasos, liberan sustancias procoagulantes de los tejidos y reducen el t-PA)
Las fases puerperal y posterior al parto se asocian a una embolia de lquido
amnitico y a hipercoagulabilidad
Liberacin de procoagulantes asociada a tumores (tromboflebitis migratoria o
sndrome de Trousseau)

Trombosis arterial y cardaca

La arterioesclerosis es la principal causa de trombos arteriales debidos a un
flujo anmalo y a un dao endotelial.
El infarto de miocardio con discinesia y lesin endocrdica puede causar
trombos parietales.
La enfermedad valvular reumtica que da lugar a una cicatrizacin y
estenosis de la vlvula mitral, con dilatacin auricular izquierda, predispone a
la formacin de trombos auriculares
La fibrilacin auricular concurrente aumenta la estasis sangunea y la
tendencia a la trombosis.

Los trombos parietales cardacos y articos pueden embolizar en la periferia;

el encfalo, los riones y el bazo son los principales objetivos.

Coagulacin intravascular
diseminada
Se refleja en microtrombos generalizados de fibrina en la microcirculacin.
Se debe a trastornos que van desde complicaciones obsttricas a una
neoplasia maligna avanzada.
No es una enfermedad primaria sino una complicacin de cualquier
activacin difusa de la trombina.
Los microtrombos pueden causar una insuficiencia circulatoria difusa.
Hay un consumo concurrente de plaquetas y factores de la coagulacin
(coagulopata de consumo) con activacin de la va fibrinoltica, lo que
conduce a una hemorragia incontrolable