Historia Clnica

Historia Clnica
Otros nombres: Expedientes
mdicos, Historia mdica
familiar, Registros del paciente.
Probablemente ha visto su
historia clnica en el consultorio
de su mdico. De hecho, es
posible que tenga varias
historias clnicas en varios
consultorios mdicos. Si ha
estado hospitalizado, tambin
tiene una historia all. Puede ser
en papel o electrnico. Para
poder seguirle el rastro a toda
esta informacin, es una buena
idea llevar sus propios registros

Qu tipo de informacin podra poner en

una historia clnica personal?
Podra comenzar con:
Su nombre, fecha de
nacimiento, tipo
de sangre y contacto de
emergencia.
Fecha de su ltimo examen
fsico
Fechas y resultados de las
pruebas y
estudios
Enfermedades ms
importantes y
cirugas, con fechas
Una lista de las medicinas
que toma,

Historia Clnica: Introduccin

La asistencia a los
pacientes tanto
hospitalizados como
ambulatorios genera una
serie de informacin
mdica y administrativa
sobre los mismos. Dicha
informacin se registra en
varios documentos, siendo
el conjunto de estos
documentos lo que
constituye la historia
clnica.
La historia clnica debe
ser nica, integrada y

La principal funcin de la
historia clnica es la
asistencial ya que permite la
atencin continuada a los
pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la
docencia, el permitir la
realizacin de estudios de
investigacin y epidemiologa,
la evaluacin de la calidad
asistencial, la planificacin y
gestin sanitaria y su
utilizacin en casos legales en
aquellas situaciones jurdicas
en que se requiera.
Para cumplir estas
funciones la historia clnica

La historia clnica debe tener un

formato unificado, tiene que haber
una ordenacin de los documentos
y a ser posible, una unificacin en
el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por
problemas, etc.). En la mayora de
hospitales, la conservacin de la
historia clnica es responsabilidad
del departamento de
Documentacin Mdica quin se
responsabiliza de su custodia, de
dictar normas sobre el contenido y
forma de realizar la historia, as
como de establecer las normas
para el acceso de los profesionales
sanitarios a dicha informacin.
En la mayora de hospitales la

El departamento de
Documentacin Mdica
debe establecer asimismo
sistemas de recuperacin
de la informacin eficientes
mediante sistemas eficaces
de localizacin de las
historias y sistemas de
codificacin de la
informacin ms relevante:
diagnsticos,
procedimientos
quirrgicos, etc.
La historia clnica con
todos sus documentos tiene
carcter confidencial. Por lo
tanto, todos los
profesionales que tienen

En caso de utilizacin de
algunos de los datos de la
historia clnica con fines
docentes, epidemiolgicos, etc.,
debe hacerse sin revelar
ningn dato que pueda
identificar al paciente.
Normalmente, en la mayora de
hospitales est establecida una
normativa de acceso a la
documentacin clnica para los
profesionales que trabajan en el
centro. El farmacutico clnico,
como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas
normas y actuar de acuerdo a
ellas. Cuando sea preciso
recoger informacin o consultar

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas

que constituyen la historia clnica se archiven con un
orden preestablecido.
- Datos relativos al centro.
- Motivo del ingreso.
- Nombre, direccin,
- Estado en el momento del
telfono.
alta.
- Servicio o Unidad donde se - Destino.
produce el alta.
- Diagnstico principal.
- Facultativo responsable del - Otros diagnsticos (si
alta.
procede).
- Datos de identificacin del - Procedimientos quirrgicos
paciente.
y/o
- Nombre y apellidos.
obsttricos.
- N de historia clnica.
- Otros procedimientos
- Fecha de nacimiento y
significativos (si procede).
sexo.
- Resumen clnico
- Datos referidos al proceso (antecedentes,
asistencial.
exploracin fsica,

Anamnesis
El concepto de anamnesis se
vincula, de acuerdo a su raz
etimolgica que se halla en la
lengua griega, a un recuerdo o a
una reminiscencia. En su
sentido ms amplio, la
anamnesis consiste en el
rescate de datos que fueron
registrados en el pasado,
trayendo la informacin al
presente.
A partir de este significado, la
anamnesis aparece en distintos
mbitos. En el terreno de la
medicina, se trata de la

La anamnesis consiste en
una conversacin entre el
mdico y el paciente, durante
la cual el mdico realiza
preguntas sobre la historia
clnica, los hbitos de vida y
los antecedentes familiares
del paciente con el objetivo
de establecer un diagnstico.
El desarrollo de la
anamnesis requiere que el
mdico realice diversas
preguntas al paciente, o
incluso a un familiar o amigo
de ste. A partir de las
respuestas obtenidas, el
profesional logra confeccionar
un historial con datos que le

La anamnesis tambin se
compone de los signos que el
mdico detecta al revisar al
paciente y de los sntomas
que el paciente le refiere. Las
caractersticas de las
preguntas hechas por el
experto y de la informacin
recopilada dependern de la
especialidad del mdico.
Un psiquiatra, por ejemplo, no
buscar la misma anamnesis
que un gastroenterlogo.
Mientras que el primero puede
recabar datos sobre la
infancia o la conducta del
paciente, el segundo estar

La anamnesis corresponde
en medicina a la historia de
la enfermedad. Consiste en
un interrogatorio hecho por
un profesional de la salud
para rastrear al mismo
tiempo los antecedentes
mdicos de su paciente y la
historia de su patologa
actual. Primera etapa del
diagnstico, la anamnesis
reposa en preguntas
concretas en relacin con el
motivo de la consulta y el
estilo de vida y por eso el
mdico debe prestar una
escucha atenta. La
anamnesis completa los

Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Mediante el examen fsico se
identifican los signos de
enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del
paciente nos valemos de la
informacin que podemos lograr a
travs de nuestros sentidos: la
vista, el tacto, el odo, e incluso el
olfato.
A la informacin que se logra
mediante el examen fsico directo,
se agregan mediciones como el
peso, la talla, la presin arterial y la
temperatura.
Aunque en forma complementaria
es posible efectuar distintos

Las etapas que se siguen para efectuar el

examen fsico son las siguientes.
1.- Inspeccin.
Esta parte del examen
fsico comienza desde el
momento que vemos al
paciente por primera vez.
Al principio la atencin se
centra en el aspecto
general de la persona, su
actitud, cmo se
desenvuelve, cmo se
comunica. Todo esto ocurre
mientras se entabla el
primer contacto y luego
mientras transcurre la
conversacin.

2.- Palpacin.
Usando nuestras manos, haciendo
con nuestros dedos, palpando con
delicadeza, tenemos la posibilidad
de captar una gran cantidad de
informacin: la suavidad de la piel,
su humedad y untuosidad, la
temperatura, lo blanda o dura que
pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presin
que ejercen nuestros dedos, si se
palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el
uso que le damos a las manos y lo
que nos entrega la vista. Miramos
algo, lo tocamos, y as, vamos
extrayendo informacin. Casi se
confunde lo que obtenemos

3.- Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos
a su vez producen sonidos
que son audibles y
vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de
distinta intensidad,
frecuencia, duracin y timbre.
La frecuencia o tono se
refiere al nmero de
vibraciones por segundo y
determina si un sonido es
ms agudo o es ms grave. El
timbre es lo que permite
diferenciar la procedencia de
un sonido. Depende de varios
aspectos, como la

Hay dos tipo de percusin:

directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando
el golpe se aplica directamente
sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes
breves, precisos, con la punta de
los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de
modo que la mano caiga
libremente. Es til para evaluar
la sonoridad pulmonar.
Percusin indirecta: Es la ms
usada. En este caso se apoya un
dedo habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en
personas diestras y de la mano
derecha en los zurdos sobre la

4.- Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan
ruidos que se generan en el organismo.
Estos pueden ser soplos del corazn o de
diversas arterias, ruidos que provienen
del intestino, y una gama de sonidos que
se identifican en la auscultacin
pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar
en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en
aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere
examinar. Rinde fundamentalmente en
la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras
zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta
mediante el uso de un estetoscopio.

Caractersticas del
estetoscopio.
Los ms usados tienen una cpsula
que se apoya en el paciente, un
sistema de transmisin del sonido y
auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una
membrana rgida que transmite de
preferencia los sonidos de tonalidad
alta (por ejemplo, el segundo ruido del
ciclo cardaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite
preferentemente los tonos bajos (por
ejemplo, los ruidos que se generan
sobre la arteria braquial al medir la
presin arterial). El tamao de la
cpsula es ms grande en los adultos