Diagnóstico Hormonal en Los Trastornos de Diferenciación Sexual

DIAGNÓSTICO HORMONAL
EN LOS TRASTORNOS DE
DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Dr. Salvador I. Esteva Solsona

R4 ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA
Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”
Mayo 2010
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN
SEXUAL
TDS en cromosomas sexuales TDS 46,XY TDS 46,XX
A: 47,XXY A: Trastorno del desarrollo gonadal (Testículo) A: Trastorno del desarrollo gonadal (Ovario)
Síndrome de Klinefelter y variantes
1. Disgenesia Gonadal Completa 1. Disgenesia Gonadal
2. Disgenesia Gonadal Parcial 2. TDS Ovotesticular
3. TDS Ovotesticular 3. TDS Testicular
4. Regresión gonadal
B: 45,X B: Trastornos en la síntesis/acción de los B: Hiperandrogenismo

Síndrome de Turner y variantes andrógenos
5. Trastornos en la síntesis: 4. Fetal

a) Mutación de receptor de LH a) Deficiencia de 3b-Hidroxiesteroide-
b) Síndrome de Smith-Lemli-Opitz deshidrogenasa 2 (HSD3b2)
c) Mutaciones del sistema Star b) Deficiencia de 21-hidroxilasa (CYP21A2)
d) Deficiencia de 3b-Hidroxiesteroide- c) Deficiencia de Oxidoreductasa (POR)
deshidrogenasa 2 (HSD3b2) d) Deficiencia de 11b-hidroxilasa (CYP11b1)
e) Deficiencia de 17a-Hidroxilasa/17,20-liasa e) Mutaciones de receptor de Glucocorticoides
f) Deficiencia de 17b-Hidroxiesteroide
deshidrogenasa (HSD17b3) 2. Fetoplacentarias
g) Deficiencia de 5a-reductasa (SRD5a2) f) Deficiencia de Aromatasa (CYP19)
g) Deficiencia de Oxidoreductasa (POR)
2. Trastorno en la acción
h) Insensibilidad a andrógenos (Parcial o 3. Maternas
Completa) h) Tumores virilizantes (Luteomas)
i) Fármacos i) Fármacos
j) Disruptores endócrinos
C: 45,X / 46,XY C: Otras
C: Otros
Disgenesia Gonadal Mixta, TDS Ovotesticular
k) Asociaciones Sindromáticas (anomalías j) Anormalidades cloacales
cloacales, Robinow, Aarskog) k) Hipoplasia/Agenesia Mülleriana (MURCS)
l) Defectos de hormona anti-Mülleriana l) Anormalidades Uterinas
m) Hipospadias aislado (CXorf6) m) Atresia vaginal (KcKusick-Kaufman)
n) Hipogonadismo Hipogonadotrófico congénito n) Sinequias de labios
D: 46,XX / 46,XY
o) Síndrome de testículo evanescente
Quimerismo, TDS Ovotesticular
Hughes IA, Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, et al., Arch Dis Child 2006;91:554-562
Diferenciación
Gonadal
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Sauders 2007

HGC  13 – 14 SDG
COLESTEROL
LH  2º. trimestre
Colesterol Desmolasa (P450scc, CYP11A)
PREGNENOLONA
17a -
Hidroxilasa
17-OH-
PREGNENOLONA
17,20 -
Liasa
DHEA
3b-Hidroxiesteroide DIHIDROTESTOSTERONA
deshidrogenasa
5a -
Reductasa
17b –
ANDROSTENEDIONA Hidroxiesteroide TESTOSTERONA
deshidrogenasa
DESARROLLO DE
GENITALES
INTERNOS
MIS
Testosterona
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008

Dihidrotestosterona
DESARROLLO DE (DHT)
GENITALES EXTERNOS
- Tubérculo Genital - Tubérculo Genital

Clítoris Glande/Pene
- Pliegues Labio-escrotales - Pliegues Labio-escrotales

Labios Mayores Escroto
- Pliegues Labio-uretrales - Pliegues Labio-uretrales

Labios Menores Uretra Peneana

ABORDAJE DE TRASTORNOS DE DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Abordaje Estudios
1. GENÉTICO FISH (Sondas específicas para X y Y)
Cariotipo
Niveles de 17OH-Progesterona, 11-Deoxicortisol, 17OH Pregnenolona

Química sanguínea, electrolitos séricos, examen general de orina, Renina, ACTH
2. ENDOCRINOLÓGICO
Testosterona, Androstenediona, Dihidrotestosterona, Dehidroepiandrostenediona
Gonadotrofinas, Hormona Anti-Mülleriana, Inhibina A, Inhibina B, Estradiol
Cetoesteroides urinarios
Pruebas dinámicas: Estimulación con ACTH, Curva de HGC
Ultrasonido Abdomino-pélvico
3. IMAGENOLÓGICO Tomografía, Resonancia Magnética
Cistouretrocistoscopía
4. QUIRÚRGICO Laparoscopía / Laparotomía

Biopsia / Excisión gonadal

MARCADORES BIOQUÍMICOS EN
TRASTORNOS DE DIFERENCIACIÓN
SEXUAL
Deficiencia de
21-Hidroxilasa
- HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA -
DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASA
a) Deficiencia de Cortisol y Aldosterona
b) Hiperandrogenismo (DHEA, Androstenediona,

Testosterona)
c) NIVELES DE 17OH-Progesterona
d) Prueba de estimulación con ACTH

Lifshitz, F. Pediatric Endocrinology. 5th edition. Informa Healthcare. 2007
DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASA 17OH-PROGESTERONA

17OH-Progesterona (nmol/L)a
Edad Gestacional (Semanas) P50 P95
23–26 89.9 136.8
27–28 55.9 158.7
29–30 43.8 149.7
31–32 21.6 129.7
33 25.2 90.2
34 20.3 77.8
35 19.6 68.2
36 16.4 49.8
≥37 12.0 30.3
* Muestras tomadas entre el día 3 y 5 de vida

a
Conversión a ng/dL Multiplicar por 33
van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(7):3904–3907.
17OH-Progesterona (nmol/L)a
Peso al nacimiento (g) Media Rango
<1,000 86 9-603
1,000 - 1,499 57 7-573
1,500 - 1,999 37 3-594
2,000 - 2,499 26 2-247
2,500 - 2,999 19 1-225
3,000 - 3,499 18 2-179
3,500 - 3,999 17 1-99
≥ 4,000 17 1-45
* Muestras tomadas entre el día 5 y 7 de vida

a
Conversión a ng/dL Multiplicar por 33
Gruneiro-Papendieck L, Prieto L, Chiesa A, Bengolea S, Bossi G, Bergada C. Horm Res 2001; 55(6):271–277.
 Concentraciones de 17 OHP en líquido amniótico

después de la semana 14
 Valornormal 18-269 ng/dL

 Diagnóstico >300 ng/dL
 Androstenediona
 Valornormal 10-83 ng/dL
 Diagnóstico >134 ng/ dL

DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASA PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH
 ESTIMULACIÓN CON ACTH
 Bolo IV/IM de ACTH 0.25 mg

 Muestras basales y a los 30 ó 60 minutos (17OH-P)
 RN <1,700g el valor anormal ≥ 1,350 ng/dL
 RN > 1,700g el valor anormal ≥ 900 ng/dL
 Niveles > 1,500ng/dL  Mutación en ambos alelos CYP21A2
 Niveles 500 – 1,200 ng/dL  Sugieren estado heterocigoto
 50% de pacientes Heterocigotos  Niveles < 500ng/dL
ES NECESARIA LA CONFIRMACIÓN
MEDIANTE ESTUDIO MOLECULAR
Kutten F. New Engl J Med 1986; 314:450

Therrell BJ, Berenbaum S, Manter-Kapanke V, et al Pediatrics 1998; 101(4 pt 1):583–590.
Olgemoller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12):5790–5794.
DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASA PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH
Kutten F. New Engl J Med 1986; 314:450

Therrell BJ, Berenbaum S, Manter-Kapanke V, et al Pediatrics 1998; 101(4 pt 1):583–590.
Olgemoller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12):5790–5794.
Deficiencia de
17b-Hidroxiesteroide
Deshidrogenasa
Estradiol
Estrona
- HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA -
DEFICIENCIA DE 17B-HIDROXIESTEROIDE
DESHIDROGENASA
a) Disminución de conversión de Androstenediona a Testosterona
b) Disminución de conversión de Estrona a Estradiol
c) Niveles de Testosterona y Estradiol Bajos
d) Relación Testosterona:Androstenediona (T:A) < 0.8
e) Prueba de estimulación con HGC

Virdis R, Saenger P. Karger. New York. 1984 Pediatr Adolesc Endocrinol.13:110-124
Wilson SC, Hodgins MB, Scott JS. Clin Endocrinol (Oxf) 1987. 26:459-469
Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IAClin Endocrinol (2000) 53:697.702
RELACIÓN TESTOSTERONA-ANDROSTENEDIONA
- PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON HGC -
Prueba de estimulación con HGC
 Inyección IM de HGC, 1,500 U/día x 3 días

 Niveles basales de Testosterona y Androstenediona
 Segunda muestra a las 24 hrs de la última dosis (4 días)
 Estimulación prolongada: 1,500U/día 2 veces por semana (x 2

semanas).
 Niveles basales antes de iniciar la prueba
 Segunda muestra a las 24 hrs de la 6ª dosis.
Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IA Clin Endocrinol (2000) 53:697.702

Viner RM, Teoh Y, Williams DM, Patterson MN, Hughes IA.. Archives of Disease in Childhood. 77:305-309
 Base de Datos de Trastornos de intersexo y genitales ambiguos del

Reino Unido
 421 pacientes 46,XY con subvirilización
 114 casos contaban con niveles de Testosterona y Androstenediona

antes y después de estimulación con HGC
 Dosis variable: 70% 1,000 a 2,000 U/día x 3 días

Trastorno Pacientes Observaciones

Insensibilidad Completa a los Andrógenos 17 Diagnóstico fenotípico y por determinación de mutación o disfunción de unión
al receptor
Insensibilidad Parcial a los Andrógenos 68 Diagnóstico fenotípico y por determinación de mutación o disfunción de unión
al receptor
Deficiencia de 17b-Hidroxiesteroide 2 Diagnóstico por determinación de mutación

Deshidrogenasa
TOTAL 18 Testículo Derecho Testículo Izquierdo

1 ND Displásico, Fibrótico
2 Displásico, Fibrosis Normal
3 Ausencia de células de Leydig Ausencia de células de Leydig
6 Túbulos seminíferos inmaduros Túbulos seminíferos inmaduros
Anormalidades testiculares 7 Ausencia de células de Leydig Fibrosis
8 Ausencia de células de Leydig Displásico
9 Fibrosis Extensa Displásico
10 Displásico Fibrosis
11 Displásico Fibrosis
12 Displásico Displásico
Otros 9

Trastorno Edad (años) * Relación T:A~ Relación T:A°
ICA 1.25 (0.06-16.5) 0.4 (0.1-8.0) 4.5 (0.5-16.7)
IPA 0.7 (0.02-40.3) 0.7 (0.1-15) 3.9 (0.3-20.5)
Deficiencia de
11 y 14 años 0.4 0.3 **
17bHSD3
AT 0.5 (0.04-6.5) 0.4 (0.1-5.6) 0.6 (0.1-3.6)
* Media (Rango)
~ Relación Testosterona:Androstenediona Basal
° Relación Testosterona:Androstenediona post HGC
** Sólo se realizó en un paciente
ICA = Insensibilidad Completa a los andrógenos; IPA: Insensibilidad Parcial a los andrógenos; 17bHSD3 = 17b-Hidroxiesteroide
Deshidrogenasa 3; AT = Anormalidad Testicular

- Relación T:A < 0.81
- Prueba con Hormona Gonadotropina Coriónica
Estimulación de producción de testosterona

Detección de función testicular
Detección de alteraciones en la síntesis de testosterona.
-ICA  Un caso con T:A post HGC < 0.8

-IPA  Tres casos con T:A post HGC < 0.8
1. Boehmer ALM, Brinkman AO, Sandkuijl LA, et al. J Clinic Endocrinol Metabol 84 4713-4721.
Diagnóstico T:A Historia Bmáx¥ Kd§

Caso EMS* Asignación Edad Raza Histología
Clínico Post HGC∞ Familiar X 10 /mg DNA
-18 x 10-10 M
1 ICA 2 Femenino 2.9 0.6 Británico - Normal 209 5.9
2 IPA 2 Femenino 2.2 0.6 Pakistaní Hijo afect Normal 922 0.8
3 IPA 5.5 Masculino 0.02 0.3 Alemán - ND 216 0.9
4 IPA 9 Masculino 0.64 0.4** Escocés - ND ND ND
* Escala de masculinización externa: Rango 0-12; Virilización normal = 12 1-2

∞ Relación Testosterona:Androstenediona después de estimulación con HGC
¥ Bmáx, Concentración de Receptor de Andrógenos. Valor de referencia normal > 300 x 10 -18/mg DNA
§ Kd- Afinidad al Receptor; Rangos de referencia 0.8-1.7 x 10-10 M
** T:A después de estimulación prolongada con HGC = 3.5
ND = No Disponible
1. Ahmen SF, Cheng A, Dovey LA, Hawkins JR, Martin H, Hughes, IA et al. J Clinic Endocrinol Metabol 2000; 85: 658-665
2. Ahmed SF, Khwaja O, Hughes IA. British J Urol Inter 2000; 84: 1-7
PRUEBAS DE FUNCIÓN Y RESERVA GONADAL
Indicación:
a) Sospecha de disgenesias gonadales
b) Alteración en la secreción y acción de andrógenos
c) Inducción de descenso testicular
Gonadotropina Coriónica Humana: 1500 UI IM por 3 días.

Prueba prolongada: además 1500UI/día 2 x sem por 2 sem
Basal: Testosterona Androstenediona, DHT, SHBG
Día 4Testosterona Androstenediona, DHT, SHBG
Día 22 Testosterona Androstenediona, DHT, SHBG
- Estudio retrospectivo
- 16 pacientes prepuberales
Dixon J, Wallace AM, O’Toole S, Ahmed SF Clinical Endocrinol 2007;67:816-821

Genitales Pre HGC Genitales Post HGC Resultados en Día 1, Día 4, Día 22
Edad Testículos Testículos

Caso Cariotipo EMS§ EMS T T:A DHT:T Evolución**
(años) (D,I)* (D,I)
1 12.7 46,XY A, A 9 I, S 11.5 1.2, ND, 3.5 ND ND Orquidopexia D
2 3.5 46,XY A, A 9 A, A 9 0.6, 0.6, 0.5 ND, 0.4, 0.4 0.2, 0.3, 0.3 Anorquia
2.2, 27.1,
3 0.6 46,XY A, A 6 A, A 6 33.3
1.6, 5.3, ND ND Orquidopexia P
4 8.3 46,XY A, A 9 Falleció antes de examen 0.5, 3.0, 5.6 0.2, 0.6, ND 0.3, 0.4, ND Falleció
5 10.8 46,XY A, A 8 S, S 12 1.0, 3.0, 1.6 0.2, 0.6, 0.2 ND, 0.2, 0.3 Sin intervención
6 11.7 46,XY A, A 5 A, A 5 0.9, 19.7, 26 0.6, 5.3, 6.2 0.1, 0.1, 0.1 Orquidopexia P
7 6.4 46,XY A, A 3 A, A 3 0.5, 3.3, 11.8 0.4, 1.6, 4.2 ND R/V
45,X/46, 2.7, 14.7,

8 0.3 A, I 9 A, I 9 1.1, 4.3, 2.5 ND, ND, 0.2 Orquidopexia B
XY 10.3
9 8.6 46,XY A, I 8 A, I 8 0.5, 0.5, 0.7 0.2, ND, 0.3 ND, ND, 0.2 Laparoscopía
10 4.1 46,XY I, I 11 S, S 12 2.0, 2.0, 6.9 1.4, 1.4, 3.3 0.2, 0.4, ND Sin intervención
11 0.1 46,XY I, I 5 S, S 9 5.1, 12.1, 17 2.2, 3.4, ND ND, 0.2, ND Sin intervención
12 4.0 46,XY A, S 10.5 A, S 10.5 0.5, 3.5, 17.3 0.4, 2.5, ND 0.3, 0.2, ND Orquidopexia D
13 4.2 46,XY A, S 10.5 I, S 11.5 0.5, 2.7, 13.3 0.4, 1.9, ND 0.6, 0.3, ND Orquidopexia D
14 4.6 46,XY A, S 5.5 S, S 7 0.5, 0.1, 5.4 0.3, 1.8, ND 0.2, 0, ND Orquidopexia D
15 9.2 46,XY S, A 10.5 S, S 12 0.5, 0.5, 0.6 0.4, 0.3, ND 0.3, 0.3, ND Atrofia testicular
16 6.9 46,XY S, A 10.5 S, A 10.5 0.5, 0.5, 1.3 0.4, 0.2, 0.6 ND Orquidopexia I
* Posición testicular: Abdominal (A), Inguinal (I), Escrotal (S)

§ EMS (Escala de masculinización externa) Basada en la posición de las gónadas, presencia de microfalo, posición del meato y fusión escrotal De 0 a 12.
** Orquidopexia: Derecha (D), Izquierda (I), Pendiente (P), Bilateral (B), R/V Revaloración.
Valores en mmol/L Multiplicar x 33 para ng/dL

- ESTIMULACIÓN CON GONADOTROPINA CORIÓNICA -
Respuesta a Testosterona Rápida (Día 4) Lenta (Día 22) Nula

Pacientes 7 5 3
Edad (años) 4.6 (0.1-11.7) 4.2 (4.0-6.9) 8.6 (3.5-9.2)
T, Basal 33 (16.5-168.3) 16.5 (16.5-33) 16.5 (16.5-19.8)
T, Día 4 399.3 (99-894.3) 89.1 (16.5-115.5) 16.5 (16.5-16.5)
T, Día 22 339.9 (52.8-1,098.8) 389.4 (42.9-570.9) 19.8 (16.5-23.1)
EMS 6 (5-12) 10.5 (3-11.5) 9 (8-10.5)
Testículo Izquierdo A, 4; I, 2; S, 1 A, 2; I, 1; S, 2 A, 2; I, 1; S, 0
Testículo Derecho A, 6; I, 1; S, 0 A, 3; I, 1; S, 1 A, 2; I, 0; S, 1
Valores de media (rango) de edad y niveles de testosterona (ng/dL) en el día 1, 4 y 22; Escala de masculinización externa y
localización testicular (A, abdominal/no palpable; I, Inguinal; S, Escrotal) en el día 1 de los 3 grupos de acuerdo a respuesta
con estimulación con HGC

Descenso Testicular
Descenso Sin respuesta
Edad (años) 4.6 (0.1-12.7) 4.1 (0.3-11.7)
Abdominal (#) 5 14
Inguinal (#) 4 2
EMS Media (P10, P90) 9 (3,11) 9 (3,12)
- Descenso del 37% (26% de testículos no palpables vs 14% publicado 1)

- HGC induce inflamación testicular reversible (se recomiendan ciclos cortos)
- Se observa Relación T:A baja en pacientes con deficiencia de 17b-Hidroxiesteroide
Deshidrogenasa 3 y disgenesias gonadales
- Relación T:A no se modifica en el día 22. Se recomienda tomar la muestra 24 hrs posterior a
última dosis de HGC.
1. Pyorala S, Huttunen NO, Uhari M. JClin Endocrinol Metabol 1995. 80:2795-2799.
Testosterona
> 100ng/dL 20-100 ng/dL < 20 ng/dL
Adecuada Reserva Indeterminada Nula Producción

Evolución variable
a) Insensibilidad a a) Disgenesias Gonadales a) Alteración enzimática

Andrógenos Parciales
b) Disgenesia Gonadal Completa
b) Def 5-reductasa b) Gónada normal c) Síndrome de Regresión Testicular
d) Atrofia Testicular
c) Ovotesticular (E2 c) Criptorquídia
80pg/mL) e) Hipoplasia de Células de Leydig

Testosterona
> 100ng/dL
Adecuada Reserva
a) Insensibilidad a a) Basales normales o elevados

Andrógenos b) 72hrs: elevados 500-1000ng/dL
a) Relación T/DHT  15-25

b) Def 5-reductasa
b) Genéticamente alterados T/DHT  30

DIAGNÓSTICO DE HERMAFRODITISMO VERDADERO (SÍNDROME OVOTESTICULAR)
- ESTIMULACIÓN CON MENOTROPINAS-
Primera Fase:
-Estimulación con HGC  1,500U IM/día por 4 días

-Niveles de Testosterona 24 hrs después de 3ª dosis (130-570ng/dL)
Segunda Fase:
- Estimulación con Menotropinas
- 6 a 8 semanas después de primera fase
- 2 U/kg hMG IM c 12 hrs x 7 días (8:00 y 20:00 hrs)
- Niveles de Estradiol (07:55hrs) DIARIO
- Niveles > 80pg/mL  FIN DE LA PRUEBA
- Niveles < 80pg/mL  Continuaba estimulación x 7 días.
SIN RESPUESTA: Dosis 4 UI/kg/día x 7 días +
Mendez JP, Schiavon R, Díaz-Cueto L, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 1998; 83(10):3523-3526
- ESTIMULACIÓN CON MENOTROPINAS-
5 Pacientes con Hermafroditismo Verdadero:

- Niveles de Estradiol > 80 pg/mL
- 100% confirmación histopatológica de Tejido Ovotesticular
- 2 pacientes: Niveles de estradiol < 39 pg/mL (Post-resección)
10 pacientes sin respuesta

- Niveles máximos de Estradiol 43 pg/mL
- Sin presencia de tejido ovárico en biopsia
3  Displasia Gonadal Mixta: Estría Gonadal + Testículo

3  Gónadas descendidas, Biopsia = Testículo
4  Grupo control, 46,XY, testículos retráctiles, sin ambigüedad de genitales.
No se realizó estudio histopatológico
Mendez JP, Schiavon R, Díaz-Cueto L, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 1998; 83(10):3523-3526
- ESTIMULACIÓN CON GONADOTROPINAS (LH/FSH) -
-Niveles de Inhibina A (Marcador óvárico específico)
- Hipótesis:
Tejido Ovárico  Expresa Inhibina A y B

Tejido Testicular Expresa Inhibina B
- 13 pacientes con TDS de etiología no definida

- 7 pacientes con Síndrome Ovotesticular
- 10 controles HSC 46,XX Deficiencia de 21-Hidroxilasa
- 10 controles con criptorquídia, 46, XY, y respuesta normal a HGC
Estimulación con hMG (Pergonal® ) 150UI LH / 150UI FSH IM/día x 3 días
Niveles Basales
S1 (24 hrs post 1ª dosis) Estradiol e Inhibina A, FSH y LH
S2 (24 hrs post 3ª dosis)
Steinmetz L, Rocha MN, Longui CA, Damiani D, Dichtchekenian V, Setian N. Horm Res 2009;71:94-99
Edad Prueba HGC S2 Estradiol S2 Inhibina A

Caso Exploración Física Cariotipo Asignación Biopsia
(años) Pico T ng/dL (pg/mL) (pg/mL)
Criptorquídia izq, D Ovotestis,

1 13.5 46,XX 202 122.8 58.2 M
ginecomastia I Testículo
D Ovario
2 8.4 GA sin gónadas palpables 46,XX 187 333.1 95.4 F
I Ovotestis
D Ovario
3 0.25 GA sin gónadas palpables 46,XX 325 23.3 20 F
I Ovotestis
Ovotestis
4 14.3 Criptorquídia izq, micropene 46,XX 103 37.8 23.8 M
Bilateral
Ovotestis
5 12.3 GA sin gónadas palpables 46,XX 625 153.8 22.3 F
Bilateral
D Ovario
6 6.5 GA con 1 gónada palpable 46,XX 88.5 88 40.6 F
I Ovotestis
46,XX/4 D Ovario
7 3.9 GA sin gónadas palpables 115 97.3 146.6 F
6,XY I Ovotestis
T = Testosterona (Respuesta a prueba con HGC); GA = Genitales ambiguos; D = Gónada Derecha; I = Gónada Izquierda
Determinación HSC Criptorquídia TDS NDE TH
Estradiol, pg/mL
Basal < 13 (<13-28.8) < 13* < 13 * < 13 (< 13-28.9)
S1 31.0 (< 13 – 103.6) < 13 (<13-<18.7) < 13 * 25.0 (< 13-50.3)
S2 155.1 (54.1-400) (< 13-13.4) < 13 * 92.6 (23.3 – 333.1)
Inhibina A, pg/mL
Basal < 1 (< 1-1.9) <1* <1* < 1 (< 1-12.8)
S1 < 1 (< 1-12.3) <1* <1* 4.9 (<1 – 25.8)
S2 70.4 (20.3-153.3) <1* <1* 32.2 (20.2 – 146.6)
* Debajo del límite de detección

HSC = Hiperplasia Suprarrenal Congénita; TSD NDE: Trastorno de diferenciación sexual de etiología no determinada; TH:
Hermafroditismo verdadero.
-Niveles más bajos de Estradiol  54 pg/mL (Punto de corte??): 23.3pg/mL
- Niveles más bajos de Inhibina  20.2 pg/mL (Punto de corte)
- Se demuestra incremento en niveles de Inhibina A en presencia de tejido ovárico.
- Estradiol  Elevación en pacientes con tejido ovárico, niveles mínimos de 23.3

pg/mL y 37.8 pg/mL en 2 pacientes con Sx Ovotesticular
- Estudio Prequirúrgico  Implicación en asignación de sexo y evitar gonadectomía

(Porción testicular disgenética  Recomendable)
GRACIAS
REFERENCIAS
 Hughes IA, Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, et al., in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on
Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. Arch Dis
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hydroxyprogesterone cut-off values to both age andbirth weight markedly improves the predictive value. J Clin Endocrinol Metab
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New Method to Detect Ovarian Tissue in Ovotesticular Disorder of Sex Development. Horm Res 2009;71:94-99
 Kronenberg:, et al. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008
 Lifshitz, F. Pediatric Endocrinology. 5th edition. Informa Healthcare. 2007

Diagnóstico Hormonal en Los Trastornos de Diferenciación Sexual

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DIAGNÓSTICO HORMONAL

Dr. Salvador I. Esteva Solsona

B: 45,X B: Trastornos en la síntesis/acción de los B: Hiperandrogenismo

5. Trastornos en la síntesis: 4. Fetal

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Sauders 2007

Colesterol Desmolasa (P450scc, CYP11A)

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008

- Tubérculo Genital - Tubérculo Genital

- Pliegues Labio-escrotales - Pliegues Labio-escrotales

- Pliegues Labio-uretrales - Pliegues Labio-uretrales

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008

Niveles de 17OH-Progesterona, 11-Deoxicortisol, 17OH Pregnenolona

4. QUIRÚRGICO Laparoscopía / Laparotomía

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008

a) Deficiencia de Cortisol y Aldosterona

b) Hiperandrogenismo (DHEA, Androstenediona,

d) Prueba de estimulación con ACTH

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. Sauders 2008

Lifshitz, F. Pediatric Endocrinology. 5th edition. Informa Healthcare. 2007

* Muestras tomadas entre el día 3 y 5 de vida

* Muestras tomadas entre el día 5 y 7 de vida

 Concentraciones de 17 OHP en líquido amniótico

 Valornormal 18-269 ng/dL

Lifshitz, F. Pediatric Endocrinology. 5th edition. Informa Healthcare. 2007

 ESTIMULACIÓN CON ACTH

 Bolo IV/IM de ACTH 0.25 mg

Kutten F. New Engl J Med 1986; 314:450

Kutten F. New Engl J Med 1986; 314:450

a) Disminución de conversión de Androstenediona a Testosterona

b) Disminución de conversión de Estrona a Estradiol

c) Niveles de Testosterona y Estradiol Bajos

d) Relación Testosterona:Androstenediona (T:A) < 0.8

e) Prueba de estimulación con HGC

Lifshitz, F. Pediatric Endocrinology. 5th edition. Informa Healthcare. 2007

Prueba de estimulación con HGC

 Inyección IM de HGC, 1,500 U/día x 3 días

 Segunda muestra a las 24 hrs de la última dosis (4 días)

 Estimulación prolongada: 1,500U/día 2 veces por semana (x 2

 Segunda muestra a las 24 hrs de la 6ª dosis.

Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IA Clin Endocrinol (2000) 53:697.702

 Base de Datos de Trastornos de intersexo y genitales ambiguos del

 421 pacientes 46,XY con subvirilización

 114 casos contaban con niveles de Testosterona y Androstenediona

 Dosis variable: 70% 1,000 a 2,000 U/día x 3 días

Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IA Clin Endocrinol (2000) 53:697.702

Trastorno Pacientes Observaciones

Deficiencia de 17b-Hidroxiesteroide 2 Diagnóstico por determinación de mutación

TOTAL 18 Testículo Derecho Testículo Izquierdo

Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IA Clin Endocrinol (2000) 53:697.702

Trastorno Edad (años) * Relación T:A~ Relación T:A°

ICA 1.25 (0.06-16.5) 0.4 (0.1-8.0) 4.5 (0.5-16.7)

IPA 0.7 (0.02-40.3) 0.7 (0.1-15) 3.9 (0.3-20.5)

AT 0.5 (0.04-6.5) 0.4 (0.1-5.6) 0.6 (0.1-3.6)

Ahmed SF, Iqbal A, Hughes IA Clin Endocrinol (2000) 53:697.702

- Relación T:A < 0.81

- Prueba con Hormona Gonadotropina Coriónica

Estimulación de producción de testosterona

-ICA  Un caso con T:A post HGC < 0.8

Diagnóstico T:A Historia Bmáx¥ Kd§

1 ICA 2 Femenino 2.9 0.6 Británico - Normal 209 5.9

3 IPA 5.5 Masculino 0.02 0.3 Alemán - ND 216 0.9

4 IPA 9 Masculino 0.64 0.4** Escocés - ND ND ND

* Escala de masculinización externa: Rango 0-12; Virilización normal = 12 1-2