CASO CLINICO

CINDY ALVARADO CASTAEDA

FILIACIN
Nombre: VMJ
Edad: 81
Ocupacin: T1 (R)
CIP: 06577404
Procedencia: Lima

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: +/- 3 aos

Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Signos y sntomas: -Nauseas.
-Constipacin crnica.
- Astenia espordica.
-Ictericia .

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito Normal
Sed - conservada
Orina sin alteraciones
Deposiciones 1 vez por da (uso ocasional de
lactulosa).

Sueo conservado.

ANTECEDENTES
-Personales: Tabaco (+)
-Mdicos

Niega: DM, HTA, tbc .

Neumona en la infancia, actualmente calcificaciones
pulmonares y EPOC leve.

RAMS: niega.
-Quirrgicos

Colocacin de endoprotesis de stent por CPRE (2)

(08/14, 08/15)

Hernioplastia laparoscpica

inguinal izquierda(06/15)

EXAMEN FSICO
Piel: ictrica 1/3, escleras ictricas
TYP: MV pasa en ambos campos , no ruidos agregados.
CV: RCR de buena intensidad, no soplos
Abdomen: B/D, no visceromegalia, RHA(-)
SNC: Orientado en tiempo , espacio y persona.

RELATO
Paciente

refiere que hace aproximadamente 3

aos
presentaba
nauseas
espordicas
,
disminucin del apetito, perdida de peso
progresiva, en junio del 2014 acudi a control por
el servicio de medicina donde le solicitaron una
serie de exmenes, se sospechaba patologa de
fondo, fue hospitalizado en agosto del 2014 para
completar estudios, presentando la sintomatologa
anterior asociada a ictericia de escleras y piel,
estreimiento , astenia progresiva y fiebre.

Diagnostico Sindrmico:

Sd. Anmico
Impresin diagnostica:

Ampuloma en tto (quimioterapia).

Anemia moderada.
Coledocolitiasis con dilatacin de vas biliares
intra-hepaticas.

Litiasis vesicular mltiple

Epoc leve.

Plan

JUNIO 2014 : PACIENTE ACUDE A CONTROL POR

MEDICINA INTERNA DONDE LE SOLICITAN EXAMENES,
REFIERE PERSISTENCIA DE MAREOS, AUMENTO DE
ASTENIA, DISMINUCION DE APETITO Y DE PESO,
ICTERICIA Y CONSTIPACION.

ECOGRAFIA ABDOMINAL (2/6/14)

Se concluye: barro biliar

Dilatacin de vas biliares intrahepaticas

Coldoco dilatado D/C
COLEDOCOLITIASIS.

RM DE ABDOMEN SUPERIOR COLANGIO

RESONANCIA
( 16/7/14)
HIGADO DE TAMAO CONTORNO, UBICACIN,
MORFOLOGIA CONSERVADA , DUCTOS INTRA
HEPATICOS DILATADOS A PREDOMINIO DEL LOBULO
HEPATICO IZQUIERDO MIDIENDO 7MM, CONDUCTO
CISTICO DILATADO DE 12MM, COLEDOCO DE 20 MM

Concluye: proceso neoformativo maligno

coledocociano distal, adenocarcinoma

Colecistopata mas barro biliar

Quiste renal bilateral.

14/08/14 - 22/08/14
Es hospitalizado y diagnosticado de
ampuloma: Adenocarcinoma de ampolla
de vater. Se le realiza CPRE y se le coloca
una endoprotesis de stent biliar.
12/14: 1ra junta medica Se propone
tratamiento quirrgico radical, familia del
paciente no acepta procedimiento.

01/15 : Viaja al cuzco, tratado de forma

ambulatoria y con medicina tradicional,
regresa a lima con sintomatologa
aumentada.
06/15: Fue operado por hernia inguinal
izquierda que tenia hace 8 aos pero que
estaba creciendo, se realizo hernioplastia.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (3/6/15)

Dx:

Adenocarcinoma tubular de
ampolla de vater.

Gastritis eritematosa leve de

antro.

15/07/15

2da junta medica Se concluye en que tto

radical conlleva riesgos, se considera una
intervencin mas conservadora, quimioterapia
VO.
20/07/15

Inicia tto con quimioterapia: Capecitabina

500mg 2tab por da.

2DA JUNTA MEDICA 15 JULIO DEL

2015
Anlisis: Pcte. De 80 aos presenta tumoracin peri
ampular que se ha incrementado de tamao y que
conlleva riesgos importantes asociados al
procedimiento quirrgico radical por lo cual se ha
considerado establecer una actitud inicialmente mas
conservadora en la medida que esto sea consensuado
y con previa informacin del paciente.

DIAGNOSTICO: AMPULOMA-ADENOCARCINOMA
DE AMPOLLA DE VATER

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Procedimiento para permeabilizacin de va

biliar : cambio de catter biliar vs drenaje
transparieto heptico vs derivacin qx.

Reevaluacin por el servicio de oncologa clnica

posterior a posibilidad de quimioterapia.

ECOGRAFA ABDOMINAL 15/07/15

Dilatacin de vas biliares siendo el dimetro

mayor de 18 mm el cual contiene catter.

Lesin de aspecto nodular intravesicular que

podra corresponder a neo proliferacin vs
barro tumefacto.

RM DE ABDOMEN SUPERIOR- COLANGIO

RESONANCIA 21/07/2015

CONCLUSION:
DESCRIPCION
REALIZADA A
CORRELACIONAR CON EL
ESTUDIO PREVIO

7/08/15

Se hospitaliza para recolocacin de endoprotesis

de stent biliar (2), paciente refiere notable mejora
y disminucin de los sntomas considerablemente.
28/12/15: Se hospitaliza con el diagnostico de
Sd.Febril a descartar colangitis aguda mas edema
escrotal.

I/C UROLOGA 30/12/15

Presenta edema escrotal , se palpan testculos normales,
ecografa testicular normal, funiculitis, y se recomienda
elevacin escrotal, se indica el uso de suspensor , el
paciente orina espontneamente.
Ecografa testicular (28/12/15)

Testculo derecho 36x 18 mm , epiddimo normal.

Testculo izquierdo 31x 18 mm , epiddimo normal.
Cordn espermtico aumentado de volumen

Conclusin: funiculitis izquierda, testculos normales.

TAC DE ABDOMEN COMPLETO 14/12/15

CONCLUSIONES
HEPATOESPLENOMEGALIA
MODERADA DILATACION DE VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS,
ENDOPROTESIS A NIVEL DE COLEDOCO CON PROYECCION A
PRIMERAS PORCIONES DEL DUODENO.

AUMENTO DE VOLUMEN DE LA CABEZA PANCREATICA. NO SE

DESCARTA LESION NEOFORMATIVA.

NO SE APRECIAN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS CON ESTUDIO

PREVIO.

COLANGIO RESONANCIA 23/02/16

Se describe lesin en coldoco intraluminal

considerada proceso neo formativo maligno. Asociado
a barro y calculo.

Colecistopata

aparentemente calculosa completar

ECOGRAFIA(01/07/16)
Dilatacin de vas biliares intrahepaticas, no signos
nodulares.

Vescula de 74x 35 mm pared delgada, con masa de

24x18mm

Coldoco de 17 mm con masa interna que obtura

completamente su luz.

Pncreas conservado,
Bazo de 128x 62 mm

COLANGIO RESONANCIA 02/07/16

Coledocolitiasis con dilatacin de vas biliares

intra-extrahepaticas

Litiasis vesicular mltiple

Quistes simples renales
Estudio de abdomen superior de caractersticas


TGO
TGP
BT
BD
B ID
Colesterol
creatinina
Leucocitos
Abastonados
Linfocitos
Neutrofilos
Hemoglobina
Albumina
Globulina
Proteinas totales
glucosa
Fosfatasa alcalina
GGTP

16/8/14
83
97
1.6
1.4
0.22
249
1.1

30/06/15
94
21.4
0.7
5.35
4.8

30/12/15
31
118
6.02
5.46
0.56

1.0
9.54
2%
10%
85%
10.9

7.9
0%
8%
88%
9.2

2.8
4.1
6.9
109

106

104

1633
794

2270
1057

903
477


TGO
TGP
BT
BD
B ID
Colesterol
creatinina
Leucocitos
Abastonados
Linfocitos
Neutrofilos
Hemoglobina
Albumina
Globulina
Proteinas
totales
glucosa
Fosfatasa

02/01/16l
39
161
4.81
4.13
0.68
226
1.37
5.7
0%
17%
77%
9.3
1.7
4.6

21/06/16l
48
126
26
18
0.87

6.3
89

6.9
88

0.8
3.6
0
21%
72%
9.5
2.5
4.4

15/07/16

3.8
0
29%
62%
10.3

TGO-VN: 15-65
U/L
TGP-VN: 15-37
U/L
BT-VN: 0.401.20mg
BD: 0.100.30mg
BI: 0.40-0.80
FA: 40-250U/l
GGTP:15-85U/L

2016
Actualmente paciente refiere mejora en
comparacin a los aos anteriores. Presenta
disnea cuando realiza medianos esfuerzos, no
refiere fiebre, niega mareos, no presenta
cambios en el habito defecatorio, tiene buen
apetito, se evidencia ictericia en piel y
mucosas +/+++.

RIESGO CARDIOLOGICO 19/07/16

RIESGO QUIRURGICO: II

RIESGO NEUMOLOGICO 19/07/16

DX: EPOC LEVE

RIESGO MODERADO
INDICACIONES: BI 2 p c/8H , SALBUTAMOL 2p c/8h
NEBULIZACION CON FENOTEROL 3 GOTAS, 30 MIN ANTES DE
SOP.

INFORME 13/07/2016: SE EVIDENCIA RADIOPACIDAD DE 17x4mm EN REGION

APICAL DERECHA DE BORDES IRREGULARES.

PLAN TERAPEUTICO

RECOLOCACION DE STENTS .
DRENAJE TRANS PARIETO HEPATICO.
INTERVENCION QUIRURGICA INVASIVA.

GRACIAS