HISTORIA CLNICA

CONCEPTO
USOS
ORDEN DE ABORDAJE Y REDACCIN
APARTADO S DE LA HISTORIA CLNICA: RELACIN MDICO PACIENTE

INTERROGATORIO
TIPOS DE INTERROGATORIO
ELEMNTOS: FI, AHF, APNoP, APP, AGO o AA, PA, INT X SIST, SINTOMAS GENERALES.

HISTORIA CLINICA
Es la narracin metdica y detallada de todos los datos que aporta el
paciente durante el interrogatorio, el examen fsico y exmenes
complementarios realizados que sirve de base para un juicio definitivo de
la enfermedad que lo afecta.

USOS

Describir el problema actual del enfermo.

Obtener una impresin inicial de la personalidad del paciente.

Facilitar la planificacin de la exploracin fsica.

Implicaciones jurdica*

Estadstica sanitaria*

Calidad de las prestaciones asistenciales (servicio medico).

Implicaciones jurdicas*

Donde la idea es codificar el trabajo mdico y ajustarlo a normas

dictadas.

Si no se logra la curacin del paciente pero el mdico las ha obedecido

estrictamente, no se hace acreedor a sanciones.

Estadsticas sanitarias*

Datos numricos que caracterizan a la salud de la poblacin y los

factores que le afectan.

TIPOS DE INTERROGATORIO

Directo: Se caracteriza cuando el entrevistador se dirige al paciente.

Resulta ser mas exacta y completa, pues el paciente puede explicar su
sntomas y la evolucin de la enfermedad.

Indirecto: Se hace a terceras personas (familiares o conocidos del

paciente como pueden ser vecinos, amigos, etctera) cuando las
condiciones del paciente impiden realizar un interrogatorio directo. Por
ejemplo; el paciente esta inconsciente, es mudo, esta gravemente
herido o es una persona con demencia o de edad muy avanzado. La
desventaja es que puede ser incompleto e inexacto ya que las terceras
personas pueden llegar a exagerar, disminuir o deformar los datos.

RELACION MDICO-PACIENTE

Fragmento del Juramento hipocrtico:

No operar a nadie por clculos, dejando el camino a los que trabajan en esa
prctica. A cualesquier casa que entre, ir por el beneficio de los enfermos,
abstenindome de todo error voluntario y corrupcin, y de lasciva con las
mujeres u hombres o esclavos

Se expresa el deseo del mdico de acercarse a la divinidad para que le

permita ejercer su profesin con elevadas miras.

Se pretende que el paciente conozca, a travs de la informacin que al

mdico le importa: su estado de enfermedad, riesgos, opciones
teraputicas y un pronstico probable, por lo que el mdico autoriza a
producirle los estudios y teraputica que le aconseja.

Es derecho del paciente, ser tratado como sujeto merecedor de la mayor

consideracin y gran sentido humanitario por parte del mdico.

FI (Ficha de identificacin)

Nombre, gnero, edad, ocupacin, estado civil.

Fecha de nacimiento y lugar.

Direccin (residencias anteriores), escolaridad y religin.

Fecha de elaboracin de la Historia Clnica.

Persona responsable del paciente en caso necesario.

Persona que elabora la Historia Clnica.

AHF (Antecedentes heredofamiliares)

Abuelos paternos

Abuelos maternos

Padres Congnitos

Hermanos

Cnyuge

Primos

Tos

Conviviente

Genticos

Congnitos

Endocrinos

Neoplsicos

Crnico degenerativos

Padecimientos

Infectocontagiosos

APNoP
(Antecedentes personales no patolgicos)

Vivienda: hacinamiento y promiscuidad

Alimentacin: descripcin de alimentos de un da (desayuno, comida,

cena y colaciones). Valoracin semanal de ingesta de alimentos como
carne, frutas, cereales, verduras y lcteos.

Higiene personal: bao, aseo de manos, cepillado dental, cambio de

ropa personal y de cama Ocupaciones anteriores

Esquema de inmunizaciones

Hbitos de sueo, recreaciones y deportes.

APP (Antecedentes personales

patolgicos)

Padecimientos presentados en las diferentes edades: recin nacido o

neonato. lactante, preescolar, escolar, adolescente, adulto y anciano.

Antecedentes quirrgicos, alrgicos, traumticos, transfusionales,

alcoholismo, tabaquismo, adicciones.

AGO (Antecedentes ginecobsttricos)

Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios. Menarca, ritmo.

Inicio de vida sexual activa, preferencia sexual, tipo de relaciones

sexuales, frecuencia, nmero de parejas, parejas conocidas o
desconocidas. Uso de preservativos.

Gestas, paras, abortos, cesreas. Fecha de ltimo parto, cesrea,

aborto, mortinato, bito. Mtodo anticonceptivo o de proteccin.

Menopausia, fecha de la ltima menstruacin.

Deteccin oportuna de cncer mamario y cervicouterino.

A.A (Antecedentes andrognicos)

Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios.

Inicio de vida sexual activa, tipo de relaciones sexuales, frecuencia,

nmero de parejas, parejas conocidas o desconocidas.

Uso de mtodo anticonceptivo o de proteccin.

Disfuncin erctil, fecha de deteccin oportuna de cncer prosttico.

Esterilidad, eyaculacin precoz.

PA (Padecimiento actual)

PA (Padecimiento actual)

Semiologa de los sntomas:

inicio, evolucin y estado actual, diagnstico(s) previo(s), exmenes de

laboratorio, tratamiento previo y resultados obtenidos.

INT.XSIST (Interrogatorio por

sistemas)
Permite reconocer alteraciones importantes, que pudieron pasar inadvertidas, dentro
del padecimiento actual para reconstruirlo.

Caractersticas:

-Reviste un valor teraputico.

-Lenguaje oral.

-Modulacin de la voz.

-Eleccin de los palabras empleadas.

-Lenguaje no hablado.

-Actitud

-Pulcritud (delicadeza).

-Presentacin.

-Gestos.

-Muestra de inters por el paciente.

-Mostrar en todo momento que pretende ayudarle.

No debe sugerir respuestas.

Deben ser preguntas sencillas.

Interrogar sobre la teraputica empleada, proporcionar datos valiosos

para evaluar tratamientos que hayan sido efectivos o, por lo contario,
sin mayor trascendencia o si han provocado efectos o si han provocado
efectos indeseables, como:
Hipersensibilidad.
Intolerancia.
Resistencia.
Lesin.

SINTOMAS GENERALES

Dolor.

Fiebre.

Disnea.

Cianosis.

Edema.

Ictericia.

Astenia.

Perdida y ganancia de peso.

Dolor

Sensacin molesta y afectiva de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior.

Existen dos tipos de dolor:

-Somticos

>Superficiales:
-piel
-Tejido subcutneo
>Profundas:
-huesos
-articulaciones
-msculos

>Dolor visceral:

Su ubicacin topogrfico es ms difusa y es ms difcil reconocer el rgano de

donde proceden.

Fiebre
Elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los valores
normales (>37,5 C)

Disnea

Dificultad en la respiracin.

Conciencia de respiracin desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del

trabajo respiratorio.

Cianosis

Coloracin azulada de la piel y las mucosas.

Se desarrolla cuando la concentracin absoluta de hemoglobina (Hb) reducida es de 5

g/dL o mayor en la sangre.

Edema

Acumulacin excesiva de fluido (lquido, agua y sal) en las clulas,

tejidos o cavidades serosas del cuerpo.

Puede percibirse por la hinchazn de la dermis y el tejido celular

subcutneo.

Ictericia

Coloracin amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la

concentracin de la bilirrubina sangunea.

Es una de las alteraciones de la piel de mayor significado clnico.

Cansancio o Astenia

Disminucin de la fuerza o de la resistencia fsica o mental como

consecuencia de un esfuerzo, de un trabajo o de una tensin intensos o
prolongados, por lo general acompaado de una sensacin de molestar.

Prdida y ganancia de peso

Exceso de peso corporal y obesidad a un exceso de tejido adiposo.

Por lo tanto, prdida de peso es la disminucin de este mismo.

Estos pueden definirse por IMC (ndice de masa corporal)

IMC= kg(peso)/cm2(talla)