Vous êtes sur la page 1sur 98

Association Marocaine des

chographistes

PRISE EN CHARGE DE LA
GROSSESSE

Quit
Quit

Association Marocaine des chographistes

La comptence du MG doit tre triple


Suivre les grossesses normales, cest un tat
physiologique
Dpister les grossesses risque et les adresser
une quipe obsttricale comptente
Travailler en harmonie avec les spcialistes

Association Marocaine des chographistes

PRISE EN CHARGE DE LA
GROSSESSE
tablir un calendrier de suivi
Expliquer les points importants de la
prvention
Donner les conseils hygino-dittiques
Proposer le dpistage de la trisomie 21

Pourquoi reprer les


grossesses risques?
Mortalit prinatale 7/1000 en France ,
10 me rang europen
Mortalit maternelle: 9.3 13.2/100
000 soit 135 165 femmes par an
7% de prmaturs

HTA ET GROSSESSE
DEFINITIONS :
HTA GRAVIDIQUE : PAS > ou gal 140 mm Hg
et/ ou PAD > ou gal 90mmHG , survenant
aprs 20 SA et disparaissant avant le 42 j du post
partum.

HTA ET GROSSESSE
DEFINITIONS :
Preclampsie : HTA et protinurie
( >0,3 g/24 h ) , aprs 20 SA et
disparaissant avant la 6me semaine du
post -partum

HTA ET GROSSESSE
Preclampsie svre :
- HTA svre (PAS > ou gal 160 et ou PAD> ou gal
110 mm Hg)
- Atteinte rnale : oligurie < 500 ml/24H ,
proteinurie > 5g/J ,
cratinine > 135 micromol/l
- OAP ou barre pigastrique ou HELLP syndrome
-

troubles neurologiques rebelles ( troubles visuels , ROT


cphales

- HRP ou retentissement foetal

HTA ET GROSSESSE
DEFINITIONS :
HELLP SYNDROME : hmolyse ,
transaminases levs , thrombopnie ,
ECLAMPSIE : survenue dune crise convulsive
tonicoclonique dans un contexte de pathologie
hypertensive de la grossesse

HTA ET GROSSESSE
INCIDENCE DE LA PREECLAMPSIE :

1 et 3/ pour les nullipares

0,5 et 1, 5 / pour les multipares

HTA ET GROSSESSE

FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE :

facteurs gntiques

facteurs immunologiques

facteurs nutritionnels

age maternel > 35 ans

HTA ET GROSSESSE
FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE :
facteurs lis la grossesse :
grossesse multiple
anomalies congnitales , chromosomiques , mle
hydatiforme
infection urinaire

HTA ET GROSSESSE
FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE :
Pathologies maternelles
hypertension chronique et maladie rnale
obsit , insulinorsistance et diabte
thrombophilies

Physiopathologie de la preclampsie
La preclampsie est une maladie de lendothlium maternel dont lorigine est
placentaire :

- dfaut de remodelage vasculaire utrin ( li un dfaut


dinvasion trophoblastique ) responsable dune hypoperfusion
de la chambre intervilleuse.

- hypoxie placentaire et un stress oxydant induisant un dysfonctionnement


gnralis du syncytiotrophoblaste .

Physiopathologie de la preclampsie
La preclampsie est une maladie de lendothlium maternel dont
lorigine est placentaire :

- dysfonctionnement de lendothlium maternel li diverses

substances libres par le placenta dans la circulation maternelle


( radicaux libres , lipides oxyds , cytokines ..) et conduisant
aux signes cliniques de la maladie

Physiopathologie de la preclampsie
HTA ,
PROTEINURIE
HELLP
CIVD
ECLAMPSIE

Maladie
Endothliale
maternelle
Radicaux libres
Lipides oxydes
cytokines

DEFAUT DINVASION
TROPHOBLASTIQUE

Hypoxie
placentaire
FTUS :
RCIU , SFC, MFIU
PLACENTA :
HYPOTROPHIE
INFARCTUS

Antcdents mdicaux
Maladies maternelles

Risque thorique

cardiopathie

RCIU Prmaturit

Affection respiratoire

RCIU SFC

Diabte

Malformations
MFIU
Macrosomie

Pathologie thyrodienne

RCIU

Sdr vasculo -rnaux

HTA toxmie

Infection urinaire

RCIU SFC Prmaturit

pilepsie(dpakine)

Malformations (spina)

Antcdents gyncologiques
Maladies maternelles

Risques thoriques

Strilit endocrinienne
Induction FIV

RCIU
Gmellaire Prmaturit
Mortalit prinatale

Malformation utrine

Prmaturit RCIU
Insertion placentaire

fibromes

Prmaturit
Dystocies

DES
(distilbne)65/75

prmaturit

Antcdents obsttricaux(1)
Antcdents
obsttricaux

Risques thoriques

Avortement < 12 SA

rcidive

Avortement >12 SA

prmaturit

ASR

Rcidive Prmaturit
RCIU

MFIU

Rcidive

Antcdents obsttricaux(2)

Malformations maladies
hrditaires chromosomes

Rcidive

Accouchement prmatur

Rcidive(* 2 ou 3)

Incompatibilit rhsus

Rcidive MFIU

Macrosomie

Rcidive Diabte

RCIU

Rcidive

Facteurs individuels et sociaux(1)


Facteur maternel
Age
<16 ans
>35 ans
> 38 ans
Grande multipare (> 5)

Taille < 1m50

Risques thoriques
Prmatur
Prmatur
HTA DPPNI
Malformations
Prmaturit
Dystocie
Praevia Accreta
RCIU Bassin rtrci

Facteurs individuels et sociaux(2)


Facteur maternel
Poids maternel
< 10% du poids idal
> 90% du poids idal
Niveau dtude bas
Difficults sociaux
cono
Difficults
psychologiques

Risques thoriques

RCIU Prmatur
HTA DPPNI
Malformations
Prmaturit
RCIU
Maltraitance

ECHOGRAPHIE

Trois examens systmatiques .


- Au 1er trimestre : entre 11 & 13
SA et
6 jours.
- Au 2me trimestre : entre 23 &
25 SA.
- Au 3me trimestre : entre 32 &
33 SA.
Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes

Echographie du 1er
trimestre

- Type de grossesse.
- Datation.
- Vitalit et morphologie
ftale.

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes

Echographie du 1er
trimestre

Type de grossesse :
- Mono-ftale.
- Multiples :
*- Nombre de chorions.
*- Nombre de poches
amniotiques.

Quit
Quit

Association Marocaine des Echographistes


Echographie du 1er trimestre

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes

Echographie du 1er
trimestre

Datation :
- DDR.
- LCC.
- BIP.

Quit
Quit

Echographie du 1er trimestre

Clart nucale:
Coupe sagittale mdiane stricte
LCC entre 45 et 86 mm (11SA et 13SA +6J)
Ftus en position intermdiaire
Mesure de la seule zone anchogne rtro-nucale,
en excluant les lignes chognes sous-cutane et
cutane( diffrencier de lamnios), stendant sur
la face postrieure du thorax
Mesure effectue sur ftus occupant 75% de
lcran ou plus .
Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes

Echographie du 1er
trimestre
Vitalit et morphologie ftale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes

Echographie du 1er
trimestre
Vitalit et morphologie
ftale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Quit
Quit

Examens du 1er trimestre


Obligatoires:
Groupage ABO et Rhsus
Agglutinines irrgulires
VDRL.TPHA
Protinurie et Glycosurie
Srologie rubole et toxoplasmose

Examens du 1er trimestre


Recommands:
Ag HBS
Hpatite C
CMV
Frottis si < 2 ans

Surveillance de la grossesse normale


partir du 4me mois
date

4 et 5 mois

6 mois

7, 8, 9
mois

Examen
clinique

Examens
obligatoires

Examens
recommands

TA, poids, BDC,


HU, apparition des
MF au 5 mois, TV
facultatif

Toxo. si ng.
Sucre, albumine

Agglutinines
irrgulires si Rh.
Dpistage T21 entre
14 et 17 SA rvolues
Echo. Morphologique
23-25 SA

TA, poids, BDC,


HU, MF, TV ?

Agglutinines irrg.
Rh
Toxo. si ng.
NFS, sucre,
albumine

Consultation
obsttricale
Poids,TA, BDC,
HU, MF, TV

Toxo.si ng.,
sucre, albumine
Agglutinines irrg.
si Rh au 8 mois
et 9 mois

Test OSULLIVAN
26 SA

Echo. 32-33 SA
Bilan de coag. 36 SA

Association Marocaine des


Echographistes
Marqueurs sriques maternel

- Beta
HCG.
- AFP.
- Oestriol.

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Marqueurs sriques maternel

Le dosage doit tre ralis entre


14 et 17 SA
Risque de T21 si HCG > 1/250
Cette mthode permet de
dtecter 70/ de T21 au prix de
5/ damniocentses dans la
population gnrale
Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Lexamen se dcompose en
quatre temps imbriqus les uns
dans les autres :
- Les biomtries.
- Lvaluation gnrale du bien
tre
ftale.
- La morphologie ftale.
- Ltude des annexes ftales.
Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtri
es

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtries

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtries

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtri
es

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtries

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtries

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtri
es

Quit
Quit

Echographie du 2me trimestre

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtries

Quit
Quit

Echographie du 2me trimestre

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtri
es

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre

Biomtri
es

Quit
Quit

Echographie du 2me trimestre

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Evaluation gnrale du bien tre


foetale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre
Evaluation gnrale du bien tre
foetale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Echographie du 2me
trimestre
Evaluation gnrale du bien tre
foetale

Quit
Quit

Echographie du 2me trimestre

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Morphologie
foetale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Morphologie
foetale

Quit
Quit

Association Marocaine des


Echographistes
Squence
Video

Quit
Quit

Echographie du 3me T

Se fait entre 32 et 33 SA
Croissance ftale
Prsentation de lenfant
Malformations non dpistes
Recherche danomalies
placentaires
Placenta praevia

Surveillance clinique

Prise de poids entre 9 et 12 kgs


TA prise assise < 140 / 90
Hauteur utrine : partir du 4 mois
BCF lchog
Les modifications du col
La recherche ddmes

Ombilical

Crbral

Utrin

Arantius

Foetus
Equilibre des changes

Mre

Diminution des changes Mre/Ftus

=
Hypoxie ftale
Diminution de lapport en oxygne

Pathologie maternelle hypoxmique


Pathologie vasculaire utrine
Pathologie placentaire
Pathologie funiculaire

Recherche tiologique
Hypoxie maternelle

Anamnse
pathologie maternelle
Pas de signe dappel chographique
Pathologie vasculaire maternelle

Syndrome vasculo rnal


HTA
ATCD Obsttrical

Doppler utrin

Pathologie maternelle
Doppler Utrin

Reprage

Spectre Doppler

DG

Modification du Doppler utrin


au cours de la grossesse

3T

Normal

Pathologie maternelle
Doppler Utrin

Notch

Vitesse diastolique

Pathologie maternelle
Doppler Utrin
Normal

Pathologique : Notch

Pathologique :

Baisse du flux diastolique

Pathologie maternelle
Doppler Utrin

> 26 SA
2 indicateurs de risque trophique :

- incisure protodiatolique ou notch


- diminution des flux diastoliques

Pathologie placentaire

Implantation sur une zone mal vascularise

Le col
Une cloison utrine
Un utrus polymyomateux

Pathologie placentaire

Savoir reconnatre les insertions risque

Pathologie placentaire

Infarctus

RCIU si +1/3 du placenta infarci

Dcalage biomtrique
Vasodilatation crbrale
Diminution de la quantit de LA
Hyperchognicit intestinale
Diminution des vitesses diastoliques cordon
Perturbation de lArantius
Pulsatilit de la Veine ombilicale

C Talmant
Marrakech 2008

Dcalage Biomtrique

ACM
Doppler crbral

Normal : Vasoconstriction

Normal : Vasoconstriction

Vasodilatation :
Redistribution

Doppler crbral

Evolution inverse de lIRP


indice crbro-placentaire IRC/IRP>1

0,9/0,6

Doppler crbral

Evolution inverse de lIRP


indice crbro-placentaire IRC/IRP>1
Pathologique si < 1

0,8/1

Anomalies vasculaires
Doppler Ombilical

Normal

Diminution des V diastolique

Anomalies vasculaires
Doppler Ombilical

Normal

Pathologique

Anomalies vasculaires
Doppler Ombilical

Reverse flow

Synthse Doppler et RCIU


Doppler
Utrin

Doppler
Arantius

dpistage
non surveillance

SFC
Doppler
ombilical

Doppler
Crbral

SFA
ERCF

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE : utilisation classique :

_ prvention des pathologies vasculaires


de la grossesse ;

_ prvention des fausses couches rptition ;

_ +/- effet pro-implantatoire en AMP.

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE :
diminution du risque de survenue de preclampsie denviron 10/
75 160 mg dbuter entre 12 et 14 SA
Mcanisme :
diminue le thromboxane A2 ( prostaglandine procoagulante et
vasoconstrictrice) en faveur de la prostacycline (PGI2)
prostaglandine Anticoagulante et vasodilatatrice .

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE :
-

risque hmorragique :

mineurs : pistaxis , mtrorragies , hmorragies digestives minime

- ulcre gastrique : mme faible dose

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE : indications sans preuve
NULLIPARE
HTA PRE-EXISTANTE A LA GROSSESSE
ATCD DE RCIU NON VASCULAIRE
DOPPLER UTERIN PATHOLOGIQUES

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE : indications avec preuve
Multipares avec ATCD :
pr-clampsie
HELLP SYNDROME
HRP VASCULAIRE
RCIU VASCULAIRE
MFIU VASCULAIRE

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
ASPIRINE : autres indications

DIABETE PRE-EXISTANT

NEPHROPATHIE PRE-EXISTANTE

PREVENTION DE LA PREECLAMPSIE
HBPM

Antioxydants : vitamine E et C car prsence de radicaux libres


en cas de PE et toxiques pour lendothlium

CALCIUM : 1,5 g/j ds 15 SA

AIL : diminue la pression artrielle , Inhibe lagrgation plaquettaire


et rduit le stress oxydatif .

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS DACTION CENTRALE

ANTIHYPERTENSEURS DACTION PERIPHERIQUE

MEDICAMENTS ANTICONVULSIVANTS

MEDICAMENTS ANTICOAGULANTS

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS DACTION CENTRALE :

Clonidine : catapressan

Mthyldopa : ALDOMET

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

ANTIHYPERTENSEURS DACTION PERIPHERIQUE :

Dihydralazine : npressol (ETATS - UNIS)

INHIBITEURS CALCIQUES : loxen ( nicardipine)

ALPHA /BETABLOQUANT : LABETALOL (TRANDATE)

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

MEDICAMENTS ANTICONVULSIVANTS :

Sulfate de magnsium
Benzodiazepines

MEDICAMENTS ET PREECLAMPSIE

MEDICAMENTS ANTICOAGULANTS :

ASPIRINE ET HBPM

CONCLUSION
Toute preclampsie ncessite une analyse rigoureuse dans
le post-partum afin de rechercher une affection sous jacente
rnale vasculaire , thrombophilique ou auto-immune ayant pu favoriser son apparition .

Le risque de rcidive doit tre particulirement valu en


fonction de la prcocit dapparition de la pathologie gravidique .

CONCLUSION
Si lHTA et/ou la protinurie persistent 3 mois
aprs laccouchement. Prendre un avis mdical spcialis.

Pas de biopsie rnale en post-partum sauf en cas :


- insuffisance rnale persistante
- signes daffection systmique
- protinurie persistante 6 mois du post-partum

Rechercher les anticorps anti-phospholipides aprs une


preclampsie svre et prcoce

CONCLUSION
Bilan de thrombophilie :

ATCD de maladies veineuses thrombo-emboliques

PE prcoce

association un RCIU svre , un HRP ou une MFIU