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LPUS ERITEMATOSO

SISTMICO

Dbora Cerqueira Calderaro

AGENDA

Breve histrico

Definio

Epidemiologia

Etiopatogenia

Quadro clnico

Diagnstico

Alteraes laboratoriais

Tratamento

Prognstico

Breve Histrico
Sculo XIII - Roggerio dei Frugardi (Rogerius)
Introduziu Lpus (do latim, lobo) para descrever
leses erosivas na face
Uso do termo Lpus na literatura mdica a partir das
investigaes de Virchow
1846 Ferdinand Von Hebra
Descreveu dois tipos de leses no LE:
leses em disco e leses menores e confluentes
Introduziu borboleta para o eritema malar
1902 - Moritz Kaposi
Subdividiu a doena em formas discoide e disseminada
Introduziu o conceito de doena sistmica potencialmente
fatal

DEFINIO

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena


inflamatria crnica, multissitmica, autoimune.
Apresentao clnica heterognea.

Gravidade varivel.

Caracteriza-se por perodos


(atividade) e remisso.

Morbidade e mortalidade aumentadas em relao


populao geral.

Avanos teraputicos recentes associaram-se a


melhora do prognstico da doena

de

exarcebao

EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia nos EUA 40 a 50/100 000
Incidncia: 2 a 8/100 000 por ano (Amrica
do Norte, Amrica do Sul e Europa)
Incidncia 8,7 casos/100000 habitantes/ano
(Natal/RN)
Sexo feminino (9:1)
Incio da doena entre 16 e 55 anos de idade
Ampla distribuio geogrfica
Mais comum em reas urbanas

ETIOPATOGENIA
Etiologia desconhecida
Multifatorial Fatores:
Genticos
Hormonais

Anormalidades
Imunolgicas

Ambientais

Patognese do LES

Etipatogenia

ETIOPATOGENIA
Fatores Genticos
5-12% dos familiares de pacientes com LES
Maior frequncia da doena em gmeos monozigticos
Ausncia de gens protetores
40 loci de diferentes genes/polimorfismos que predispem
doena

Combinaes diferentes destes genes especficos pode


causar respostas imunolgicas e patolgicas distintas com
expresses clnicas diferentes

Mutaes raras podem associar-se isoladamente ao LES

Combinao de genes de suscetibilidade ou a presena de


genes de suscetibilidade associada ausncia de genes
protetores so necessrias na maioria dos pacientes

ETIOPATOGENIA
Fatores hormonais
Funo
imunorregulatria
dos
hormnios (estradiol, progesterona,
DHEAdeidroepiandrosterona,
testosterona, prolactina)
Anticoncepcionais, menarca precoce ou
uso de estradiol ps-menopausa =>
maior risco de desenvolver LES

ETIOPATOGENIA
Fatores ambientais

Infeces virais/bacterianas

Luz ultra-violeta:

Estimula os queratincitos a
produzir mais IL-1, IL-3, IL-6, TNF
alfa estimula linfcitos B a
produzir mais anticorpos

Induz apoptose de queratincitos


=> exposio de automolculas
ao sistema imune

Tabagismo/ P de slica

ETIOPATOGENIA
Anormalidades imunolgicas
Perda do mecanismo de autotolerncia
Ativao desregulada de linfcitos B (fator ativador de linfcitos B
BAFF ou BLyS) e T auxiloadores (ativao do Sistema immune
adaptativo)
Produo de auto-anticorpos reativos e a formao de
imunocomplexos (IC) patognicos
Modificao da resposta dos linfcitos T
Produo de citocinas
Defeitos na apoptose e clareamento de imunocomplexos e das
clulas apoptticas
Defeitos nos mecanismos regulatrios do Sistema imune
Sistema imune inato => Clulas dendrticas e macrfagos processamento e apresentao de antgenos => ativao do
sistema imune adaptativo

ETIOPATOGENESE

Anticorpos + complemento = imunocomplexos

Depsito IC nos rins (glomerulonefrite)


Juno dermo-epidrmica (leses pele)
Pericrdio e Pleura

ETIOPATOGENESE

Anticorpos contra antgenos celulares

Trombocitopenia
Leucopenia
Hemlise
Clulas neuronais

QUADRO CLNICO
Sinais e sintomas

Constitucionais
Cutaneomucosos
Musculoesquelticos
Renais
Neuropsiquitricos
Pulmonares
Cardacos
Gastrointestinais e hepticos
Hematolgicos
14

Sinais e sintomas
constitucionais
53-77% dos pacientes
Adinamia
Fadiga
Perda de peso
Diminuio de apetite
Febre
Linfadenopatias
Mialgias
Artralgias

Sinais e sintomas musculoesquelticos


Frequente
Poliarticular
Pequenas articulaes das mos,
punhos, joelhos
Deformidades articulares
semelhantes s da AR em 10%
(sem eroses sseas)
Artropatia de Jaccoud
Miosite
Osteonecrose 10%
Artrite sptica

Sinais e sintomas cutneos


70-80% dos pacientes
Leses de lupus
eritematoso (LE)
LE cutneo agudo
LE cutneo subagudo
LE cutneo crnico
Inespecficas

Sinais e sintomas hematolgicos


Anemia 57 a 78%
Leucopenia at 50%
Leucocitose
Linfopenia 20-75%
Trombocitopenia 25-50%
Sndrome antifosfolpide
Sndrode de Evan
Prpura trombocitopnica trombtica

Atividade da
doena
Medicamento
s
Infeces

Sinais e sintomas renais

Clinicamente presente em 50 a 70%


HAS
Piora da funo renal
Proteinria 24 h/ Relao protena-creatinina
Urina rotina
Hematria dismrfica, piria, cilindros granulosos,
hemticos, epiteliais ou gordurosos, proteinria

Histologicamente em at 100%

Glomerulonefrite mesangial, proliferativa difusa ou focal,


membranosa

Glomrulos

Tubular-inertsticial (pior prognstico)

Vascular microangiopatia trombtica

Sinais e sintomas renais

Glomerulonefrite lpica - Classificao histolgica da Sociedade


Internacional de Nefrologia (2004)

Classe

Denominao

Histologia

GN mesangial
mnima

Normal MO. Depsitos imunes IF.

II

GN mesangial
proliferativa

Hipercelularidade mesangial ou expanso da matriz


mesangial MO

III

GN focal

Acometimento (endocapilar, extracapilar,


mesangial) < 50% dos glomrulos

IV

GN difusa

Espessamento difuso da parede capilar glomerular


MO, depsitos imunes subepiteliais ME e IF

GN membranosa

Espessmanto difuso de parede capilar glomerular


MO. Depsitos imunes subepiteliais ME e IF

VI

GN esclerosante
avanada

Esclerose global em > 90%do glomrulos

Sinais e sintomas pulmonares e


cardacos

Pulmonar

Dor torcicca (muscular, pleurite, costocondrite)


Pleurite
Pneumonite aguda
Doena intersticial pulmonar
Hemorragia alveolar
Hipertenso pulmonar
Hemorragia alveolar
Cardaco
Pericardite
Miocardite
Endocardite
Doena arterial coronariana
Alteraes valvares
Anormalidades de conduo

Sinais e sintomas neuropsiquitricos

SNC

SN perifrico

SN autonmico

Sndromes psiquitricas

Disfuno cognitiva

SNC
Estado confusional agudo
Psicose
Desordens de humor e ansiedade
Cefaleia
Doena cerebrovascular
Mielopatia
Desordens do movimento
Sndromes desmielinizantes
Convulses
Meningite assptica

Sinais e sintomas - Gastrointestinais


Hepatite lupoide
Incomum
Semelhante hepatite autoimune
Ac anti-msculo liso e anti-mitocndria
raros no LES
Enteropatia perdedora de protenas
Edema e hipoalbuminemia, sem nefrite
Pode ser a 1 manifestao do LES
Depsito de C3 na parede capilar
intestinal => aumento da permeabilidade
capilar
Pancreatite
LES em atividade
Resulta de vasculite ou trombose

Sinais e sintomas oculares


Ceratoconjuntivite seca
Vasculite retiniana
Neurite ptica
Esclerite
Uvete anterior
Degenerao macular
pelos antimalricos
Glaucoma e catarata
pelos corticosteroides

Lpus induzido por


medicamentos

Sintomas e alteraes laboratoriais iniciam aps


contato com determinadas substncias qumicas
e cessam ou diminuem aps a interrupo do
contato.

15 mil-20 mil casos/ano nos EUA

Mais de 100 medicamentos

Manifestaes clnicas

Pleuropulmonares mais frequentes

Renais, cutneas e neuropsiquitricas menos


frequentes

FAN + homogneo

Anti-histona e Fator reumatoide positivos

Anticorpos desaparecem aps suspenso da


medicao

Diagnstico
Critrios de classificao ACR 1971 revisados em 1982 e
1997
Eritema malar
Leso discoide
Fotossensibilidade
lcera oral ou nasofarngea
Artrite no erosiva
Pleurite ou pericardite
Nefrite
Alteraes hematolgicas
Alteraes imunolgicas
Presena do anticorpo antinuclear
4 critrios em qualquer tempo de observao
Especificidade: 95%
Sensibilidade: 75%

DIAGNSTICO
Critrios de classificao SLICC 2012
Manifestaes clnicas
Cutneas agudo, subagudo e crnico
lceras mucosas
Alopcia no cicatrcial
Articulares artrite/ artralgia
Leucopenia ou Linfopenia
Anemia hemoltica
Plaquetopenia
Nefrite
Serosites - pleurite e pericardite
Neurolgicas

DIAGNSTICO
Critrios de classificao SLICC 2012

Alteraes imunolgicas
FAN positivo
Anti DNA
Anti SM
Anticorpo antifofolpides

Sensibilidade :
94%
Especificidade:92
%

Complemento baixo C3, C4, CH50

Coombs direto positive (na ausncia de anemia


hemoltica)

Preencher 4 critrios sendo 1 clnico e 1 imunolgico ou


nefrite lpica comprovada por bipsia renal e FAN ou
Anti DNA positivo

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma
Funo renal
Urina rotina
VHS e PCR
Complemento
Autoanticorpos

De acordo com a
suspeita da
manifestao
clnica

Exames de imagem
Outros exames (Ex. LCR, bipsia, etc)

AUTOANTICORPOS FATOR
ANTINCLEO - FAN
Pesquisa de anticorpos contra antgenos celulares
FAN: principal exame para rastreamento de autoanticorpos

HEP-2
Sensibilidade 99%
Baixa especifidade
Mais de 20 padres imunofluorescncia

Presena ou ausncia de autoanticorpos


Concentrao srica do autoanticorpo (ttulo)
Padro de imunofluorescncia
Anticorpos especficos rgo acometido e atividade da doena

Homogneo
Anti-DNA
Anti-histona

Pontilhado grosso
Anti-SM
Anti-RNP

Pontilhado fino
Anti-Ro
Anti-La

TRATAMENTO
Objetivos
Educao do paciente
Reduzir a atividade de doena (induzir
remisso)
Previnir e tratar exacerbaes
Diminuir danos aos rgos e sistemas
Tratar complicaes da doena
Tratar complicaes do tratamento
Tratar comorbidades
Melhorar qualidade de vida

Tratamento
ndices de atividade (SLEDAI, BILAG)
ndices de cronicidade/dano
Treat to target

MEDIDAS GERAIS

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Individualizado
Gravidade das manifestaes
rgo/Sistema acometido (polimedicao)
Efeitos adversos
Antimalricos
Corticosteroides
Imunossupressores
Azatioprina
Metotrexato
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Micofenolato mofetil
Talidomida e Dapsona
Imunobiolgicos
Rituximabe
Belimumabe

TRATAMENTO - CUTNEO
Protetor ou bloqueador solar FP UVA e UVB
30 50/ Uso de roupas, chapus e
sombrinhas
Corticosteroide tpico
Antimalricos
Corticosteroides sistmicos - gravidade
Talidomida
Metotrexato
Azatioprina
Dapsona
Micofenolato mofetil

TRATAMENTO - ARTICULAR
Antinflamatrio no
hormonal (AINHS)
Corticosteroide dose
baixa
Antimalrico
Metotrexato
Azatioprina
Micofenolato mofetil

TRATAMENTO
HEMATOLGICO
Antimalrico
Corticosteroides
Metotrexato
Azatioprina
Micofenolato mofetil
Ciclosporina
Danazol

Leucopenia <
2.000
Plaquetopenia
< 50.000

Ciclofosfamida
Rituximabe em casos refratrios

TRATAMENTO CARDIOPULMONAR
Controle de fatores de risco tradicionais para DAC
Antimalricos

Corticosteroides + ciclofosfamida em
pulsoterapia
Hemorragia alveolar
Pneumonite
Hipertenso pulmonar

Corticosteroides 0,5mg/kg
Pericardite
Pleurite

TRATAMENTO
NEUROPSIQUTICO

Sintomticos (conforme manifestao clnica)


Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Antipsicticos
Antimalricos
Corticosteroides moderadas ou elevadas
Ciclofosfamida e outros imunossupressores
Anticoagulantes
Plasmafrese/ Imunoglobulina EV
Rituximabe

TRATAMENTO - NEFRITE
CLASSE I e II
Antimalricos e corticosteroides
Eventualmente imunossupressor (Azatioprina ou
Micofenolato se proteinria >1g)
CALSSE III, IV E V
Induo
Pulsoterapia metilprednisolona 3 dias +
0,5 - 1g/m2 de ciclofosfamida mensal por 6 meses
(ou 500 mg EV quinzenal por 3 meses) OU
micofenolato mofetil
Manuteno
Corticosteroide 0,5 a 1mg/kg por 4 semanas
Azatiprina ou Micofenolato mofetil

TRATAMENTO - NEFRITE
CLASSE I e II
Antimalricos e corticosteroides
Eventualmente imunossupressor (Azatioprina ou
Micofenolato se proteinria >1g)
CLASSE III, IV E V
Induo
Pulsoterapia metilprednisolona 3 dias +
0,5 - 1g/m2 de ciclofosfamida mensal por 6 meses
(ou 500 mg EV quinzenal por 3 meses) OU
micofenolato mofetil
Manuteno (reduzir recidivas)
Corticosteroide 0,5 a 1mg/kg por 4 semanas
Azatiprina, Micofenolato mofetil, Ciclofosfamida,
Ciclosporina

TRATAMENTO - NEFRITE
Medidas adjuvantes
Antimalricos
Inibidores da enzima conversora de
angiotensina IECA se proteinria
Tratar fatores de risco para doena
cardiovascular LDL<100
Dieta rica em clcio
Avaliar suplementao de vitamina D
Evitar AINES e outras drogas nefrotxicas

LES refratrio
Biolgicos
Depleo de linfcitos B
Anti-CD 20 Rituximabe nefrite, artrite,
manifestaes hematolgicas, cutneas,
cardacas, neurolgicas, serosite
REFRATRIAS
Anti-BLYSS
Belimumabe
Novos alvos teraputicos

Novos alvos teraputicos


Belimumabe

TACI-Ig (ATACICEPT)

APRIL

BLyS/BAFF
CD20

Ofatumumabe
Ocrelizumabe
Rituximabe

CD22

AAc

Epratuzumabe

a-DNA LJP-394
IL

ACD40-L
CD40

Macrfago

INF-

CD40L

Anti-IL-1
APC

TH

TNF-

IL-1

CEL B
B7
(CD80/86)

F
-TN
i
t
An

CD28

CTLA 4 Ig
IL2
IL

Metaloproteinases

Aldesleukin
Pannus

Terapias experimentais

Imunoglobulina endovenosa
Anemia hemoltica refratria
Trombocitopenia refratria
Outras manifestaes graves
Transplante autlogo de medula
ssea

CUIDADOS COM PACIENTES


IMUNOSSUPRIMIDOS
Atualizao vacinal
Rastreamento para tuberculose
Ateno para presena de infeco
Orientao para anticoncepo
Tratamento emprico antiparasitrio
Profilaxia para Pnemocistis jirovecii
Infeco prvia
Linfcitos < 500

Lpus e Gravidez
Fertilidade preservada
Maior risco de complicaes obsttricas e neonatais
Gravidez planejada
Gestao de alto risco
Risco de exacerbao do LES
Pesquisa de anticorpos antifosfolpides, anti-Ro/SS-A e
anti-La/SS-B

Lpus neonatal

Incidncia: 1/20000 nascimentos (0,005%)

0,6-2,7% dos filhos de pacientes com LES; 1,5-25%


das pacientes com LES e anti-Ro/SS-A

Leses cutneas

Bloqueio cardaco congnito

Plaquetopenia, anemia hemoltica

Alteraes de enzimas hepticas

RN de mes com anticorpos anti-Ro/SS A, anti-La/


SS-B e U1-RNP

PROGNSTICO
Melhora da sobrevida 95% - 5
anos
Diagnstico precoce
Melhores opes teraputicas
Controle das comorbidades
Infeco e doena
cardiovascular
Pior prognstico
Negros
Acometimento SNC e renal
Baixo nvel socioeconmico e
cultural

PROGNSTICO

Mortalidade
Infeco
Atividade da doena
Outras complicaes do tratamento
Doena cardiovascular
Sequelas acumuladas da doena

REFERNCIAS

Clowse MEB, et al. Am J Obstet Gynecol


2008;199:127.e1-127.e6.

Hickman RA, Gordon C. Rheumatology 2011; 50:15511558.

Bertsias GK et al. Ann Rheum Dis 2012; 71:1771-1782.

Clowse MEB, Rheum Dis Clin N Am 2007

Yu et al. Clin Develop Immunol. 2012

Jacob e Stohl, et al. Arthritis Res Ther.2011

Ohl Tenbrock. J Biomed Biotech. 2011

Gerl et al. Ann Rheum Dis. 2010


Carvalho MAP, Lanna CC, Bertolo MB, Ferreira
GA.Reumatologia Diagnstico e Tratamento. 2014