CONCEPTOS BASICOS DE

NUTRICIN PARENTERAL

Dra. Vanessa Fuchs Tarlovsky

Investigador en Ciencias Mdicas D
Jefe del Servicio de Apoyo Nutricio
Unidad de Oncologa
Hospital General de Mxico

Objetivo de la terapia
nutricional
Prevenir o restablecer las posibles
1 deficiencias nutricionales.
Conservar la masa magra.
2
3 Mantener la fuerza y la energa.
4

Reducir alteraciones colaterales propias

5 del cncer y sus tratamientos.
Mejorar la calidad de vida

Factores que empeoran el estado

nutricional

Nutricin va
oral

Nutricin
enteral

Nutricin
Parenteral

Respuesta inflamatoria
Glucose
Glucose

Cori
Cycle

MITOCHONDRIA
Pyruvate

Pyruvate

Lactate

CYTOPLASM

Lactate

Krebs
Cycle

TNF
IL1
IL6

ATP

Acetyl CoA
BLOCKAGE

Lieberman MA, Vester JW. Carbohydrates. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. Boston, MA: Little, Brown
and Company;1996:203-236.

Alteraciones nutricionales en cncer

Saciedad
temprana

Disfagia

Nuseas y
vmitos

Ingesta de alimentos

Catabolism
o

QT
Mucositis

Gusto/ Olfato
alterados

Prdida de peso
Anorexia

Malnutricin
Caquexia

Malabsorcin
GI

RT

ASPEN. Nutrition Support Practice Manual 2nd Edition 2005

Nutricin
Enteral
Estndar

Especializada

Paciente con
Riesgo
Nutricional
y/o
Desnutricin
Plan
Nutricional
Individualiza
do
Definicin
del
tratamiento
nutricional y
Va de Nutricin
Nutricin
Administraci
Parenteral
Mixta
n
Total
Individualiza
Central da
Perifrica

alimentacin se
encuentran
disponibles?

Condiciones bsicas de NE:

Presencia de peristaltismo
Debe cubrir el 100% de los requerimientos
nutricionales.
Capacidad de absorcin intestinal suficiente.
Ausencia del impedimento mecnico distal al
yeyuno.

Oral

Vas
de
administracin

Sonda

Ostomia

NUTRICIN O ALIMENTACIN
PARENTERAL

NPT: HISTORIA
1628 - Harvey - circulacin y fisiologa
1656 - Wren - Primera infusin endovenosa
(cerveza,vino y opio)
1873 - Hodder - infundi leche va endovenosa en
humanos
1896 - Bield y Kraus - Primera infusin de glucosa en
humanos.

HISTORIA

1911 - Knaus - primera infusin de

glucosa con propsitos nutricionales en
postoperados.
1920 - Yamakawa - primera infusin de
emulsiones lipdicas en humanos.

1939 - Elman y Weiner

Demostracin de la utilizacin de los
aminocidos por el cuerpo humano.

HISTORIA

1952 - Aubanic - Descripcin de la tcnica de

colocacin de catter subclavio.

1959 - Moore
Demostracin de la tasa energa
no proteica nitrgeno 150:1

1961 - Schubert
Desarrollo de la primera mezcla
de emulsin lipdica estable y segura.

HISTORIA
1962 - Rhoads Demostr
balance nitrogenado positivo en
pacientes quirurgicos.

1967 - Dudrick, Vars - Demostr crecimiento

normal de cachorros alimentados
exclusivamente
va endovenosa.
1968 - Dudrick, Wilmore - Demostracin de
crecimiento de un bebe alimentado por va
endovenosa.

Nutricin parenteral (NP)

Se designa as al aporte de nutrientes por va
intravenosa que se ofrece a pacientes con disfuncin
del tubo gastrointestinal, desnutridos o en riesgo de
desnutricin, que no son aptos para la nutricin
enteral.
Es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y
posibles complicaciones graves.
Rev Esp Med-Qui 2009;14(1):27-36

Indicaciones

Imposibilidad de usar el tracto GI por

perodos prolongados de tiempo.
CONDICIONES QUE IMPIDEN EL ACCESO
ENTERAL:
Perioperatorio (resecciones intestinales)
Politrauma con abdomen
Obstrucciones intestinales

Contraindicaciones

Tracto gastrointestinal funcional

Menos de 5 das de uso.

Nutricin parenteral perifrica (NPP)

Med Quir 2009;14(1):27-36.

Nutricin parenteral central (NPT)

A menudo se le denomina nutricin parenteral total.

Su contenido de glucosa y emulsin lipdica es alto; en
combinacin con aminocidos y electrlitos, origina una
frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L).
Se debe infundirse en una vena de gran calibre,
generalmentela cava superior.

Esta modalidad proporciona nutricin

completa en un volumen de lquidos razonable
Med Quir 2009;14(1):27-36.

Componentes de la NPT
Caloras proteicas
Protenas

Aportan

4kcal/kg

Requerimientos de protenas
Normal
Deplecin (estrs
moderado)
Hipercatabolismo
Ocasionalmente

0.8 a 1 g/kg
1.0 a 1.5 g/kg
1.2 a 2 g/kg
> 2 g/kg

El aporte se mide en gramos de nitrgeno (g de N2)

1 g N = 6,25 g de OS
La idea es que este equilibrio se acerque lo ms posible a la neutralidad
Aumentando el aporte proteico si es negativo.

Med Quir 2009;14(1):27-36.

Caloras proteicas
Protenas

Otros aminocidos

Glutamina
1. Aminocido esencial en situaciones de estrs metablico.
2. Tiene efectos musculares, intestinales, pulmonares e inmunolg
3. Tambin nutre al rin, donde se convierte en arginina va citruli
1. Arginina:

Estimula la respuesta inmunitaria y la cicatrizacin de las heridas

Med Quir 2009;14(1):27-36.

Componentes de la NPT
Caloras no proteicas
Carbohidratos
1g de glucosa =
3.4 kcal/g cuando es dihidra
3.6 kcal/g si es monohidra
4 kcal/g cuando es anhidra
El principal contribuyente de la osmolaridad de la solucin.
Los inconvenientes se derivan de su pH cido (4.0).

No en
MEX

Componentes de la NPT
Caloras no proteicas
Lpidos ( LCT / MCT )
Las emulsiones de lpidos se derivan de aceite de girasol,
soya, o combinacin...aceite de oliva y pescado.

Cantidad mnima 1 g/kg/da.

No exceder 1.5 g/kg/da.
Reducen la osmolaridad de la mezcla.
Representar 40 a 50% del aporte calrico no proteco.

Disponibles en:
Al 10%: TCL y TCM

100 mL

10 g 1 mL

1.1 kcal 345 mOsm/L

Al 20% TCL y TCM

100 mL

20 g 1 mL

2 kcal 380 mOsm/L

Componentes de la NPT
Vitaminas
No se aplican los RDA (Recomendaciones)
Absorcin y utilizacin distinta.
Algunos padecimientos ocasionan
agotamiento de los depsitos de ciertas
vitaminas:
Desnutricin: Def. de Vit A, B6 y folatos.
Alcoholismo: B1, B2 y B6.
Heridas: cido ascrbico.
Sepsis: Varias.
Una dosis diaria de un preparado
multivitamnico comercial cubre los

Hay un multivitamnico comercial basado en

recomendaciones por la American Medical Association.
Vitamina A: 3300 IU (990 g)
Tiamina (vitamina B1): 3 mg
Riboflavina (vitamina B2):3.6 mg
Niacina: 40 mg
Piridoxina: 4 mg
Acido pantotenico: 15 mg

Vitamina B12 : 5 g
Vitamina C : 100 mg
Vitamina D: 200 IU (5 g)
Vitamina E: 10 mg (10 UI)
Acido Folico: 400 g
Biotina: 60 g

SE DEBE ADICIONAR
Vit. C (estres)
+
Vit. K (5-10mg sem o segn valores de
protombina)

Componentes de la NPT
Electrltos
Requerimientos
en NPT

La nutricin parenteral debe incluir:

Sodio
Acetato, Clorato, Fosfato, bicarbonato.. >60mEq
Potasio
Clorato, fosfato 60-150mEq
Calcio
Gluconato, Clorato. 10-15mEq
Fsfato... 4.6-21 mEq
Magnesio
Sulfato 8-20 mEq
Med Quir 2009;14(1):27-36.
Medicine 2002; 8(87):4700-4708

Componentes de la NPT
Oligoelementos o elementos traza
Un oligoelemento es una sustancia que se
encuentra en el organismo en cantidades
inferiores a 50 ug/g de tejido corporal.
HIERRO (Mximo de 50 mg/dia) - CUIDADO
ZINC (Sulfato): 4 mg/da
COBRE (Sulfato): ....0.8 - 1 mg/da
CROMO (Cloruro): .10-12.5 g
MANGANESO (Sal de sodio) : ..0.4 - 0.8 mg/da
MOLIBDENO: .0.15-0.5mg/da
SELENIO: .0.05-0.02mg/da

Vas de nutricin parenteral

Lnea central a
travs de la
yugular
Lnea
central
directa
Lnea central a
travs
de una vena
Lnea femoral
perifrica
Tcnica estril = Documentacin
radiolgica del lugar de insercin antes
de inicio..

Se pueden usar diferentes tipos

de catteres.

Nombres comunes son:

Puertos Hickman
Broviac
PICC (NPP)
De un lumen.
De doble o triple lumen.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2007

Personal altamente calificado

Establecimiento de programas
de educacin continua
Guas de manejo
Polticas institucionales que
garanticen las medidas para
prevenir las infecciones
relacionadas con los catteres
intravasculares

MANEJO DE LA NUTRICION
PARENTERAL

GUIAS DE MANEJO PARA ENFERMERIA

Signos vitales
Consumo y excrecin
Administrar NPT por va exclusiva.
Usar bomba de infusin.
Cambiar equipos de administracin diario al
colocar nueva bolsa.
Mantener una cubierta (curacin) lo ms estril
posible y cambiarla 2 veces por semana.
No suspender bruscamente la infusin

SOLICITUD DE NPT
Clculo de requerimientos del paciente (Nutricin)
Calcular porcentaje de cada uno de los
macronutrimentos.
Calcular gramos de protena = Nitrgeno que se va
a administrar.
Llenar la solicitud.

SOLICITUD DE LA SOLUCION

La preparacin debe hacerse en FARMACIA

supervisada por un qumico en campana de flujo
laminar = ESTERIL.

CALCULO
CONTENIDO PROTEICO = (ml aa) (aa conc
(g/ml)
CONTENIDO ENERGETICO = (Cont. proteico)
(4 Kcal/g) + (ml dex) (Dex conc (g/ml) (3.4
kcal/g) + (ml lpidos) ( 1. 1 o 2 kcal/ml).
Ej. concentracin = 50% dw = 0.5 g/ml
8.5% aa = 0.085 g/ml
1.1 kcal/ml = lipidos al 10% y 2 kcal/ml =
lipidos al 20%

SEGUIMIENTO

Monitoreo mediante exmenes de laboratorio.

Electrolito sricos y glicemia (destrostix) + Monitoreo
del balance nitrogenado.
NO SE DEBE HACER MODIFICACIONES EN LA
SOLUCION ACTUAL , SINO EN LA SIGUIENTE
PREPARACION.

MEDIR DIARIO HASTA QUE EL ESTE

PACIENTE ESTABLE:

ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO, CLORO,

BICARBONATO)
GLUCOSA
FOSFORO

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

MEDIR UNA O DOS VECES POR SEMANA:

CALCIO
MAGNESIO
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
BUN (NITROGENO UREICO EN SANGRE)
CREATININA
ALBUMINA SERICA (PREALBUMINA SI DISPONIBLE)

COMPLICACIONES
LAS MAS COMUNES SON:

Neumo o hemotrax (insercin del

catter)
SEPSIS = Por manipulacin del
catter (Staphilococcus aureus, S.
epidermidis, C.albicans, Pseudomones y
Klebsiella).

COMPLICACIONES
METABOLICAS:

Hipofosfatemia severa- infusin de glucosa (MANTENER

FOSFORO SOBRE 2 mg/dl)
HIPERGLICEMIAS = Agregar insulina.
HIPOKALEMIA E HIPERKALEMIA = balances de sodio y
agua.
Elevacin moderada de enzimas hepticas
(Hiperalimetacin, exceso de Dw)

Nutricin enteral
Versus
Parenteral

La alimentacin por sonda y la atencin

estndar se asocian con un menor riesgo de
infeccin que la nutricin parenteral, sin
embargo, la mortalidad es ms alta y el riesgo de
infeccin tiende a ser mayor con la atencin
estndar que con la nutricin parenteral en
pacientes desnutridos.
Am J Clin Nutr 2001;74:53442.

EN

vs

NPT

La alimentacin enteral y parenteral puede aumentar

la masa muscular y mejorar el estado funcional y
calidad de vida en un subgrupo de pacientes que no
sufren de malnutricin o prdida de peso relacionada
a cncer.

Estudios retrospectivos han

demostrado que la nutricin
parenteral mejora la
supervivencia global, el estado
funcional, o la calidad de vida.
Gynecol Oncol 2005; 96:330334.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007; 31:306310.

Conclusin

El apoyo nutricio es un factor importante del tratamiento del

paciente.

Debe llevarse a cabo lo antes posible para

conservar o mejorar el estar nutricio del enfermo.

Preferir NE si es posible.

Cuidar detalles en el manejo de la NPT

para evitar complicaciones.

Pedir ayuda a expertos en caso necesario.