Enuresis y

Encopresi
s
Daniela Le
n Rojas

Definicin y
conceptualizacin
0 Sntoma

esencial es la emisin
involuntaria y repetida de orina
durante el da o por la noche a una
edad en la que se espera haya
continencia, sin que se deba a algn
trastorno somtico.

0 Ausencia de causa orgnica conocida.

0 Humedecer

la cama o ropas en
mayores de 3 aos de edad que no
llegan a inhibir el reflejo de orinar en
ausencia de lesiones.

Criterios DSM V

Criterios CIE 10

0 Control miccional A partir de los dos aos.

0 Aprendizaje completo 5-6 aos.
0 15 a 20% enurticos.
0 Entre 3 y 5 aos 75 a 80% han desarrollado continencia.
0 Despus de los 6 la tasa de curacin espontnea es de 15% anual,

por lo que a los 10 aos solo 5% siguen siendo enurticos.

0 18 aos el 2% son enurticos y despus de los 16 aos hombres y

mujeres tienen el mismo riesgo (nios dos veces ms comn que las
nias)

0 Aquellos que solo mojan la cama

en la noche menos probabilidad de

patologa orgnica.
0 80% hbito solo nocturno.
0 15% enurticos diurnos.
0 Prevalencia ms alta en grupos con

menor nivel social, primognitos,

nios
con
algn
problema
psicolgico a la edad en la que
deberan haber desarrollado el
hbito de mojar la cama.

Clasificacin
Funciona
l
Orgnica

Concept
ual

Frecuenci
a

Regular
Espordi
ca

Momento

Diurna
Nocturna

Duracin

Primaria
Secundar
ia

0 Primaria

disfunciones
aprendizaje.

Factores
fisiolgicas

del
desarrollo,
o factores del

0 Ms en varones, regular respecto a nmero

de noches y veces y remite con la edad en

una elevada proporcin.

0 Secundaria

Problemas emocionales o
sucesos estresantes (separacin, violencia,
nuevo hermano, muerte) y con IVU.

0 Ms

en nias, frecuencia espordica y

remisin espontnea en menor proporcin.

Hiptesis Causales
0 Explicaciones fisiolgicas:
0 1. Dificultades en las pautas de sueo o en los

mecanismos responsables de despertar

0 Relacin entre sueo y enuresis nocturna

parece centrarse ms en el fracaso en

responder ante la estimulacin interoceptiva
de una vejiga llena que en determinar en qu
fases del sueo tiene lugar el episodio.

0 2. Escasa capacidad funcional de la vejiga

0 CFV notablemente inferior, sin embargo no

relacin causal sino una consecuencia de la

enuresis, indicando que las causas que
provocan sta producen como efecto
secundario menor capacidad funcional.

0 3. Disfuncin de la actividad del detrusor

0 Vejiga inestable que produce contracciones

incontroladas del detrusor durante el proceso

de llenado y una brusca elevacin de la
tensin intravesical antes de que la vejiga
est completamente distendida dando lugar
a la miccin refleja durante el sueo.

0 4. Poliuria nocturna
0 Fallo renal para concentrar la orina durante la

noche. Alteracin en el ritmo de secrecin de

la hormona antidiurtica dificultando durante
la noche su aumento, dando ligar a una
cantidad de orina que supera la CFV.

0 Predisposicin gentica
0 Puede tener cierta base

gentica
aunque
se
desconoce
los
mecanismos precisos que
se heredan.
0 Ambos progenitores en la

infancia 70% de los hijos

probablemente
estar
afectado.
0 Incidencia disminuye 40%

cuando
solo
progenitor.

es

un

0 Maduracin y desarrollo
0 Enuresis

nocturna sobretodo primaria es

consecuencia de un retraso en la maduracin
de las estructuras fsicas necesarias para
adquirir el control sobre la miccin.

0 Factores del aprendizaje

0 Los enurticos no llegan a aprender la respuesta de la

contraccin del esfnter durante el sueo:

0 Porque el control inhibitorio aprendido durante el da no se
transfiere a las horas del sueo
0 Porque la cantidad de orina almacenada en la vejiga supera
los lmites de ajuste del detrusor
0 Porque no responden al feedback de los estmulos de
distensin vesical
0 Por lo tanto no se despiertan antes de que se dispare el

reflejo de la miccin.

0 El nio no ha adquirido va condicionamiento

clsico las respuestas condicionadas de

contraer el esfnter y la respuesta de
despertar ante el estmulo de una vejiga
llena.
0 El fracaso del aprendizaje suele explicarse

porque
existe
condicionabilidad.

un

bajo

nivel

de

0 No se dan las condiciones ambientales necesarias

para que el aprendizaje tenga lugar.

0 Se han aprendido hbitos inadecuados para el vaciado

de orina
0 Aprendizaje interferido por la presencia de estresores

que producen un mayor nivel de ansiedad.

0 Presencia

de

estresores vitales
0 Determinados

sucesos
negativos
pueden interrumpir el
proceso de desarrollo
del
control
de
esfnteres.

Aplicacin de las tcnicas

de evaluacin de la enuresis
0 Pruebas mdicas: Enuresis funcional vs enuresis

orgnica.
0 Factores neurolgicos, espina bfida, IVU, goteo

diurno, urgencia urinaria y otros.

0 Antecedentes heredofamiliares.

0 Problemas

previos del canal urinario,

entrenamiento en hbitos para ir al bao y si
existe control diurno.

0 Exploracin fsica.
0 Estudios de gabinete en caso de hallazgos

posiblemente patolgicos.

0 Entrevista clnica:
0 Primera entrevista con los padres, entrevista a

solas con el nio y una conjunta.

0 A) Especificacin de la conducta problema Qu

influye principalmente en la conducta, en relacin

o funcin de qu se produce.

0 Inicio de problema (primaria

vs secundaria)
0 Frecuencia

de
enuresis
(constante o se modifica
segn circunstancias)

0 Acontecimientos estresantes
0 Control

de la miccin
Control durante el da
control intestinal.

0 Consecuencias

conducta

de

la

0 B)Patrn de miccin diurna y nocturna

0 Nocturna: Frecuencia actual, frecuencia en

noche,
volumen,
horas
aproximadas,
despertar espontneo, recuerda si se ha
levantado? control alguna vez? Durante
cunto tiempo? Circunstancias relacionadas
con la prdida de control, agravamiento y
mejora.

0 Diurna: frecuencia, actual, horas aprox,

volumen, situaciones.

0 C) Actitud familiar
0 Conducta de la familia ante la enuresis: castigos,

premios, enfados, ironas, comprensin, indiferencia.

0 Acuerdo/desacuerdo familiar.
0 Miembros enurticos de la familia.
0 Intentos de solucionar el problema
0 Tratamientos farmacolgicos anteriores
0 Aprendizaje del control de esfnteres: edad de
comienzo y adquisicin.

0 D) Actitud del nio

0 Conducta del nio:

Preocupacin, indiferencia,
comentarios acerca de la
causa de la enuresis.
0 Ventajas e inconvenientes
0 Consecuencias
0 Grado de motivacin para
el tratamiento.

0 E) Otros problemas de

conducta
0 Alteraciones del sueo:

pesadillas,
terrores
nocturnos, insomnio.
0 Otros trastornos.

0 Autorregistros
0 Recogida de una serie de datos objetivos

relativos a la conducta meta con el fin de

establecer una lnea base (punto de partida
para la intervencin y punto de comparacin
tras la intervencin sobre la misma).
0 Duracin ms acertada de la lnea de base:

dos semanas.

0 Frecuencia de enuresis: numero de noches

mojadas y nmero de micciones por noche.

0 Capacidad funcional de la vejiga: Cantidad

mxima de orina evacuada, cantidad media y

frecuencia de miccin diurna.
0 Despertares espontneos: hora y razn.

0 Escala de tolerancia materna

0 Morgan y Young
0 20 tems que

recogen una serie de

afirmaciones sobre la actitud de la madre ante
el problema. Una puntuacin elevada indica
intolerancia materna hacia la enuresis.

0 Se ha revelado como un importante predictor

del abandono prematuro del tratamiento.

Aplicacin de las tcnicas de

tratamiento de la enuresis
0 Mtodo de alarma
0 Es el tratamiento conductual ms utilizado para

corregir la enuresis nocturna.

0 Objetivo fundamental despertar al nio e interrumpir

la miccin pocos segundos despus de que ha

comenzado a orinar, momento en el que coincide con
una distensin vesical todava intensa y con la
relajacin del esfnter externo.

0 Puesto que al despertar la evacuacin no ha

terminado, el nio tiene que levantarse

rpidamente para terminar de orinar en el
bao.
0 Repitiendo esta secuencia un cierto nmero

de veces, se lograr establecer una

asociacin especfica entre la distensin
vesical y el acto de despertar e inhibir la
miccin.

0 Siguiendo los principios del condicionamiento clsico,

cabes esperar que se desarrolle una conexin

funcional
progresivamente ms fuerte entre la
estimulacin procedente de la distensin vesical y las
respuestas de despertar y la contraccin del esfnter.

0 Despus

esta
conexin
llegar
a
ser
lo
suficientemente slida para que las respuestas de
despertar y la contraccin del esfnter se adelanten en
el tiempo y ocurran antes de que empiece la miccin.

0 Mejora el nivel de arousal del enurtico facilitando la

adquisicin de la respuesta de despertar ante la

sensacin de una vejiga llena.

0 Instauracin de la respuesta de inhibicin de la

miccin mediante la contraccin condicionada del

esfnter ante diferentes niveles de tensin del
detrusor.

0 Mejora

el tono muscular de la vejiga,

almacenamiento en vez de expulsin.

facilita

0 Ms efectivo que no tratar

0 Ms eficaz que otros como la psicoterapia, despertar al

nio durante la noche de forma no contingente a la

distensin, entrenamiento en retencin o el uso de
frmacos.
0 Requiere de varios meses de uso continuo.

0 Elevado nmero de recadas Entre un 30 y 65%

recidivan despus de un tratamiento exitoso inicial,

principalmente durante los 6 meses posteriores a la
retirada del tratamiento.

0 Sobreaprendizaje

y reforzamiento intermitente
consolidan las respuestas aprendidas hacindolas ms
resistentes y menos vulnerables.

0 Eficacia real: seguimiento durante 2 aos sucesivos.

0 Entrenamiento en retencin
0 Surge con el propsito de ofrecer una teraputica a la

hiptesis de que la enuresis nocturna sea consecuencia

de una vejiga funcionalmente disminuida.
0 Objetivo: Nio aprende a posponer la miccin durante

intervalos temporales progresivamente ms largos,

justamente en el momento en que la distensin vesical
es suficientemente intensa como para evocar la
necesidad de orinar, reforzando la retencin de la orina
al finalizar el tiempo estipulado.

0 Paradigma de aprendizaje operante y es

entendido
como
un
mtodo
de
moldeamiento de la conducta deseada.

0 Durante el da y se inicia instruyendo al

nio para que cuando sienta necesidad

imperiosa de orinar retenga la orina
durante unos minutos, transcurrido el
tiempo se refuerza su capacidad de
retencin y se le permite orinar.

0 En

los ensayos sucesivos se va

incrementando el tiempo hasta conseguir
un mximo de 45 min, lo que conlleva un
aumento de la cuanta del reforzador.

0 Puede beber libremente e incluso se le anima

a ingerir ms lquido del habitual.

0 No solo se le ayuda a aumentar la capacidad

funcional de la vejiga, sino que tambin esta

aprendiendo a controlar las contracciones del
detrusor que constituyen la primera seal
indicadora de la necesidad de orinar.

0 Eficacia teraputica bastante pobre.

0 Aplicado junto con el mtodo de alarma

puede
resultar
beneficioso
para
los
enurticos que manifiestan frecuencia de
miccin
tanto
diurna
como
nocturna
excesiva, urgencia de miccin, enuresis
diurna y dificultas para iniciar y cortar el flujo
de orina durante la miccin.

0 Entrenamiento en cama seca

0 Paradigma de aprendizaje operante.
0 En la adquisicin de control des esfnteres,

los factores sociales y motivacionales

desempean un papel tan importante como
la estimulacin vesical.

0 Azrin, Thiennes Hontos y Besalel-Azrin La enuresis

nocturna es una respuesta socialmente inadecuada

que se mantiene porque el reforzamiento social
pertinente y las influencias socio-ambientales que
inhiben esta respuesta no logran alcanzar un nivel
ptimo.

0 Motivacin, grado de control voluntario sobre la orina,

relaciones con los padres, fuerza de las respuestas

alternativas y facilidad para despertarse.

Componentes
0 A) Aparato de alarma Detectar la miccin en el

preciso momento en que sta ocurre con el propsito

de que las consecuencias que siguen a la conducta
incorrecta
se
pongan
inmediatamente
en
funcionamiento.

0 Esto se llevara a cabo por un proceso operante de

reforzamiento negativo donde el nio aprendera a

evitar las consecuencias que siguen al sonido de la
alarma.

0 B) Despertar escalonado Despertar al nio de una

forma previamente programada para que aprenda a

despertarse ante estmulos progresivamente ms
tenues. Tambin requiere de la inclusin de una dosis
elevada de reforzamiento positivo por la conducta
adecuada.

0 C) Ingestin de lquido Incrementar la necesidad de

orinar y poder practicar de forma intensiva las

diferentes etapas. Solo se emplea durante la primera
noche.

0 D) Entrenamiento en retencin Pretende incrementar

la habilidad del nio para retener una mayor cantidad

de orina y mejorar su capacidad para posponer la
miccin por un tiempo determinado. Noche completa,
primera noche.

0 E) Consecuencias aversivas por mojar la cama

reprimenda verbal, entrenamiento en limpieza,

prctica positiva: entrena al nio en el hbito de
despertarse y levantarse rpidamente de la cama e ir
al bao y orinar a fin de fortalecer la respuesta
adecuada.

0 F) Consecuencias positivas por tener la cama

seca: Alabar directamente, comentar logros

con
amigos
y
familiares
e
incluso
reforzadores materiales.

0 Eficacia del entrenamiento en cama seca:

0 Resultados bastante buenos 90% obtenan 14 noches

secas en un tiempo medio de 7 semanas, sin embargo

el porcentaje de xito disminuye cuando el tiempo de
seguimiento se amplia de 3-6 meses con un 30-65%
por trmino medio de recadas.
0 Es tan efectivo como la alarma sola, pero no ms, y es

inefectivo sin alarma.

Tratamiento
Farmacolgico
0 Anticolinrgicos Oxibutinina 5-10mg antes

de acostarse.
0 Hiosciamina 0.375 mg antes de acostarse. Ha
sido usada en el tratamiento de la
incontinencia debida a la sobreactividad del
detrusor.
0 Producen

relajacin
del
msculo
disminuyendo la actividad vesical.

liso

0 Antidepresivos tricclicos Imipramina,

mecanismo de accin no se conoce

con precisin, acciones anticolinrgicas
y antidiurticas, as como efectos
sobre el SNC.
0 1.3

veces ms noches secas por

semana y en 4.2 veces es ms
probable que lleguen a estar secos en
comparacin con placebo.

0 No hay evidencia de que una vez

suspendido
el
permanezcan secos.

tratamiento

0 Efectos adversos: letargia, agitacin,

ansiedad, nausea, trastorno del sueo,

arritmias, convulsiones, sobredosis.

0 Desmopresina Spray nasal 10-40mg. Se debe dar

30 a 60 minutos antes de acostarse y restringir la

ingesta de lquidos desde la tarde.
0 Anlogo sinttico de hormona antidiurtica reduce

la produccin de orina nocturna.

0 Tiene mecanismo de accin rpida, til para uso a

corto plazo.
0 Sola o en combinacin con alarmas.

0 2.2

ms noches secas por semana en

comparacin con placebo y 4.5 veces ms
probabilidades de estar secos.

0 78% xitos desmopresina + alarma.

0 Al suspender el tratamiento el problema

regresa. Alto costo.

Conclusiones
0 La

enuresis
nocturna
se
espontneamente en la mayora
pacientes.

corrige
de los

0 Responden ms rpido a medicamentos pero

con las alarmas tienden a permanecer ms

tiempo secos al suspender el tratamiento.
0 Tratamiento

inicial recomendable
seguida de desmopresina.

alarma,

Encopresis
0 Alteracin no bien definida.
0 Trastorno psicofisiolgico de la

defecacin que requiere de

intervencin
conjunta
de
profesionales de la salud mental.
0 Dficit de la conducta, falta de

habilidad para controlar las

funciones
corporales
de
eliminacin
de
manera
socialmente aceptable (Bragado
1994)

Definicin
0 Weissenberg

toda
defecacin involuntaria
del nio de ms de dos
aos cuando no tiene
una lesin del SN ni
afeccin orgnica alguna.

0 Variables

especialmente
importantes:
edad,
pautas de defecacin y
etiologa.

0 Poco acuerdo en cuanto a qu edad se

considera encoprtico pues resulta difcil

distinguir entre malos hbitos higinicos y
falta de control.
0 No obstante hay cierto acuerdo en que los

hbitos del control deben estar desarrollados

sobre los 4 aos.

0 Incontinencia

reiterada e involuntaria de
heces en la ropa sin presencia de causa
orgnica.

0 Defecacin

descontrolada
de
origen
emocional que tiene lugar al menos una vez al
mes.

0 Evacuacin de heces en momentos y lugares

socialmente inadecuados.

Criterios DMS V

0 Cuando

la emisin de heces es ms
involuntaria que intencionada, suele ir
asociada a estreimiento, ventosidades y
retencin con el rebosamiento consiguiente.

0 Estreimiento puede producirse por razones

psicolgicas (ansiedad al defecar en un lugar

concreto) lo que conduce a evitacin de la
defecacin.

0 Una vez establecido estreimiento puede

complicarse por una fisura anal, defecacin

dolorosa y retencin fecal posterior.
0 Consistencia

de heces puede variar de

normal o casi normal, en otros caso lquidas
cuando hay incontinencia por rebosamiento
secundaria a retencin fecal.

0 Prevalencia entre 1.5 y 5.7%.

0 Afecta en proporcin similar a todos

los grupos sociales.

0 Predominantemente

nios y un
porcentaje
importante
tambin
padece enuresis.

0 Aparicin entre los 3 y 11 aos,

siendo ms frecuente entre los 4-5

aos y declinando con la edad en
una proporcin del 28% .

0 Extrao en sujetos de ms de 16 aos

excepto discapacidad intelectual.

0 Porcentaje

de encoprticos
orgnicas es muy bajo.

0 Encopresis

nocturna.

diurna

prevalece

por

causa

sobre

la

0 Secundaria iguala o supera ligeramente a la

primaria.
0 Retentiva

es ms prevalente que la no

retentiva.
0 Acontecimientos

estresantes
parecen
precipitar su inicio en cerca de un 70%.

 Primaria
Secundaria

Precedida de un
periodo
de
continencia de por
lo menos un ao.

Retentiva
No retentiva

0 Encopresis

retentiva:
Estreimiento
crnico,
deposiciones poco frecuentes, retencin fecal y
mltiples episodios de ensuciamiento con heces
pobremente estructuradas.

0 Encopresis

no retentiva: No hay evidencia de

estreimiento pero la existencia de otros rasgos
clnicos diferenciales estn mucho menos estudiados.
Puede ser consecuencia de un estreimiento
inadecuado, reaccin fisiolgica ante el estrs
ambiental o una forma de evidenciar conductas de
oposicin.

Hiptesis Causales
0 Multicausal
0 Investigaciones mdicas
0 Modelo de desarrollo neurolgico en el cual se

engloban la falta de integridad neurolgica,

funcionamiento inapropiado de los mecanismos
fisiolgicos implicados en la defecacin y
alteraciones anatmicas.
0 Adems se hace referencia a la dieta y factores
constitucionales.

0 Explicaciones conductuales
0 Valor causal fundamental a los factores de

aprendizaje que intervienen en la adquisicin

y mantenimiento del control intestinal.
0 Habilidad compleja de coordinacin muscular

que se puede aprender al haber alcanzado

cierto grado de madurez.

0 El entrenamiento se centra bsicamente en adiestrar conductas

requisito que son las que permitirn que la secuencia fisiolgica de

defecacin transcurra correctamente.
0 Las conductas incluyen:
0 Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin.
0 Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar.
0 Desvestirse para evacuar
0 Sentarse y adoptar postura apropiada
0 Contraer los msculos para facilitar la expulsin
0 Conductas de higiene.
0 El reforzamiento positivo de esta cadena conductual es en ltima

instancia el elemento responsable de su aprendizaje.

0 Se supone que la encopresis se produce

cuando la cadena se interrumpe en algn

eslabn como consecuencias de experiencias
errneas de aprendizaje.
0 Enfoque

que relaciona de forma causal

factores de tipo fisiolgico, de interaccin
social y situacionales.

0 La encopresis primaria no retentiva se debe a que el nio

no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan

la integracin de los reflejos defecatorios o a que los
hbitos de aseo no han sido lo suficientemente reforzados
para garantizar su mantenimiento.

0 Probablemente

tambin ha existido un fallo de

condicionamiento debido a que las seales corporales
procedentes de la distensin rectal y relajacin del esfnter
interno no han llegado a convertirse en estmulos
discriminativos
para
las
respuestas
de
inhibir
temporalmente las heces y defecar en el retrete.

0 La

encopresis retentiva suele explicarse

basndose en los principios del aprendizaje
de evitacin.

0 El nio aprende a retener las heces por

reforzamiento negativo para eludir la

ocurrencia de ciertos eventos aversivos
relacionados con dolor, miedo, ansiedad.

Aplicacin de tcnicas de
evaluacin
0 Evaluacin mdica
0 Historia

clnica:
Hbitos
de
defecacin,
si
hay
pautas
retentivas, hbitos dietticos,
toma de frmacos, presencia de
vmito o dolor abdominal.

0 Examen fsico: fisuras, tono y

reflejos.
0 Analtica:

alteraciones
metablicas o endocrinas.

0 Evaluacin conductual
0 Se centra en averiguar si se han aprendido

hbitos adecuados de defecacin e higiene y

en
evaluar
tambin
las
condiciones
personales y ambientales que pueden
interferir en el correcto aprendizaje o
mantenimiento de la continencia.

0 Delicado y cuidadoso con el nio.

0 Padres informacin sobre encompresis primaria o

secundaria.
0 En el caso de ser primaria -

Mtodos utilizados,

dificultades y remedios.
0 Si es secundaria circunstancias desencadenantes.

Frecuentes
nacimiento de hermano e inicio de
escolaridad.

0 Presencia o ausencia de estreimiento.

0 Frecuencia de las heces
0 Quejas de dolor o malestar al defecar
0 Heces duras
0 Resistencia del nio a usar el bao del colegio.
0 Percepcin de las seales de distensin rectal

que indican la necesidad de defecar.

0 Hbitos de alimentacin cola y chocolate.

0 Hbitos de higiene: pautas actuales de uso

del bao, tiempo que permanece sentado y si

dispone de hbitos apropiados de limpieza
posterior, costumbres matinales de la familia
para ver el horario de despertar y desayuno
(si le da tiempo de ir al bao despus del
desayuno).

0 Presencia de problemas concurrentes

0 Aislamiento
0 Dificultades en la relacin con otros nios.
0 Alteraciones
de
conducta

TDAH,

oposicionismo desafiante.

Tcnicas de tratamiento
0 Tratamientos mdicos
0 Corregir el estreimiento con el fin de restaurar el

tamao y tono muscular del recto y promover

defecaciones regulares no dolorosas.
0 Uso de laxantes, enemas y supositorios junto con

orientaciones dietticas y recomendacin de

defecar en periodos preestablecidos despus de la
ingesta, son elementos en la encompresis
retentiva.

0 Desimpactacin:

Evacuar

material

fecal

acumulado.
0 Mantenimiento: Prevenir la reacumulacin y

promover la evacuacin al menos una vez al

da.

0 Tratamiento de la encompresis segn Levine

0 Orientacin

inicial
:
Educacin
desmitificacin del problema, eliminar
culpa, explicar el plan teraputico.

y
la

0 Desimpactacin: Enemas salinos normales 3-

7das, supositorios de bisacodilo 3-7das. Usar

el bao durante 15 min. Despus de cada
comida.

0 Mantenimiento:
0 Sentarse en el bao dos veces al da a la misma

hora durante 10 min.

0 Aceite mineral dos veces al da 4-6 meses.
0 Vitaminas dos veces al da entre las tomas de
aceite mineral
0 Dieta con fibra
0 En casos ms graves aadir sen a diario 2-3
semanas y en das alternos (1 mes).

0 Seguimiento:
0 Visitas cada 4-10 semanas dependiendo de

gravedad, cooperacin y sntomas asociados.

0 Disponibilidad telefnica para ajustar las dosis.
0 En caso de recada: analizar la cooperacin,
usar laxantes orales, ajustar dosis aceite
mineral.
0 Aconsejar o remitir para temas psicosociales o
de desarrollo.

0 Aportaciones terapia conductual

0 Condicionamiento operante
0 Instauracin de hbitos defecatorios apropiados y

eliminar el ensuciamiento.
0 Paquetes de tratamiento multicomponentes a los
que se les puede incorporar un elemento de
tratamiento mdico.
0 Principal objetivo teraputico es entrenar a los
nios a defecar en el bao conforme a una rutina
programada.

0 Tcnicas de reforzamiento positivo Se centra en

incrementar el sentarse en el bao en momentos

predefinidos, defecar en el bao y permanecer limpio.
0 Utilizar un sistema de fichas en el que reforzadores de

segundo
orden
(estrellas,
cupones,
puntos,
calcomanas)
se
canjean
posteriormente
por
reforzadores de apoyo (juguetes, privilegios) cuyo
valor se determina individualmente.
0 Manifestaciones verbales de elogio.

0 Tcnicas de castigo
0 Mtodo ideado para reducir los excesos conductuales por lo

tanto su uso implica concebir el ensuciamento como un

exceso de la conducta.
0 No se utiliza como nica estrategia teraputica ni se les

otorga papel preponderante en el programa de tratamiento.

0 Expresin de disgusto, entrenamiento en limpieza, retirada

de privilegios o fichas y tiempo fuera de reforzamiento.

0 Reforzamiento negativo
0 Implica

retirar un estmulo reforzador

negativo contingente a la emisin de la
conducta que se desea incrementar de modo
que se establezca un vnculo consistente
entre la ejecucin de la conducta y la
desaparicin de un suceso aversivo que
tendra lugar si la conducta no se emitiera.

0 Siempre que se emplean tcnicas de castigo cabe la

posibilidad de que el nio incremente las conductas

apropiadas para evitar consecuencias desagradables,
pero tambin puede acontecer que escape o evite la
situacin mediante respuestas inadecuadas como
esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o
retener heces para no ensuciarse.

0 Requiere

programacin especfica de la situacin

seleccionado las circunstancias aversivas y las conductas
objetivo mediante las cuales pueda escapar de ellas.

0 Uso del retrete y control de estmulos

0 Tiene como fin organizar las condiciones ambientales

y fisiolgicas que antecedente la defecacin, lo que

constituye un paso necesario para lograr instaurar una
rutina defecatoria continua.
0 No hay forma de reforzar la conducta de defecar en el

bao si no se concurren dos condiciones previas:

sentarse en l y que se produzca la defecacin.

0 Adems interesa que exista una contiguidad

temporal entre ambas condiciones.

0 Una forma de lograrlo es asociar la conducta

de sentarse con los reflejos gastroleal y

gastroclico que generan un incrmento de los
movimientos propulsivos en los intestinos.

0 Por esta razn se instruye al nio a que se siente en el

bao despus de cada comida principal, en especial

despus del desayuno ya que en este momento los
movimientos son muy poderosos.
0 El objetivo final es que la conducta de sentarse quede

bajo control de los estmulos fisiolgicos pertinentes

que preceden a la defecacin: movimientos intestinales
y sensacin de distensin rectal.
0 Cadena de acontecimientos cuyo resultado final sea la

presencia de defecacin regular.

0 Tcnicas de biofeedback
0 Procedimiento que se destina a ofrecer informacin acerca de

determinadas respuestas fisiolgicas a fin de que el sujeto tome

consciencia de ellas, las reconozca y pueda llegar a controlarlas
de forma voluntaria.
0 Ensear al nio a relajar el esfnter externo durante el proceso

de defecacin.
0 Retroalimentacin de la actividad electromiogrfica del esfnter

o con retroalimentacin de las presiones existentes en el canal

anal. Informacin visual en la pantalla de una computadora.