CANCER DE COLON Y

RECTO
Servicio de
Gastroenterologa
HASS

INTRODUCCION
El CA colorectal afecta a aproximadamente
150,000 estadounidenses x ao, 50.000 de los
cuales mueren de la enfermedad
Predomina en los paises mss desarrollados y
es menos frecuente en los pases
subdesarrollados. Alta prevalencia en Canad
EE,.UU, Uruguay y Argentina
Ocupa el sptimo lugar de prevalencia de
todos los cncer en el Per y el segundo en
Neoplasias Gastrointestinales
Los tumores de colon y recto son diferentes
desde el punto de vista etiopatogenico
Se caracteriza por ser de crecimiento lento y
asintomtico por un periodo largo de tiempo.
Esto se relaciona con el pronstico y que el
diagnstico sea precoz y que ese determine las
patologas premalignas.

INCIDENCIA
4ta Neoplasia ms frecuente en USA.( Casos
nuevos esperados 153 760 en 2007)
2da Cusa de muerte en USA. (Muertes 52
180 esperadas en 2007)
20% de diagnosticados tienen metstasis al
momento del diagnstico.
50% de pacientes con enfermedad inicial
harn metstasis.

Jemal A, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin (2007) 57

Incidencia Mundial

 En el Per, el cncer colorectal ocupa el

7mo. lugar del cncer en general, y el
segundo
lugar
de
las
neoplasias
gastrointestinales.
Edad: > 40 aos. Predisposicin familiar es
ms frencuente en jvenes. (Poliposis
Adenomatosa Familiar 100% a los 20-30
aos si plipos no son removidos).
Frecuencia es similar en hombres y mujeres.
Raza negra

Epidemiologa

La deteccin precoz
Poblacin Test screening
Asintomtic
os mayores
de 50 aos

TSOH
Sigm. flex.
TSOH +
Sigm.flex.*

Frecuenci Recomendaci
a
n
1-2 aos
3-5-10 aos
Anual y 5
aos

A
B
C

Test gentico
APC
Sigm.flex. en test

1-2 aos
desde la
pubertad

B
B

TSOH
Antecedent
es familiares Sigm.flex./Colono
de CCR
scopia

Anual
Cada 3-5
aos

?
?

Antecedent
es de PAF

+*

* Se necesita confirmacin con colonoscopia.

1-3 aos

Epidemiologa

La deteccin precoz
Test

Sensibilida Especificida
d
d

Comentarios

Enema de bario
de doble
contraste

48 %

85 %

Pocos estudios.
No se emplea.

Test de sangre
oculta en heces

40 60 %

96 - 98 %

Rehidratacin.
Primera prueba.

Sigmoidoscopia
flexible

95 %

90 %

Exceso de
intervencionismo
Riesgo
perforacin

Test gentico
gen APC: crom. 5

100 %

100 %

100 %
Prueba

FACTORES DE RIESGO
Tener 50 aos de edad o ms.
Estreimiento.
Dieta
Antecedentes familiares de cncer del colon
o del recto.
Antecedentes personales de cncer del
colon, recto, ovario, endometrio o mama.
Antecedentes de plipos en el colon.

FACTORES DE RIESGO
Edad > 50 aos (90%)
Dieta rica en grasas y carnes rojas.
Historia personal de adenomas colorectales
(sincrnicos o metacrnicos) o cncer
colorectal.
Historia familiar de:
Sindromes polipsicos: FAP, Sd. Gardner, Sd. Turcot, Sd. Cronhite
Canada, Sd. Peutz-Jeghers
HNPCC
Parientes de primer grado con cncer colorectal.

EII: Colitis Ulcerativa, Crohn (> 8-10 aos en

pancolitis y > 12-15 aos en proctitis).

Sndromes Poliposis Gastrointestinal Hereditaria

Sndrome

Distribucin de
plipos

Tipo
histolgico

Potencial
maligno

Lesiones
asociadas

Poliposis
adenomatosa
familiar

Intestino grueso

Adenoma

Comn

Ninguna

Sndrome de
Gardner

Intestino delgado y
grueso

Adenoma

Comn

Osteoma,
fibromas,
lipomas, quistes
epidermoide,
cncer
ampular,hipertrof
ia de epitelio
pigmentado
retinal

Sndrome de
Turcot

Intestino grueso

Adenoma

Comn

Tumor cerebral

Sndrome de
Lynch

Intestino grueso
(proximal)

Adenoma

Comn

Tumor de ovario
y endometrio

Sndrome de
Peutz Jeghers

Estmago, intestino
delgado y grueso

Hamartomas

Raro

Pigmentacin
mucocuitnea,
tumor de ovario,
mama, pncreas,
endometrio

Poliposis juvenil

Estmago, intestino
delgado y grueso

Hamartomas.
Raramente
progresan a
adenomas

Raro

Varias
anormalidades
congnitas

POLIPOS COLNICOS
Lesin premaligna: Adenoma
colnico.
Ssil
Tipos:
1) Ssil
2) Pediculado
3) Velloso

Pediculado

30% en mayores de 50 aos.

Velloso
1% se vuelven malignos.
Demoran 5 aos en crecer y
hacerse clnicamente
detectables.
World J Surg 2000;24:104751

ADENOMA VELLOSO

POLIPOS COLNICOS
Diferenciar de: Hamartomas, plipos juveniles,
e inflamatorios.
Los plipos con biopsias no malignas pueden
alojar cncer, con tasas publicadas en plipos
de ms de 2 cm, de entre 10% y 57%

Am J Surg 2006; 192: 644-648

POLIPOS COLNICOS

Tratamiento: Reseccin competa por endoscopia.

AP: Cncer, reseccin completa observar, reseccin

parcial o mrgenes dudosos o alto grado: CIRUGA

Dis Colon Rectum 2003;46:340 348.

Clasificacin
de Pars

SINDROMES POLIPSICOS
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR:
Autosmico dominante, plipos adenomatosos.
SD. GARDNER: Plipos adenomatosos, osteomas,
tumores de tejidos blandos (lipoma, fibroma).
SD. TURCOT: Poliposis adenomatosa asociada a
tumores del SNC.
SINDROME DE CRONKHITE CANADA : Polipos
inflamatorios, alopeca y onicodistrofia.
SINDROME DE PEUTZ- JEGEHERS: Hamartomas,
placas pigmentarias en boca, manos, pies,
regin perianal. Riesgo de cncer < 3%.

PATOGENESIS
FAP

CCHNP

FAP: Poliposis
Adenomatosa
Familiar.

CCF: Cncer
CCF
Colorrectal Familiar.

ESPORADICO

CCHNP: Cncer
Colorectal
Hereditario sin
poliposis.

FISIOPATOLOGA
Mayora son adenocarcinomas, que se
forman de adenomas preexistentes que se
desarrollan en una mucosa colnica
normal.
Secuencia adenoma-carcinoma eventos
clnicos e histolgicos bien caracterizados
donde intervienen alteraciones genticas
moleculares.(muchos aos)
Descrita en 1975 por Muto.

BASES MOLECULARES DEL CANCER

GENES SUPRESORES
TUMORES

ONCOGENES
PROLIFERACION
CELULAR

ACTIVIDAD
TELOMERASA

Inhibicin
divisin celular

GENES
REGULADORES

Senectud celular

REGULADORES
DE APOPTOSIS

Muerte celular
gentica

Proliferacin

Apoptosis

CANCER

FACTORES GENTICOS
Mutacin del gen APC (adenomatous
polyposis coli) en individuos con FAP,
cncer espordico colorectal.
Mutaciones Gen K-ras y N-ras (cr.12)
Deleccin del gen supresor DCC (cr.18)
Prdida o mutacin del p53(cr.17)
Mutaciones del gen MSH1, MSH2
PMS1. (reparacin del DNA celular)
Cambios en la metilacin del DNA (estado
plipo).
Sobre-expresin de Bcl2 inhibicin de
muerte celular.

CARCINOGNESIS

CROMOSOMA:

12

18

17

Modelo propuesto por Vogelstein. (Errores de mutaciones y

De reparaciones proteicas, en las que intervienen
protooncogenes y genes supresores tumorales
Kinzler KW, Vogelstein B; Lessons from hereditary
colorectal cancer Cell. 1996 Oct 18;87(2):159-70

Receptores EphB2 y EphB3

Nature Genetics
2007;doi:10.1038/ng.2007.11 accesado 1-X07

Receptores EphB2 y EphB3

Las clulas de los adenomas poseen dos
receptores en su superficie: EphB2 y EphB3
reciben las seales de su entorno que les
obligan a Tener Lmites, evitando su
proliferacin y el posible desarrollo del cncer
colorrectal.
Lo que hacen es compartimentalizar el tumor y,
por lo tanto, poner barreras a su expansin"..

Figura 1: Plipo ssil serrado

(PSS). (H&E- 100x)
Las criptas estn
distendidas, incluso en sus
porciones profundas, y el
contorno interno es
claramente festoneado
(serrado).
Existe hipersecrecin
de mucina, con clulas
caliciformes parcialmente
diferenciadas, y no se
observan cambios
displsicos.

Figura 2: Plipo mixto,

serrado y
adenomatoso.
A la izquierda de la
imagen se observa una
estructura de PSS
similar a la de la figura
1, en tanto en el lado
derecho de la imagen
se observa estructura
de tipo adenoma
tubular, con displasia
epitelial de bajo grado.

POLIPO SERRADO

CNCER DE COLON

Clasificacin de lesiones poliposas de colon

con Magnificacin y Tincin .
(Kudo)

PATOLOGA
MACROSCOPA:
Depende de la localizacin del tumor
Ciego y colon ascendente grandes,
voluminosos, neovascularizacin, necrosis.
Polipoides.
Colon descendente y recto
circunferenciales, crecimiento anular,
estroma fibroso, estenosis.
Ocasionales planos, crecimiento
intramural. (tardos EII).
Implicancia clnica, diagnstica y pronstica.

 MICROSCOPA:
95% Adenocarcinomas
5% Linfoma, Sarcoma, Carcinoide.
Adenocarcinomas moderadamente a bien
diferenciados (glndulas, mucina) PAS
(+).
Pobremente diferenciados glndulas y
mucina menos prominente
Clulas en anillo de sello (vacuola de
mucina que desplaza al ncleo).

 Mucinosos o coloides (15%) lagos

de mucina con colecciones de clulas
tumorales. (HNPCC, CU, Jvenes).
Carcinomas escirros glndulas
dispersas y tejido fibrtico alrededor
de las glndulas.
Mixtos glndulas y variable grado
de diferenciacin.

A.-Adenocarcinoma bien diferenciado de colon.

Coloracin H-E.
B.-Adenocarcinoma pobremente diferenciado.

A.- Carcinoma mucinosos con clulas en anillo

de sello.
B.- Carcinoma coloide.

CUADRO CLINICO

TOPOGRAFA DE
LESIN

LOCALIZACIN DE
LESIN

CLINICA
Asintomtico (screening).
Dolor abdominal (50%), alteracin en hbito
intestinal (35%), sangrado oculto (30%) y
obstruccin intestinal (15%)
Dependen de la extensin y localizacin:
Colon derecho grandes, crecimiento
lento,
anemia
crnica.
Disconfort
abdominal, masa palpable, obstruccin poco
comn (vlvula ileocecal),hematoquezia.
Colon izquierdo pequeos, obstruccin,
dolor
abdominal
clico
post-prandial,
cambios en hbito intestinal, rectorragia,
dolor perineal o sacro por invasin (vejiga,
vagina, nervios circundantes)

 Historia familiar de cncer, poliposis, o CU.

Examen
fsico
es
normal
(estado
temprano)
o
sntomas
generales
(progresin de enfermedad) prdida
ponderal, caquexia, discomfort abdominal,
distensin abdominal, masa heptica,
ascitis, masa rectal, sangrado rectal
evidente o al tacto rectal.

METASTASIS
RECTO:
TRANSMURAL
LINFATICA
HEMATOGENA:
Tercio Sup. y Med. : Hgado (Via porta)
Tercio Inf.: Hgado (V. Hemorroidal sup: VC)
Pulmn (V.hemorroidal
med: VCI)

COLON:
TRANSMURAL
LINFATICA
HEMATOGENA: Hgado (via Porta)
Pulmn (de metst. Heptica)

CNCER COLORRECTAL

Localizacin y Frecuencia de Metstasis

Hgado

38-60%

Ganglios linfticos abdominales

39%

Pulmn

38%

Peritoneo

28%

Ovario

18%

Glndulas suprarrenales

14%

Pleura

11%

Huesos

10%

Cerebro

8%

Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594.

Tacto Rectal
No riesgos
Define porcentaje de estenosis, grado de
fijacin, ulcerado o exoftico, adenopatas
regionales, etc
Puede sugerir el tipo de ciruga
Si es fijo, tx complementario

CUADRO CLNICO
C. Derecho C. Izquierdo
Recto

Constipacin
+
Diarrea
+++
Dolor abdominal
++
Palidez
+++
Tenesmo
Sindrome general
++
Rectorragia
Tumor abdominal
+++
Tacto rectal positivo -

+++
+
+++
+
+
-

++
+
+
+++
++
++

CUADRO CLINICO
C. DERECHO

C. IZQUIERDO

RECTO

Discomfort Abdominal
Dolor no Caracterstico
Diarrea color caoba
Anemia Crnica
"Apendicitis"
Obstruccin (rara)
Masa palpable FID

Meteorismo-Discomfort
Clico
Constipacin-Diarrea
Rectorragia
Obstruccin

Diarrea-Constipacin
Discomfort-Tenesmo
Mucus-Sangre
Rectorragia
Sind. Disentrico
Dolor anal

SINDROME GENERAL - SINDROME ANEMICO

MASA - HEPATOMEGALIA - TACTO RECTAL POSITIVO

DIAGNSTICO
LABORATORIO:
Antgeno Carcinoembrionario (CEA).Manejo clnico y seguimiento (recurrencia)
Otras causas: pancreticas,
hepatobiliares.
Ca 19-9
Bioqumica sangunea, heptica, orina.

 IMGENES:
Rx. Trax.- rutina, estadiaje (metstasis).
TAC Abdominoplvica. Diagnstico de cncer de colon con
metstasis a linfticos e hgado.
Rx. Colon DC. Screening y ayuda diagnstica.
Limitaciones en la vlvula ileocecal,
recto distal o diverticulosis.
Complementarse con sigmoidoscopa.
(reemplazo a colonoscopa)

 Sigmoidoscopa Flexible. Screening

Cncer o plipos hasta los 60 cm. del
ano.
Complementar con colonoscopa cuando
se detectan lesiones.
Colonoscopa. Mtodo de screening de mejor costoefectividad.
Biopsia, extraer plipos.
Sedacin
Seguro en ancianos lesiones de
inters clnico, expectativa de vida,
costos y riesgo-beneficio.

NBI
Magnificacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tumores Benignos.
Vlvulos.
Bezoares. Cuerpo extrao.
Tumores extra-colnicos.
TBC enteroperitoneal.
Tumores Inflamatorios: Diverticulitis,
Plastrn.

ESTADIAJE PRE
QUIRRGICO
Revisin de patologa
Colonoscopa
Perfil bioqumico, hematolgico
CEA
TAC Abdmino Plvica
Rx. De Trax
Ultrasonografa endorectal

ESTADIAJE

LABORATORIO:

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA: F.ALC.

CEA

IMGENES:

RX DE TORAX
US
TAC
USE RECTAL
RESONANCIA MAGNETICA
UROGRAMA EXCRETOR -GINECOGRAFIA
RX DE COLON DOBLE CONTRASTE

ENDOSCOPIA:

LAPAROSCOPIA - COLONOSCOPIA

ESTADIAJE
ESTADO

TUMOR
PRIMARIO (T)

NDULO
LINFATICO (N)

METSTASIS A
DISTANCIA (M)

Carcinoma in
situ: intraepitelial

N0

M0

submucosa (T1)
muscularis (T2).

N0

M0

II

muscularis o
tejido perirrectal
(T3) perforacin
peritoneo
visceral (T4)

N0

M0

IIIA

Cualquier T

N1 (1 a 3)

M0

IIIB

Cualquier T

N2 (>4)

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1) Control local del
tumor.
2) Alivio de sntomas.
3) Control de recidivas.
4) Obtener informacin
para estadificacin.
5) Prevenir metstasis.
Nelson H, et al: Guidelines 2004 for colon and rectal cancer
surgery. J Natl Cancer Inst 93:583, 2004

TRATAMIENTO CNCER
COLORECTAL
El principio de un tratamiento
potencialmente curativo exitoso ,es
la erradicacin de toda la
enfermedad viable: QUIRRGICO.
El tratamiento ADYUVANTE se da al
asumir que no toda la enfermedad
pudo ser removida.

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento de eleccin.
Estudio pre-qx: colonoscopa (lesiones
sincrnicas), CEA (seguimiento), TAC
(hepatectoma, recurrencia plvica),
Ecoendoscopa transrectal.
Hemicolectoma localizacin, compromiso
de ganglios regionales, aporte sanguneo.

 Reseccin del segmento de colon + 5 cm. de mrgenes libres

+ ndulos linfticos.
Colectoma total en pacientes con poliposis familiar y poliposis
mltiple.

Tratamiento QUIRRGICO del

CANCER DE COLON
Margen
distal
5 cm.

Hemicolectoma
derecha ampliada

Hemicolectoma
derecha ampliada

Ciruga
Laparoscpica
Vs

Hemicolectoma izquierda.

Hemicolectoma
derecha

Hemicolectoma
izquierda

Sigmoidectoma

 TERAPIA ADYUVANTE
- Tumor primario ha invadido serosa o
metstasis a ganglios linfticos.
- Recada: 20-30% Estado II, 50-80%
Estado III.
- Tratamiento Qx. Agresivo, con nica
metstasis heptica o pulmonar.
- Dentro de las 8 semanas post- Qx.

 INTERCONSULTAS:
CIRUJANO:

o Puede ser curable con ciruga en estados

tempranos. (diagnstico y estadiaje).
o Determinar estadiaje de acuerdo a hallazgos
quirrgicos.
o Metstasis aisladas en hgado reseccin o
inyeccin intrarterial de agentes
quimioterpicos.
o Terapia paliativa obstruccin, sangrado.

GASTROENTERLOGO:

o Screening de pacientes con alto riesgo, anemia

ferropnica, thevenon (+).
o Biopsias, extraccin de plipos, seguimiento
anual por 2-3 aos, luego cada 2-3 aos.
o Manejo de enfermedad avanzada (argn
plasma, ND-Yag Lser, prtesis)
o Remocin de plipos.

Tratamiento del CANCER DE

COLON en un plipo
Polipectoma

Estudio
anatomopatolgico
Invasin de
muscularis mucosa
- Exresis incompleta.

Intramucoso (Tis)

- Mal diferenciado.
- Infiltracin linfticos submucosos.
- Margen libre a menos de 1 mm.

Nada ms

POLIPECTOMIA
ENDOSCOPICA

Tratamiento
QUIRRGICO de las
complicaciones

OBSTRUCCIN

- 50% de las de ngulo

esplnico.
- 25 % de las de colon
descendente

PERFORACIN
- Perforacin en la zona del
tumor por necrosis.
- Peritonitis fecaloidea.

Tratamiento de Urgencias + Tratamiento oncolgico

a) Colon derecho y transverso: Hemicolectoma derecha y ampliada.

b) Colon izquierdo: - Colectoma subtotal con anastomosis ileosigmoidearectal.
- Reseccin segmentaria y lavado antergrado con
anastomosis primaria.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
PALIATIVO CON ENDOPROTESIS

FACTORES PRONOSTICOS
1. Penetracin del
tumor.
2. > 4 Ganglios
invadidos.
3. Metstasis.
4. Grado diferenciacin.
5.
Invasin venosa.
Prolongation of the disease-free interval in surgically treated

rectal carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group: N Engl

J Med 312:1465, 1985

FACTORES PRONOSTICOS
6. Obstruccin.
7. Perforacin.
8. CEA elevado. (>5)
9. Ca 19.9 elevado
10.Aneuploida.
11.Prdida Allica 18q.
Wanebo HJ, et al: Preoperative carcinoembryonic antigen level as
a prognostic indicator in colorectal cancer. N Engl J Med 229:448,
1978