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Cncer de Recto

CERN ANDRS
FRANCO SOTO BRYAN

Definicin

Tumor ubicado entre el margen anal y


los 15 cm hacia proximal

Desde la lnea pectnea hasta la


unin recto sigmoidea o a nivel de la
tercera vertebra sacra

El limite entre el colon y el recto,


donde desaparecen las tenias, lo que
coincide con la vecindad del
promontorio del sacro

Determinado por
rectosigmoidoscopa rgida

No hay grandes diferencias


oncolgicas
Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:
diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

Factores genticos
predisponentes

Sndrome de Lynch: Genes de reparacin de errores de


emparejamiento (REE)

PAF/PAFA: gen APC

Sndrome de Turcot: gen APC

Sndrome polipsico hiperplsico: BRAF y KRAS

Sx Peutz-Jeghers: STK/LKB1

Poliposis Juvenil: SMAD4, DPC4 y BMPR1A

Sx Cowden: PTEN

Sx de Ruvalcaba-Myhre-Smith: PTEN
Llovera R., Jose A; et. al., Cncer de Recto.
Sociedad Cubana de Proctologa

Factores de Riesgo

Antecedentes de enfemedad inflamatoria intestinal, ms de 10


aos de evolucin

Mayores de 40 aos

Estilo de vida sedentario

Dieta rica en fibra, baja en caloras y en grasa animal reduce el


riesgo

Deficiencia de folatos, vitamina E y D incremeta el riesgo

Tabaquismo

AINES reducen el riesgo

Deficiencia de calcio, ingesta diaria recomendada: 1,5-2 gr.


Llovera R., Jose A; et. al., Cncer de Recto.
Sociedad Cubana de Proctologa

Anatoma patolgica

Histologica

Adenocarcinoma 95%

Adenocarcinoma mucinoso 5%

Morfologa vegetante o estenosante

Manual AMIR. Digestivo y ciruga General. 6ta Ed.

Manifestaciones

Depende del tiempo y evolucin

Comienzo con rectorragia


intermitente y con mucosidad

Urgencia evacuatoria

Irregularidad evacuatoria

Pujo y Tenesmo

Dolor evacuatorio (tumores cerca


de esfinteres)

Dispareunia y Sintomas
prostticos

Emisin de heces acintadas


Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:
diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

Clasificacin TNM
Tumor Primario

Linfonodos regionales

Metstasis a distancia

Tx

Tumor primario no evaluable

Nx

No se puede determinar

M0

Sin metstasis a distancia

T0

Sin evidencia de tumor primario

N0

Sin linfonodos comprometidos

M1

Con metstasis a distancia

Tis

Carcinoma in situ

N1

Compromiso de 1-3 linfonodos

M1a

Metstasis confinada a un
rgano o sitio

T1

Tumor invade la submucosa

N1a

Compromiso de 1 linfonodo

M1
b

Metstasis en ms de un rgano
o sitio

T2

Tumor invade la muscular propia

N1b

Compromiso de 2-3 linfonodos

T3

Tumor invade la grasa


perirrectal

N1c

Depsitos tumorales en
subserosa, mesenterio,
tejidos periclico o perirrectal
no cubiertos por
peritoneo

T4a

Tumor penetra la superficie del


peritoneo visceral

N2

Compromiso de 4 o ms
linfonodos

T4b

Tumor invade o se adhiere a


rganos o estructuras
adyacentes

N2a

Compromiso de 4 - 6 linfonodos

N2b

Compromiso de 7 o ms
linfonodos
Kstner,

Francisco L., et al. Cancer de Recto:


diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

Estadificacion
Estadio

Tis

N0

M0

T1-2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

IIIA

T1-2
T1

N1/N1c
N2a

M0
M0

IIIB

T3-4a
T2-3
T1-2

N1/N1c
N2a
N2b

M0
M0
M0

IIIC

T4a
T3-4a
T4b

N1a
N1b
N1-2

M0
M0
M0

IVA

Cualquier T Cualquier N M1a

IVB

Cualquier T Cualquier N M1b

American
Joint Committee
on Cancer (AJCC)

Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:


diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

Exploracin rectal

Al alcance de todos

Palpacin sobre
todo tercio inferior
del recto

Bordes elevados y
nodulares

Masa tumoral
irregular
generalmente dura
y fija, crateriforme

Diferencial con
hemorroides

Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:


diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

Rectoscopia rgida
Observacion de
tumoraciones vegetantes,
friables.
El menor contacto con el
tumor lo hace sangrar.
Tumores pequeos en
zonas difcilmente visibles
como en la cara superior
de las vlvulas de
Houston

Mtodo mas confiable


para la evaluacin del
tumor ya que permite la
toma de biopsias para
confirmacin
anatomopatolgica

No debe remplazar el
estudio del resto del
colon ante la posibilidad
de encontrar un tumor
sincrnico o plipos
adenomatosos

Perez Torrez. Gastroenterologa. 1 Ed.

Ultrasonografa Endorrectal

Requiere la preparacon del


recto con un fleet enema una
hora previo al examen

Paciente se ubica en decbito


lateral izquierdo

Los tumores altos, exofticos y


estenticos mala
estadificacin

Util para estadif. Locorregional

Clasificacin: Invasin
uT1

Invasin de la submucosa pero no la


traspasa

uT2

Invade la muscular propia

uT3

Llega al tejido adiposo perirrectal

uT4

Invade rganos adyacentes

Resonancia Magntica

Proporciona imgenes en
alta resolucin

Permite realizar imgenes


en multiples planos

Su principal desventaja:
costo, disponibilidad y
tiempo por examen

Capacidad de evaluar el
margen circunferencial

Dificultad para diferenciar


tumores T2 de los T3

TC

Rapido, accesible y
menor costo que RM

Limitado rendimiento
en evaluacin de
partes blandas

Sensibilidad 78%

Poca capacidad de
diferenciar el grado de
invasin de la pared,
especialmente entre
T1 y T2

Especificidad 67%

Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:


diagnostico, estudio y estadificacin. 2012

PET
Utiliza
Utiliza la
la
capacidad
capacidad de
de
detectar
detectar zonas
zonas de
de
aumento
de
aumento de
captacin
captacin de
de
glucosa
marcada
glucosa marcada
radioactivamente
radioactivamente

sugerentes
sugerentes de
de alta
alta
actividad
actividad
metablica
metablica

Replicacin
Replicacin celular
celular
acelerada
acelerada
sugerente
sugerente de
de
clulas
clulas
neoplsicas
neoplsicas

PET/CT vs TC. Arriba: TC


(fase portal). Engrosamiento
de la pared del recto
superior, sugerente de
neoplasia. Adenopata
perirectal. Abajo: PET/CT.
Engrosamiento
parietal concntrico de alta
captacin de FDG, que
parece comprometer todo el
espesor de la pared.
Adenopata con aumento de
la captacin, sugerente de
metstasis linfonodal.

Falsos
Falsos positivos
positivos
por
por otras
otras causas
causas
de
metabolismo
de metabolismo
aumentado
aumentado

Kstner, Francisco L., et al. Cancer de


Recto: diagnostico, estudio y
estadificacin. 2012

Radioterapia

El uso de radioterapia ha recibido considerable atencin


ltimamente

Tratamiento adyuvante preoperatorio o posoperatorio

No hay un consenso sobre la dosis ni la forma de aplicarse

Aumento de sobrevida a cinco aos en pacientes con tumores en


recto bajo

Chara G. Luis, Cancer de recto y ano. 2010

Quimioterapia

5-Fluorouracilo y Leucovorin

Estudios efectuados para determinar eficacia

Incremento de tasa de supervivencia a 5 aos

Tratamiento recomendado para estadio III es

QUIRURGICO

5-FU 500 mg/m2 IV por 5 das

LV 20 IV por 5 das

Cada 4-5 semanas por 6 ciclos

Chara G. Luis, Cancer de recto y ano. 2010

Tratamiento quirrgico

Es el mtodo de eleccin

Procedimientos
disponibles

Factores a considerar
Estado general del
paciente
Localizacin del tumor
Tipo histolgico
Metastasis
Presencia o ausencia de
obstruccion

Extirpacin con
anastomosis anterior
Coloanal
Reseccin
abdominoperineal
Microciruga endoscpica
transanal

Chara G. Luis, Cancer de recto y ano. 2010

Reseccin anterior baja y coloanal

Reseccin abdominoperineal con


colostoma

Microciruga Endoscpica
Transanal

Tratamiento de acuerdo al estadio


Estadio I

Estadio II y III

Tercio distal
Escisin local
Tratamiento
adyuvante en T2
Reseccin abdominoperineal
Tercio medio
Microciruga
endoscpica transanal
Reseccin radical
Tratamiento adyuvante
en T2

Tercio superior
Reseccin anterior baja
Adyuvante pre o pos
Tercio Medio
Reseccin anterior baja
Tercio distal
Reseccin abdominoperineal

Estadio IV
Reseccin radical
Adyuvantes

Pedroza, Audel. Tratamiento quirrgico del cncer de


recto. 2014

Bibliografa

Pedroza, Audel. Tratamiento quirrgico del cncer de recto. 2014

Chara G. Luis, Cancer de recto y ano. 2010

Kstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto: diagnostico, estudio


y estadificacin. 2012

Manual AMIR. Digestivo y Cirugia General.

Perez Torrez. Gastroenterologa. McGraw-Hill.

Exploracin
Ano Rectal

Explicar al
paciente tcnica
a realizar.
La mano
exploradora se
calza con doble
guante
lubricado
El mdico debe
tener las 2
manos
enguantadas:

Valorar edad y
condicin del
paciente.

El paciente
debe vaciar
vejiga y recto
antes de
empezar
Ubicarse en un
sitio privado,
proceder con
seriedad y con
delicadeza.

Testigo de la
valoracin.

Colocacin

Tumbado sobre la
espalda
Decbito lateral
izquierdo
De pie e inclinado
sobre la mesa de
exploracin

Paciente Masculino
Litotimia modificada.
Mano derecha por debajo del muslo
derecho del paciente.
Dedo ndice en recto del paciente,
junto con la mano izq del explorador
que se coloca en el abdomen.
til para identificar un Ca alto en
recto

Posicin decbito lateral izq,


Posicion de Sims

La pierna derecha del paciente


debe flexionarse sobre la pierna
izquierda, que esta situada debajo
y semiextendida

Bidepedestacin
Se indica al paciente ponerse de pie y se incline, con
los hombros y los codos apoyados sobre la mesa de
exploracin.
Se utiliza la mano derecha, previa aplicacin de un
guante, para explorar el ano y el tejido que los rodea,
mientras se separan las nalgas con la mano izq.

Se inspecciona la piel anal para buscar signos de


inflamacin, excoriacin, fisuras, ndulos, fistulas,
cicatrices, tumores, hemorroides.
Pedir al paciente puje mientras se inspecciona el ano
en busca de hemorroides o fisuras.

Tcnica

Comunicar al paciente tcnica; el uso de lubricante


(sensacin de frio), seguido de sensacin de defecar,
asegurndole que no lo har.
Lubricar dedo ndice de la mano derecha enguantada
y se coloca la mano izq sobre las nalgas del paciente.
Se coloca suavemente el dedo ndice derecho sobre
el borde anal. El esfnter debe relajarse mediante
presin suave con la superficie palmar del dedo.

Se pide al paciente respirar profundamente, momento


en el que se introduce el dedo ndice derecho en el
conducto anal al relajarse el esfnter.
Se debe cerrar por completo alrededor del dedo del
explorador. Evaluar tono del esfnter.
Se ha de insertar el dedo todo lo posible hacia el
recto.

Palpacin paredes rectales


Se palpan paredes lateral, posterior
y anterior del recto.
Paredes laterales se hace girar el
dedo a los lados del recto del paciente
Pueden palparse fcilmente espinas
isquiticas, cccix y porcin inferior
del sacro.
Bsqueda de plipos, que pueden ser
ssiles o pedunculados
Se debe notar cualquier irregularidad
o hipersensibilidad dolorosa excesiva

La nica manera de explorar toda la circunferencia de


pared rectal es darle la espalda la paciente,
permitiendo la hiperpronacin de la mano.
Sino se procede de esta manera no se podr explorar
la porcin de la pared rectal que se halla entre las
posiciones entre las 12 y 3 h.

Paciente femenino
El recto se examina generalmente despus de los
geniales, en posicin de litotoma.
Tcnica similar a la de los varones
Por lo general el crvix se siente fcil a travs de la
pared rectal anterior