HISTORIA

CLINICA
ANTECEDENTES
Dr. Daniel Cceres
UPSJB 2016

La entrevista nos da ms del 50% del

diagnstico
korner

Antecedente Personales
Hbitos
Entre los hbitos a investigar:
Tabaquismo. Se debe precisar cantidad y tiempo.
Se usa el concepto "paquetes-ao".
Nmero de cigarrillos que fuma al da
multiplicado por nro de aos que lleva
fumando, y dividido entre nro aos
Ejm:1paquete al da durante 20 aos
= 20 cigarrillos al da x 20 aos/20 = 20
paquetes/ao
Precisar cantidad de aos que han pasado
desde que dej de fumar.

Antecedente Personales:
hbitos
La ingesta de bebidas alcohlicas.
Se identifica el tipo de licor y cantidades
ingeridas.
Se informa consumo por gramo de alcohol
Ejemplo: 340 ml de cerveza, 115 ml de vino
y 43 ml (una copa) de un licor de 40 grados,
contienen aproximadamente 10 g de etanol.
No son recomendables ingestas de ms de
40 g diarios de etanol en el hombre y 30 g
en las mujeres, por el riesgo de dao
heptico.

 Tipo de alimentacin.
Preferencias en la ingesta de alimentos
(carbohidratos, proteinas o lipidos)
Esto tiene importancia en:

obesidad,
desnutricin,
diabetes,
dislipidemia,
diarrea,
estreimiento,
cirrosis,
cncer

Uso de drogas ilegales:

marihuana,
cocana,
herona, etc.

Antecedentes ginecoobsttricos.

Edad de primera menstruacin (menarquia),

-11 y 15 aos-.
Normalmente duran 2 a 6 das, y se presentan cada
25 a 28 das. Puede ocurrir:
dismenorrea :menstruaciones son dolorosas;
hipermenorrea o menorragia : abundantes;
Hipomenorrea : escasas;
Polimenorrea : con intervalos menores de 21 das;
Oligomenorrea :con intervalos son entre 36 y 90 das
amenorrea si no existe menstruaciones en 90 das;
metrorragia, sangrados no relacionados al ciclo ovrico y
son irregulares.
Dispareunia

Antecedentes ginecoobsttricos.

Edad de cese de
menstruacin:menopausia -45 y 50 aos-.
Rgimen catamenial: Caractersticas de las
menstruaciones:
das de duracin, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor.
Fecha de la ltima menstruacin
(FUR = fecha de la ltima regla perodo).

Frmulas obsttricas (G-PARA)

G-PARA
G:numero de gestaciones
PARA:

partos a trmino,
partos pretrmino,
abortos espontneos o abortos provocados y
nmero de hijos vivos.

Ejm: G 2, PARA 1,1,0,2 significa que ha tenido dos

embarazos,1 parto a trmino, 1 pretrmino, ningn
aborto y tiene dos hijos vivos
Parto a trmino: ocurre pasadas las 37 semanas
Parto pretrmino : ocurre entre las 22 y 36 semanas.
Aborto: expulsin del producto de la concepcin antes
de las 20 semana o un peso menor de 500 gramos.

Informacin de los embarazos

Numero de gestaciones
Tiempo de gestacin: si fueron a trmino
Tipo de parto: vaginales o mediante cesrea
Problemas asociados (ejm: HTA,
preclampsia,macrosoma);
Antecedente de abortos (espontneos o
provocados);
Nmero de hijos vivos.

Infecciones ginecolgicas
Leucorrea: secrecin blanquecina o amarillenta
detallar la relacin con el ciclo menstrual.
Puede ser:

por infeccin bacteriana (gardnerella vaginalis),

por hongos (Candida) o
Por parsitos (tricomonas vaginalis).
Registrar terapia previa y relacin con vida sexual

 Uso de mtodos anticonceptivos:

anticonceptivos orales,
DIU (dispositivo intrauterino),
preservativo,
Quirurgica.
etc.

Fecha del ltimo PAP

Fecha de la ltima mamografa;
Enfermedades (endometritis, anexitis, infecciones
de transmisin sexual)
Procedimientos ginecolgicos, histerectoma

Inmunizaciones.
En la niez (segn relevancia)
En nios: programa de inmunizaciones.
Adultos:

Influenza,
hepatitis A y B,
neumococo,
haemophylus influenzae,
tetanos.

Antecedentes patolgicos
(mdicos, quirrgicos y traumatismos).

Precisar las enfermedades mdicas, cirugas y

traumatismos que el paciente ha tenido a lo
largo de su vida.
Indagar sobre HTA , diabetes, dislipidemia,
enfermedades coronarias, cncer, enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos
psiquitricos, gota, hemofilia, enfermedades
genticas
Considerar los ms significativos y en orden
cronolgico.
Registrar las hospitalizaciones que se realizaron
y la condicin al alta y si ha recibido transfusin
de sangre o sus derivados.

Alergias.
Preguntar sobre el tipo de reaccin
Averiguar sobre:
Medicamentos: alergia a penicilina o cefalosporinas,
medios de contraste, yodo, etc.
Alimentos: Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche,
ctricos.
Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de
polen, caros,
Sustancias que entran en contacto con la piel:
detergentes, jabones, insecticidas, ltex y otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Aspectos personales del paciente.

Aspectos sobre su composicin familiar, el tipo
de casa que habita, si dispone de agua potable,
animales domsticos; nivel de educacin,
actividad que desarrolla.
Aspectos especficos de sus creencias, religin.
Historia relacionada a la vida sexual,
Exposicin a enfermedades infecciosas o
profesionales
Viajes efectuados en los meses anteriores.
Estado mental, ansiedad, depresin

Antecedentes familiares.
Registrar enfermedades de: padres y
hermanos
Investigar: HTA , diabetes mellitus,
dislipidemia, enfermedades coronarias,
cncer, enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquitricos, gota,
hemofilia, enfermedades genticas.
Realizar rbol genealgico (varones se
identifican con un cuadrado y mujeres con un
crculo), graficar dos o tres generaciones,
sealando al paciente con una flecha y con
otra marca dems personas afectadas por la
enfermedad.

Antecedentes sobre uso de

medicamentos

Qu medicamentos est tomando el paciente

y en qu dosis.
Precisar: el nombre genrico y su
concentracin (el nombre de la droga
misma), el nombre con el que se comercializa
(nombre de marca), la forma de
administracin y la frecuencia.
Ejemplos:
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la
comida.
Celecoxib 200 mg (Celebrex): 1 tableta cada da

Revisin Anamnesica por

Aparatos y Sistemas (RASA).

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en

la anamnesis y los antecedentes, conviene tener
algn mtodo para evitar que se escape algo
importante.
Esta revisin no debiera ser muy larga (se supone que
los principales sntomas se ubicaron en anamnesis).
Si aparecen sntomas importantes que todava no han
sido explorados, es posible que estas manifestaciones
deban ser incorporadas a la anamnesis.
No se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos
sntomas o manifestaciones que estn presente pero
que tienen un papel menos importante.
Debe estar ordenada por sistemas.

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar

general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna,
insomnio, angustia.
En la piel, sangrados, dolores en otros sitios, compromiso
de la visin o de la audicin, etctera.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin,
hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades
inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas,
vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.

 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,

poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro

urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al
calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de
coordinacin, paresias, parestesias.
Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte
ms extensa que la seccin de los Antecedentes.
Es posible que en sus primeras historias, los alumnos
deban detallar ms extensamente esta seccin, pero en
la medida que muestren que son capaces de efectuar
esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen
constancia slo de lo ms importante y se asume que el
resto lo efectuaron en forma completa y que no
encontraron otros sntomas.