Fibrilacin Auricular e Insuficiencia Cardiaca

AMA 2012
Dr. Marcelo D. Benassi
Docente Autorizado de Medicina Interna
Servicio de Cardiologa Hospital de Clnicas
Consultorios de Arritmias y Marcapasos de Clinica
1
1
Privada Independencia

Actualizacin en fibrilacin
auricular
Reflexiones sobre la evidencia existente y nuevas opciones terapeticas

Epidemiologa
La FA es el trastorno ms frecuente del ritmo cardaco1

Afecta al 1-2% de la poblacin mundial

Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida

Afecta a 5-10% de personas > de 80 aos1

En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japn, Alemania, Italia, Espaa,
Francia y Reino Unido vivan con una FA diagnosticada 2
Con el envejecimiento de la poblacin es previsible que esta cifra se duplique
en 50 aos3
Frecuentemente se asocia a enfermedades cardiovasculares diversas.
Pero un porcentaje significativo son solitarias (lone atrial fibrilation).

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008.
3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

La prevalencia de FA aumenta con

la edad
9

Prevalencia de FA (%)

8
7
6
5
4
3
2
1
0
Poblacin
general
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

> 60 aos

> 80 aos

Edad
4

Prevalencia
Las cifras de prevalencia son distintas en las diferentes reas geogrficas.
4,5 millones de personas tienen FA paroxstica o permanente en la UE.
2,2 millones en EE UU.
En regiones caucsicas del mundo pobres estadsticas ( Estaremos ah ?)

La prevalencia en la poblacin general es de 1-2%.

En mayores de 80 aos hasta un 5-15%.
> afectacin de varones
Riesgo de Sufrir FA a lo largo de la vida 25% en > 40 a.

Incidencia de FA

Tipos de FA
FA diagnosticada por primera Vez
FA paroxstica hasta 7 das reversin hasta 48 hs
FA persistente :- > a 7 das
- Requiere cardioversin medica para
reversin
FA persistente de larga duracin: > a 1 ao pero se
puede revertir
FA permanente o crnica e irreversible
8

Evolucion de la FA diagnosticada

Formas de Presentacin de FA
1 episodio

paroxstica

Cede sola

persistente

Permanente

Cede con
frmacos o
cardioversin

Fibrilacin auricular solitaria: Edad <60 aos y

ausencia de cardiopata, incluyendo HTA.

10

FA solitaria

La proporcin de FA solitaria es variable de un 12 a un 30%

Vara segn la forma de presentacin.
En general reversible sola o con intervencin.
14%

1 episodio
15%

10%

paroxstica

persistente

Permanente
4%

11

Factores de riesgo de FA
Edad
Sexo
Asociacin con factores de riesgo coronarios:

HTA
Dislipemia
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Antecedentes familiares de FA

FA =Una enfermedad Coronaria ms ?

12

FA y cardiopata.
En un 30-45% de pacientes con FA
paroxstica y en un 10-25% de la forma
persistente pueden ser lone AF.
En casos poco comunes puede tratarse
de una forma familiar.

13

FA y cardiopata.

Se asocia a diversas cardiopatas(1-2)

La asociacion perpetua la FA ( genera sustrato)
Las enfermedades asociadas son factores causales y marcadores de riesgo

Son:
1. Envejecimiento
2. HTA
3. ICC 30% en clase II y > 30-40% en clase III-IV
4. Valvulopata reumtica ( habitual) y Ao terminal
5. Miocardiopatas
6. Congnitas , CIA 10 %
7. Enfermedad coronaria 20% en FA
Otras no cardiolgicas
Hipertiroidismo
Obesidad se encuentra en 25% de ptes con FA
DBT en 20% de ptes con FA
EPOC 10-15% de ptes con FA
Apnea de sueo
1. Nieuwlaat R, et all Eur Heart J 2005;26:242234.14
2. Nabauer M, et all Europace 2009;11:42334.

FA y herencia
Dentro de los pacientes con predisponentes
clsicos para FA, el riesgo est aumentado si
hay antecedentes familiares.

Se asocia al menos en un 10% con

enfermedades arritmogenicas determinadas
geneticamente como QT largo Congenito,
Brugada.
15

FA y edad

La fibrilacin auricular es una enfermedad que va ligada

a la edad, aumenta claramente con la edad

La edad mediana es de 75 aos, un 70% de pacientes

en FA estn entre 65 y 85 aos de edad.

16

FA y sexo
En mayores de 75 aos, la proporcin de
mujeres con FA es de un 60%.

El aumento de incidencia en las ltimas

dcadas ha ocurrido a expensas de los
varones, fundamentalmente.
17

Mortalidad de la FA

Impacto de la Fa sobre la supervivencia. En el estudio ALFA se apreci una

mortalidad de 3.7% a 8.6 meses.
Dos tercios de la mortalidad era por causas cardiovasculares.
La mortalidad de los pacientes en FA es doble que la de personas con
enfermedad cardiaca semejante, en ritmo sinusal.
El tto antitrombotico es capaz de reducir la mortalidad (1)

Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV. N Engl J Med 2003;349:101926.

18

Necesidad de hospitalizacin y FA

En las dos dcadas precedentes ha habido un

aumento del 33% de los ingresos por arritmias totales

Las causas de Internacin en FA son:

1.
2.
3.
4.

SCA
Agravamientod e ICC
Eventos emblicos
FA aguda que requiere internacin
19

FA y disfuncin cognitiva
Puede estar relacionada a la demencia
vascular por microembolias repetitivas, sin
ACV definido.(1)

1-Knecht S, el all. Atrial fibrillation in strokefree patients is associated with memory impairment and hippocampal
atrophy. Eur Heart J 2008;29 21252132.
20

FA y Funcin ventricular
Presencia de taquicardiomiopata

Mejora con control de Fc o reversin a R.

Sinusal

21

Impacto socio-econmico-sanitario
La fibrilacin auricular empeora el pronstico de
la enfermedad cardiovascular de base y tambin
de forma aislada.
Supone un gran gasto econmico (1% del gasto
sanitario del Reino Unido).
La incidencia de FA no ha disminuido, sino lo
contrario.
22

Coste econmico de la FA
El costo medio de la FA es 3000 por paciente y ao

6 2

9
52
23

Hospitalizacin.
Medicacin
Consulta
Pruebas
Baja Laboral
Otros

El costo total en la unin europea son 13.000 millones de euros

23

FA y calidad de vida
Hasta un 20% de episodios en FA pueden ser
asintomticos.
Los sntomas por palpitaciones son ms comunes en
formas paroxsticas y jvenes.
La clase funcional NYHA es un indicador no sensible para
pacientes con FA.
La calidad de vida se encuentra disminuida duracin de
episodios.

24

FA y Eventos Clinicos

25

Fisiopatologa
Cambios en la electrofisiologa celular:
El potencial de accin auricular difiere del ventricular.
En FA diversas corrientes inicas sufren importantes
cambios.
Hay en general un acortamiento de perodos
refractarios.
Los cambios favorecen la autoperpetuacin de la
fibrilacin auricular (AF begets AF) (remodelado
elctrico).
26

Fisiopatologa
Los cambios
electrofisiolgicos pueden
aparecer tras perodos
breves de fibrilacin
auricular, de menos de 24
hs.
Los cambios
electrofisiolgicos son
reversibles en el espacio
de das.
AF begets AF, pero
tambin Sinus Rhythm
begets sinus Rhythm.

27

Cambios estructurales
La fibrosis intersticial juega un papel importante en la
induccin y perpetuacin de la FA.
La fibrosis forma parte del envejecimiento cardaco y
puede explicar el aumento de FA con la edad.
La asociacin de ICC aumenta el grado de fibrosis.
La angiotensina II es un mediador esencial de la fibrosis.
(induce el estado de fosforilacin de las protenas
activadas por mitgenos (MAP) y desencadena
proliferacin celular, hipertrofia y apoptosis.
28

Cambios
estructurales
Remodelado estructural
El factor de crecimiento tumoral (TGF-B1)
aumenta la fibrosis auricular y la inducibilidad de
fibrilacin auricular en modelos animales.
El estrs oxidativo y la inflamacin pueden jugar
un papel.
Las estatinas son frmacos pleiotrpicos que
reducen el estrs oxidativo y la inflamacin.
29

Cambios estructurales
macroscpicos
Dilatacin auricular izquierda y fibrilacin auricular .

30

Consecuencias fisiopatolgicas
Consecuencias tromboemblicas:
Existe un stasis sanguneo
Existe un estado hipercoagulable
El riesgo tromboemblico es igual en las formas
paroxsticas que en las permanentes.
En los perodos post FA hay un atontamiento
auricular, que puede durar das y es altamente
trombognico.
31

Consecuencias fisiopatolgicas
Disminucin del rendimiento hemodinmico del corazn:
La contraccin auricular supone un 10-15% del volumen latido.
En situaciones de fallo diastlico este porcentaje es mayor, de
hasta el 40 % o >.
La taquicardia acorta proporcionalmente la distole en mayor
medida.
La frecuencia elevada crnica y la irregularidad del latido
cardaco pueden daar de forma severa e irreversible al
miocardio ventricular
( Taquicardiomiopata).
32

Consecuencias fisiopatolgicas

Palpitaciones, sncope y angina.

Un 20% de episodios de FA pueden ser silentes.

Los pacientes jvenes sin cardiopata estructural sufren paroxismos

muy sintomticos ( Lone atrial Fibrilation o FA simptico tnica).

Una FA y un sncope obliga a descartar: cardiopata estructural,

disfuncin sinusal (bradicardia taquicardia) o trastorno en la
conduccin ventricular: Eco y Holter 24 h.

El angor asociado a FA es raro sin lesin coronaria salvo a

frecuencias altas (ms de 150 lpm). Los casos de angor a
frecuencias ms bajas pueden reflejar enfermedad coronaria
coexistente.

Fc > a 200 lpm deben sugerir Hipertiroidismo o Va anmala.

33

Estrategias de Tratamiento
Control del ritmo:
El objetivo es recuperar y mantener el ritmo sinusal.
Las herramientas son : cardioversin, frmacos
antiarrtmicos, ablacin auricular (percutnea o
quirrgica).
Control de frecuencia:
Se acepta la fibrilacin auricular, el objetivo es actuar
sobre la frecuencia ventricular. Herramientas:
frmacos, ablacin o modulacon del nodo y
marcapasos.
34

Control del ritmo o control de

frecuencia?
Los estudios tipo Affirm indican que la
estrategia de cardioversin y
antiarrtmicos puede ser peor que la
anticoagulacin y el control de frecuencia.

35

Control del ritmo vs Control de frecuencia

Estudio

Pacientes Duracin FA Seguimiento Edad

AFFIRM 2002

4060

RACE 2002

522

PIAF 2000

RS

3.5

709

35 vs 63

1 a 399

2.3

689

10 vs 39

252

7 a 360

6110

10 vs 56

STAF 2003

200

63 meses

1.6

668

11 vs 26

HOT CAFE 2004

205

7 a 730

1.7

6111

? vs 64

Ninguno de estos estudios establece diferencias significativas entre el control de

frecuencia y el control del ritmo
36

Control del ritmo vs. Control de frecuencia

Limitaciones
Estos estudios incluyeron pacientes mayores (70a)
La mayora con cardiopata.
El seguimiento se limit a escasos aos

Implicaciones

No necesariamente vlidos para pacientes ms jvenes, sin

cardiopata o cuya dependencia del RS puede variar en el tiempo
Los pacientes con fallo cardaco pueden ser especialmente
sensibles a la FA
Se aconseja que al diagnstico de FA se d una oportunidad a
mantener el RS
37

Interpretacin de los estudios

Affirm
A) La fibrilacin auricular es un trastorno
en el que la paliacin es preferible a la
curacin.

B) La estrategia de curacin disponible

actualmente es insuficiente y los estudios
no aportan toda la evidencia necesaria.
38

Consideraciones sobre los estudios

Affirm
Se incluyeron pacientes mayores de 70
aos mayoritariamente.
La tasa de xito en mantener el ritmo
sinusal fue baja.
Se realizaron estrategias de
anticoagulacin errticas y arriesgadas.
39

Conclusiones de la estrategia
Affirm
La fibrilacin auricular es una enfermedad
heterognea en cuanto a sus causas y la repercusin,
y su tratamiento debe individualizarse.
Ninguna estrategia sirve para quitar el Sintrom. Eso
depende de las circunstancias del paciente ms que
de la actuacin o efectividad del mdico.
Preservar el ritmo sinusal de una forma confiable y
duradera es un objetivo deseable.
40

Perspectivas futuras en control del

ritmo y frecuencia
Control del ritmo:
Medidas no farmacolgicas: Ablacin
Nuevos frmacos antiarrtmicos: dronedarona.

Control de frecuencia:
Verificacin: Holter y prueba de 6 minutos
Papel de la digoxina y combinaciones
Ablacin del nodo y marcapasos: monocameral o
biventricular?
41

Ablacin de la fibrilacin auricular

No hay una tcnica unificada en cuanto a
realizacin u objetivos.
Es un procedimiento comparado con el resto de
ablaciones largo y con riesgo superior y
especfico.
Los medios tcnicos asociados crecen con
rapidez: integracin de tcnicas de imagen,
ablacin por fro o anlisis complejo de la seal
elctrica.
42

43

44

Ablacin de FA: beneficios y riesgos

El beneficio es superior para formas paroxsticas, frente
a permanentes, de comprobar origen en venas
pulmonares principalmente.
Se considera insuficiente la informacin sobre pacientes
con Fallo Cardiaco y otras formas de cardiopata
estructural

Hasta un 6% de pacientes pueden tener complicaciones

mayores: estenosis VP, tromboembolismo (0-5%), fstula
atrioesofgica y flutter izdo.
Se considera insuficiente la informacin sobre pacientes
con Fallo Cardiaco y otras formas de cardiopata
45
estructural

Ablacin y ciruga cardaca

El primer procedimiento de ablacin para la fibrilacin
auricular fue quirrgico: cortar y coser (op. Maze)
Los resultados en alguna experiencia monocntrica
son muy buenos.
La FA no es una indicacin de ciruga cardaca per se,
pero puede mejorar el resultado de intervenciones de
recambio valvular o bypass aortocoronario
( Complementa otro procedimiento).
46

Control de frecuencia
La digoxina en monoterapia proporciona un control
insuficiente, especialmente en la respuesta al
ejercicio.
Son de primera opcin los betabloqueantes o
antagonistas del calcio.
La combinacin de digoxina o betabloqueantes o
digoxina-diltiazem es til
La amiodarona no es nunca una opcin para el
control crnico de la frecuencia

47

Control no farmacolgico de
frecuencia
Un 3% de pacientes no se logra el control
adecuado de frecuencia.
La ablacin del nodo AV ha demostrado beneficio
funcional con riesgo controlado actualmente.
Los pacientes con funcin ventricular deprimida
(FE <35%) se benefician con el implante de un
marcapasos biventricular (electrodo en seno
coronario).
48

Estados de gravedad en de
manejo
Emergente: Existen signos y sntomas graves
que exigen actuacin inmediata, monitorizacin
continua del paciente.
Urgente: Hay signos y sntomas menos graves.
No requiere monitorizacin continua salvo para
tratamiento iv o cardioversin.
Manejo estabilizado: Tras los dos anteriores o
en consulta ambulatoria.
49

Control del ritmo emergente

En situacin emergente la opcin CR es la cardioversin.
El sedante a usar es propofol, en caso de hipotensin
midazolam.
Debe administrarse el choque de forma sincronizada, 360 J.
Se aconseja un mximo de 3 choques , con al menos uno en
posicin anteroposterior y/o bifsico.
Inicie tras la cardioversin estrategia de anticoagulacin,
prevencin mediante AA de forma inmediata.
50

Control de frecuencia emergente

El objetivo es lograr una frecuencia media inferior a 100 lpm. El gasto cardiaco se
optimiza a una frecuencia aproximada de 90 lpm.
Se deben usar diurticos, O2, morfina, NTG o aminas segn clnicamente necesario

Hipopotasemia, fallo
renal, isquemia

Digoxina (tiempo de
accin 30-60 min)

Betabloqueantes

Tirotoxicosis ( eleccin)
Cardiopatia isqumica con
Fv normal

Amiodarona

EPOC, disfuncin
ventricular grave
Disfuncin
ventricular grave

Diltiazem
Magnesio. Probable efecto
limitado 2,5 h.

Acelerar, incrementar efecto de

digoxina
Eleccin en caso de disfuncion
ventricular grave. Usar como
refuerzo de otros frmacos

No usar si >48 h o
ACO<3 semanas
51

Control del ritmo urgente (I)

Hay 3 estrategias posibles( de menos a ms inmediata):
1. Observacin
2. Administracin de AA i.v/oral.
3. Cardioversin

Los pacientes con ausencia total de fallo cardiaco y

en las 1s 24 h. tienen una probabilidad aprox. 70%
de recobrar el RS espontneamente.
En esta situacin los AA aceleran , ms que
incrementan la tasa de RS. Ms all de las 24 h. no
es una opcin valorable.
Cardioversin segn CR emergente.
Elegir opcin 1,2, 3 segn criterios clnicos de tolerancia del
paciente, u operativos (longitud de estancia deseable o evitar
sobrepasar las 48h. en FA no anticoagulada.

52

Control del ritmo urgente (II)

Son frmacos seguros que aceleran/incrementan la recuperacin del
ritmo sinusal:
Flecainida, propafenona, amiodarona (+lento)

Si un paciente ha estado con un AA, evitar la administracin de otro.

No administrar Flecainida, propafenona si hay conocimiento o sospecha
de disfuncin ventricular (FE<40%) o hipertrofia ventricular (14 mm,
valorar voltaje QRS).
Mantener siempre monitorizado durante la administracin i.v de AA.
La administracin de carga oral de flecainida/propafenona es una
alternativa a la va i.v.
Tras la recuperacin del RS se aconseja un tiempo de observacin de 4h.
53

54

Cardioversin ambulatoria:
indicacin y cuidados pre y post
Se debe valorar la probabilidad de xito.
Debe instaurarse ANTES el tratamiento
antiarrtmico, teniendo en cuenta los riesgos de
una cardioversin farmacolgica.
Los antiarrtmicos previos son obligatorios ante
recurrencias o recadas precoces.
La anticoagulacin debe instaurarse 3 semanas
antes o realizar un eco transesofgico. Debe
mantenerse 4 semanas postcardioversin.
55

2.Cardioversin:
Antes de cardiovertir, considerar:
FACTORES A FAVOR DE
CARDIOVERSIN

FACTORES EN CONTRA DE LA
CARDIOVERSIN

-Primer episodio de FA
-Antecedentes de FA paroxstica y no de
persistente o permanente
-FA secundaria a una enfermedad
transitoria o corregible ( hipertiroidismo,
postciruga, frmacos, sustancias de
abuso, sdr. febril etc)
-FA que produce sintomatologa
grave/limitante (ngor, insuficiencia
cardiaca, sncope, mala tolerancia
subjetiva)
-Eleccin del paciente
-Edad < 65 aos.

-Alta probabilidad de recurrencia precoz o

tarda:
*Duracin de la arritmia > de 1 ao
*Antecedentes de > 2 cardioversiones
elctricas previas o de fracaso de >2
frmacos antiarrtmicos para mantener el
ritmo sinusal
*Recada precoz de la arritmia(<1mes)
tras la cardioversin
*Valvulopata mitral
*Aurcula izquierda severamente
dilatada(>55 mm)
-Rechazo del paciente
-Edad > 65 aos.

56

Resumen de estrategias y estadios

Control del ritmo

Emergente

Urgente
Estable. Ambulatorio

Control de frecuencia

Cardioversin

Digoxina (Dilitiazem, Magnesio

Betabloqueante(Digoxina, Magnesio)
Diltiazem(digoxina, magnesio)
Amiodarona

1. Observacin
2. AA agudos
3. Cardioversin

Digoxina,
Betabloqueante,
Diltiazem

Cv programada+AA

Betabloqueantes
Antagonistas Calcio
Digoxina
Asociaciones
Opciones no farmacolgicas

Opciones no farmacolgicas

57

Manejo Ambulatorio terapetico

Prevencin del riesgo tromboemblico
Decisin control del ritmo/control de
frecuencia. (ecocardiograma, h. tiroideas,
tto. de hipertensin).

58

Prevencin del riesgo

tromboemblico
La fibrilacin aumenta notablemente la probabilidad de
tromboembolia.
No todos los pacientes con FA tienen un riesgo
significativo.
Los pacientes con dificultades para la anticoagulacin
son tb los de mayor riesgo emblico habitualmente.
La anticoagulacin oral es el mtodo ms eficaz de
prevencin (AAS y Sintrom-antitrombinicos) no son
alternativas equivalentes.
59

La FA incrementa el riesgo de ictus

La FA est asociada a un estado protrombtico
El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces1

7% tromboembolismo perifrico
El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA, independientemente
de si padecen una FA paroxstica o sostenida
El ictus cardioemblico tiene una mortalidad a 30 das del 25%
El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1 ao del ~50%

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol
2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

60

Mecanismos trombognicos
estasis del flujo sanguneo en aurcula
activacin de factores procoagulantes
- marcadores de activacin plaquetaria (trombomodulinabeta & factor plaquetario 4) en FA paroxstica >12h
- fibringeno y Dmeros-D en FA persistente (no con Aco)
- marcadores de dao endotelial (factor von Willebrand)
- marcadores inflamatorios (PCR, IL-6)
Mayor n de episodios tromboemblicos en FA paroxstica
persistente
cada 5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%
61

Gravedad del ictus en pacientes con FA

Efecto del primer ictus isqumico en pacientes con FA (n = 597)1
60%

% de pacientes

50%
40%
30%
20%
10%
0%

Incapacitante

1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Mortal
62

F.Riesgo cardioemblico en FA
Guas 2010
1-Criterios >:
ACV
TIA
Tromboembolia
> 75 a.
Valvulopata mitral o proesica
2-Criterios clinicamente relevantes no > ( Moderados)
ICC
HTA
DBT
Sexo Femenino
Edad 65-74 a
Vascular asociado
Patologia Ao ateroesclorotica grave

63

Niveles de riesgo emblico

Guas 2006
Alto: ACV previo, valvulopata reumtica mitral, vlvulas
cardacas.
Medio: edad superior a 75 aos, HTA, fallo cardaco,
diabetes mellitus, disfuncin sistlica con FE <35%.
Bajo: sexo femenino, edad de 65 a 74 aos,
enfermedad coronaria, tirotoxicosis.
Basal:Los pacientes con fibrilacin auricular solitaria y
edad menor a 60 aos, no tienen un riesgo que justifique
una actuacin.
64

3.Prevencin de enfermedad
tromboemblica arterial en la FA:

ALGORITMO DE
ESTRATIFICACION
DEL RIESGO

65

66

Normas para anticoagulacin en la

cardioversin
Se puede realizar cardioversin sin anticoagulacin, si FA<48 h de
evolucin en pacientes sin valvulopata mitral ni antecedentes de
embolismo
Mantener INR 2-3 durante 3 semanas antes y 3 despues de la
cardioversin si la FA> 48 h de evolucin o no se conoce fecha de
inicio
Aquellos pacientes que presentan cardioversin espontnea a RS
deben ser manejados siguiendo las mismas pautas indicadas para
cardioversin.
Se podra evitar la anticoagulacin antes de la cardioversin si
tenemos Ecocardio TE que demuestre la ausencia de trombos en AI
pero manteniendo la anticoagulacin 3 semanas tras cardioverin
Si hay que realizar cardioversin urgente se aconseja iniciar tto con
heparina.
67

Anticoagulacin en FA permanente

Se evaluar y discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes de la

utilizacin del tto antitrombtico y se tomar la decisin compartida.
En los pacientes con FA permanente el tratamiento antitrombtico se usa para
prevenir el ictus y tromboembolismo. La forma ms efectiva de tratamiento es
la dosis ajustada de anticoagulante, con un objetivo de INR entre 2 y 3.
Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usar aspirina
a dosis de 75 2 300 mg/da.
En los pacientes en los que se hace por primera vez el dco de FA y est
indicado el tto antitrombtico, la anticoagulacin se debe iniciar con una
demora mnima tras hacer una adecuada evaluacin de las enfermedades
asociadas.
Si la FA se detecta tras un ACVA antes de iniciar tto antitrombtico se
conseguir un control adecuado de la TA y no se iniciar tto aco hasta que se
haya excluido hemorragia mediante pruebas de imagen. Si el ACVA ha sido
hemorrgico, no se debe iniciar tto con aco. En ausencia de hemorragia el tto
con aco se debe iniciar pasadas 2 semanas
En pacientes con FA y AIT se debe excluir un infarto o hemorragia reciente
mediante pruebas de imagen antes del inicio del tto, una vez excludo, se
iniciar el tto lo antes posible.

68

FA persistente vs paroxstica

Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus,

Riesgo moderado: HTA, >75, DM
Riesgo bajo: ninguno de los anteriores

69
Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183

Impacto de FR para Ictus o muerte

a los 5 aos

70
Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.

Riesgo cardioemblico y FE

Metaanlisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066;

Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316.

71

Factores de riesgo emblico

RR

ACV o TIA previo

Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Fallo cardaco
Edad (por dcada)

2.5
1.7
1.6
1.4
1.4

72

73

74

75

Perfiles clnicos y prevencin del

tromboembolismo

76

Calculadora CHADS2

www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk

77

Eventos segn INR

- N=214; FA + previo AIT

78
European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.

Intervalo teraputico estrecho

con AVK
INR
diana
(2,03,0)

Episodios/1000 aos-paciente

80

Ictus isqumico

Hemorragia intracraneal

El efecto
anticoagulante de
los antagonistas de
la vitamina K se
optimiza
manteniendo las
dosis teraputicas
dentro de un
intervalo muy
estrecho

60

40

20

0
<1,5

1,5-1,9

2,0-2.5

2,6-3,0

3,1-3,5

3,6-4,0

ndice internacional normalizado (IIN/INR)

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

4,1-4,5

> 4,5

79

ACO + antiagregacin SPAF

III

Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

80

ACO + antiagregacin SPAF III

81
Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

Recomendaciones sobre
anticoagulacin
Anticoagulacin oral con Sintrom para INR 2-3:
pacientes de riesgo alto o con dos o ms
factores de riesgo. CLASE I.
La anticoagulacin puede ser alternativa al
tratamiento con AAS en pacientes con slo un
factor de riesgo moderado o riesgo bajo.
En pacientes con FA solitaria (<60 aos) y sin
factores de riesgo para FA no est demostrado
el beneficio de ninguna medida (ni AAS ni ACO).
82

Situaciones especiales en
anticoagulacin
Ante un procedimiento quirrgico o
intervencionista, el Sintrom puede retirarse una
semana, sin sustituir por Hep si no hay vlvula.
Para ms tiempo, puede darse HBPM, pero su
efectividad no est demostrada.
Las recomendaciones de anticoagulacin ante
un flutter auricular son iguales que en una
fibrilacin auricular.
83

Situaciones especiales en
anticoagulacin
Las recomendaciones de anticoagulacin son
iguales ya sea una forma paroxstica, ya una
permanente.
Un paciente con enfermedad coronaria y FA
generalmente con el tratamiento slo con
Sintrom est protegido (sin AAS).
Un paciente que ha recibido un stent, el rgimen
triple (AAS, clopidogrel y Sintrom) puede
mantenerse un mes. Para perodos ms largos
(stent recubiertos) se considera esencial el
clopidogrel, combinado con Sintrom.
84

Resumeinto que hacemos con la

anticoagulacin

85

El ictus relacionado con FA se puede

prevenir
2/3 de los ictus por FA se pueden
prevenir con un tratamiento
anticoagulante adecuado (INR 2-3)1

Ictus

Muerte

67%

26%

Se recomienda un tratamiento
anticoagulante con un ACO en
pacientes con ms de 1 factor de
riesgo moderado2
Un metaanlisis de 29 estudios en
28.044 pacientes demostr que una
dosis ajustada de warfarina reduce
el ictus isqumico y la mortalidad
por todas la causas1

86
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48:

Limitaciones del tratamiento con

ACO
Ajustes frecuentes de
Respuesta
la dosis

impredecible

Intervalo teraputico
estrecho
(rango INR 2-3)
Control sistemtico
de la coagulacin

Aparicin/
Desaparicin lenta
de la accin

El tratamiento
con ACO
tiene diversas
limitaciones
que dificultan
su uso en la
prctica

Numerosas
interacciones entre
alimentos y frmacos

Numerosas
interacciones
farmacolgicas
Resistencia a la
warfarina

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;
87
22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Resumen
1) FA supone gran carga sanitaria y econmica
2) ACO siguen siendo el tto de eleccin para prevenir
morbimortalidad asociada debida a TES
3) Dabigatran (u otros frmacos en desarrollo) puede ser una
alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones)
4) Tratamientos quirrgicos/invasivos an muy limitados

88

Otras alternativas actuales en FA

ACO (warfarina, acenocumarol)
iniciacin con o sin HBPM segn riesgo
antiagregacin plaquetaria
- AAS (75 325 mg/da)
- clopidogrel
- no combinacin por aumento de hemorragia

IDT (ximelagatran, dabigatran)

Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban)
otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)

89

Cascada de coagulacin
Va intrnseca
(contacto)

Va extrnseca
(factor tisular)

Warfarina*

Antitrombina

Heparina/
HBPM

Xa
Inhibidores
directos de Xa

Protrombina

Fibringeno

Inhibidores
indirectos de FXa

Xa inactivada
Antitrombina
Cofactor II de la heparina

Trombina (IIa)

Fibrina

*Adems, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores

dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Protena C, Protena S

Trombina inactivada

Dabigatrn
etexilato

90

Funcin de la trombina en la
coagulacin
La trombina es el actor principal en la formacin de trombos
Es responsable de la conversin de fibringeno en fibrina, el
paso esencial en la formacin de un trombo (cogulo)
La trombina es el estmulo individual ms potente de la
activacin plaquetaria
Incluso pequeas cantidades de trombina pueden iniciar el
aumento de los factores de coagulacin responsables de la
produccin adicional de trombina
91

RE-LY - el mayor estudio de variables

de la FA
RE-LY: evaluacin aleatorizada del tratamiento
anticoagulante a largo plazo (Randomised
Evaluation of Long term anticoagulant therapy)
El estudio ms avanzado con un nuevo anticoagulante oral en
PIFA
18.113 pacientes aleatorizados durante 2 aos
El 50% de los pacientes incluidos no haba recibido
tratamiento previo con AC orales
964 centros en 44 pases
Observacin del ltimo paciente: marzo de 2009
Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009
92

93

RE-LY
diseo
del
estudio
Fibrilacin auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus

o embolia sistmica (al menos un factor de riesgo adicional)

R
Warfarina
1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2,0-3,0)
N = 6000

Dabigatrn etexilato
110 mg dos veces al
da
N = 6000

Dabigatrn etexilato
150 mg dos veces al
da
N = 6000

Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina

Seguimiento mnimo de 1 ao, mximo de 3 aos y medio de 2 aos
Criterio principal de valoracin: ictus + embolia sistmica
94

RE-LY - criterios de inclusin

1) Fibrilacin auricular documentada

2) Un factor adicional de riesgo de ictus:
a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistmica
b) FEVI inferior al 40%
c) Insuficiencia cardaca sintomtica, clase II de NYHA o
superior
d) Edad de 75 aos o ms
e) Edad de 65 aos o ms y uno de los siguientes factores
de riesgo adicionales: diabetes mellitus, AC o
hipertensin
95

RE-LY

96

RE-LY - Resultados

97

RE-LY - Resultados

98

RE-LY - Resultados

99

RE-LY - Efectos no deseados

100

Dabigatrn etexilato (Pradaxa )

Caractersticas de dabigatrn etexilato1

Elevada afinidad y especificidad de unin a la trombina libre y a la trombina ligada
a los cogulos
Biodisponibilidad: 6,5%
Excrecin renal: 80%
Baja unin a protenas
Semivida: 12-17 h
Bajo potencial de interaccin con frmacos y alimentos
Sin participacin con CYP450
Efecto anticoagulante predecible
Dosis fijas
Sin necesidad de controlar la coagulacin o las plaquetas
Sin toxicidad heptica basada en los datos clnicos disponibles
1. Pradaxa (dabigatrn etexilato). Resumen de las caractersticas del producto. Abril de 2008

101

Medidas complementarias
Prevencin tromboemblica. Sea cual sea
la estrategia o el resultado, en todos los
pacientes debe considerarse la
prevencin tromboemblica.
Cuidado cardiovascular genrico:
hipertensin, dislipidemia.

102