PROCESO DE

ATENCION
DE ENFERMERIA
APLICADO
A PACIENTE CON
INSUFICIENCIA
PRESENTADO
POR: YENIFER
RESPIRATORIA
COLQUEHUANCA USEDO
SERVICIO: EMERGENCIA TRAUMA
SHOCK

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA

Incapacidad funcional del aparato respiratorio

ETIOLOGIA

ACV
TEC
Sobredosis
de sedantes

Asma
EPOC
Fibrosis
pulmonar
Edema
agudo
neumona

Poliomielitis

Ttanos
Miastenia
gravis

Trauma
torcico
Embolia
pulmonar
aguda

FISIOPATOLOGIA

Inadecuada ventilacin alveolar

Falla
oxigenatoria

Hipoxemia

Fatiga de
msculos
respiratorios

Falla
ventilatoria

Hipercapnea

CLINICA

GENERALES

CIRCULATORIAS

NEUROLGICAS

HIPOXEMIA

Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos
accesorios

Taquicardia
Arritmia
Angina pecho
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial

Ansiedad
Convulsiones
Incoordinacin motora
Cambios personalidad
Coma

HIPERCAPN
EA

Disnea
Taqupnea

Arritmias
Hipotensin

Confusin
Coma

I.
VALORACIO
N

Datos de filiacin
Nombre y apellido
: E. G. C. T.
Etapa de vida
: Adulto
Edad
: 51 aos
Fecha de nacimiento : 28 11 69
Sexo
:M
Procedencia
: Arequipa
Domicilio
: Sahuani S/N. Aplao
Grado de instruccin
: Secundaria completa
Ocupacin
: Albail
N de hijos
:2
Estado civil
: Casado
Idioma
: Castellano
Informante
: Esposa e hija
Servicio
: Emergencia / Trauma Shock
N de cama
:2
Fecha ingreso hospital :27 01- 16
Hora ingreso hospital
: 12: 34 pm
Fecha de evaluacin
: 29-01-16

ADMISION
Emergencia
FORMA DE LLEGADA
Camilla
(x)

1.2. Causa de consulta

Paciente sufre accidente de trnsito y queda
inconsciente
1.3. Enfermedad actual
Paciente sufre cada de altura segn refieren
familiares, y lo encuentran en puerta de vivienda
inconsciente a las 6 am aproximadamente, con
mltiples heridas sangrantes y deciden trasladarlo a
Hospital de Aplao demorando 20 min, donde es
evaluado por medico e intubado y se decide su
referencia a este nosocomio. Personal de salud
Hospital Aplao refiere que paciente muestra signos de
sufrir accidente de transito, que al llegar a dicho
establecimiento paciente presenta escala de Glasgow
de 6, se administra manitol, Metamizol, dexametazona

Diagnstico de ingreso
Policontuso.
TEC en evolucin con hematoma subdural
Herida contuso cortante en cabeza, pie y cara.
Diagnostico actual
Insuficiencia respiratoria aguda.
Politraumatizado por accidente de transito
TEC grave
Anemia secundaria.
Hipernatremia

TRATAMIENTO MEDICO

MEDICAMEN
TO
Cloruro de
sodio 0.9%
Omeprazo
l
Midazolan

40 mg.

FRECUEN
CIA
30 gotas
por min.
c/ 24 hrs.

100 mg

Fentanilo

0.1 mg.

30 cc/h

Cloruro
de sodio
0.9%
Noradren
alina
Dextrosa
5%
Metamizol

80 cc

Ceftriaxona

DOSIS
1000cc

16 mg.
100 c
1rg.

1 gr

VA
E.V
E.V.

CLASIFICACIN
MEDICAMENTO
Suplemento
electrolitico
Antiulceroso
Sedante

E.V

Anestsico

2cc/h
Mantener
PAM = 80
mmhg.
Condiciona
La
T>37.5

E.V.

Vasoconstrictorinotropico

Antipirticoanalgsico

c/ 12h

EV

ANTIBIOTICO

EXAMENES AUXILIARES (28-01-16)

TIPO DE EXAMEN

VALOR
ENCONTRADO

VALOR NORMAL

INTERPRETACIN

HEMOGRAMA
Leucocitos

9000

5000 10 000

Normal

Abastonados

5%

0-8 %

Normal

Linfocitos

13%

20-30%

Disminuido

Monocitos

2%

4 8%

Disminuido

Grupo sanguneo

Factor RH

Hemoglobina

11.5 g/dl

14-18gr%

Disminuido

Gucosa

186 mg/dl

70 110 mg/dl

Incrementado

Creatinina

1.15 mg7dl

0.6 1.2 mg/dl

normal

PH

7.18

7.35 7.45

Disminuido

PCO2

48 mmhg

35 - 45

Incrementado

pO2

96 mmhg

80-100

Normal

Bicarbonato

24 mEq/l

22-26

Normal

BIOQUIMICA

AGA

1.4. ANTECEDENTES: NINGUNO

. EXAMEN FISICO
Aspecto general
Paciente en mal estado general bajo efecto de sedacin, en
posicin decbito dorsal con cabecera en 30, presenta : sonda
nasogstrica, tubo orotraqueal conectado a ventilador mecnico en
modo asistido-controlado con FiO2 al 70%, VC de 600ml y PEEP de
7;Catter venoso central, va perifrica en miembro superior
izquierdo y sonda vesical.

Signos vitales
Temperatura: 36.2 axilar
Frecuencia cardiaca: 87
Frecuencia respiratoria: 18
Presin arterial: 114/80
Presin arterial media: 91.3

Medidas antropomtricas
Peso: 75 kg.
Talla: 1.65 cm

Exploracin fsico cfalo caudal

Cabeza
Crneo
Cabeza normocefalo, presenta herida suturada cubierta con
gasas en regin parietal izquierdo, herida contusa en cara lado
izquierdo.
Ojos
Simtricos, Pupilas anisocoricas e fotorreactivas, conjuntivas
ligeramente plidas
Boca
Simtrica, piezas dentarias con caries e incompletas, con
presencia de secrecin orofaringea, labio superior e inferior con
heridas suturadas

Cuello:
Simtrico, corto, presenta catter venoso central.
Trax y pulmones
Inspeccin: simtrico
Palpacin: no se palpa tumoraciones.
Percusin: ruido sonoro.

Cardiovascular: ruidos cardiacos normofoneticos, no soplos.

Abdomen:
Inspeccin: plano, mvil a la respiracion
Auscultacin: ruidos hidroaereos disminuidos.
Palpacin: blando, depresible.
Percusin: ruidos sonoros
Genitourinario
Inspeccin: de acorde al sexo y con presencia de sonda
vesical
Extremidades: presencia de catter perifrico en miembro
superior izquierdo,
Neurolgico: Paciente bajo efectos de sedacin.
Evolucin de la enfermedad
Paciente en su tercer da de hospitalizacin continua con
ventilacin mecnica en modo A/C , tubo orotraqueal fijado a
20 cm encomisura labial, bajo sedacin: Noradrenalina de
2cc/h, midazolan y fentanilo 30 cc/h, con sonda nasogstrica,
hemodinamicamente estable.

. VALORACIN SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Familiares desconocen gravedad de enfermedad de paciente refieren
hasta cuando se quedara aqu, lo van a hospitalizar
DOMINIO 2: NUTRICIN
Ruidos intestinales disminuidos.
No recibe alimentacin durante estancia hospitalaria.
Piel con turgencia conservada
DOMINIO 3 : ELIMINACIN
Presenta sonda vesical
Balance hdrico: + 130
Secreciones orofaringeas en tubo y boca.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Paciente con soporte ventilatorio : FiO2: 70%; PEEP: 7; VC: 600ml; y FR:
12
Paciente postrado en cama por efectos de sedacin.
Frecuencia cardiaca: 87
Frecuencia respiratoria: 17
Sat O2: 92%
PAM: 91
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
Paciente sedado : midazolan y fentanilo.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
A paciente se le realiza procedimientos invasivos: intubacin orotraqueal,
Cateter venoso central, catter perifrico, sonda nasogstrica y sonda
vesical.

II.
DIAGNOSTIC
O

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C ALTERACION DE

VENTILACION ESPONTANEA SECUNDARIA A LESION
NEUROLOGICA E/P PaCO2: 48

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS R/C VIA AEREA

ARTIFICIAL, SEDACION E/P SONIDOS RESPIRATORIOS
ADVENTICIOS.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C

INMOVILIZACION

RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

IMPOTENCIA R/C ENTORNO INSTITUCIONAL COMPLEJO

E/P MANIFESTACION VERBAL

III. PLAN DE
CUIDADOS

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Objetivo

INTERVENCION DE ENFEMRERIA

general:
Paciente

restablecer

ventilacin
adecuada

Patrn

respiratori durante
o ineficaz

estancia

r/c

hospitalaria

alteracion Objetivo
especifico

de

ventilacio

Paciente

recibir

espontane

apoyo de

ventilacin

secundari

mecnica

o a lesion

duramte el

eurologica

turno

e/p PaCO2

Paciente

Elevar cabecera a 30,

manteniendo la lnea media de
cabeza.
Observar patrn respiratorio
general, registrar la frecuencia
respiratoria diferenciando entre
respiraciones espontaneas y
del ventilador.
Auscultar peridicamente el
trax, observando
presencia/ausencia e igualdad
de ruidos respiratorios, ruidos
respiratorios accesorios.
Insuflar correctamente el
manguito de sonda traqueal.
Revisar los tubos de drenaje en
busca de obstrucciones
Controlar la fijacin del tubo.
Observar el modo de operacin
del respirador y el FiO2.
Sedar a paciente: Administrar
por bomba d infusin:
midazolam 100 mg y Fentanilo
0.1 mg diluido en 80cc de ClNa
0.9%, a 30 c/h.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

presenta

48

PaCO2
dentro de
parmetros
normales
dentro de

EVALUACIO
N

Es una posicin que permite una mejor

ventilacin.
Los pacientes con respiracin mecnica
pueden
padecer
hiperventilacin/
hipoventilacion o disnea e intentar
corregir la deficiencia con sobre
respiracin,
originando
alcalosis
respiratoria.
Proporciona informacin sobre el flujo
de aire a del rbol traqueo bronquial y
sobre
la
presencia/ausencia
de
lquido/obstruccin de mucosas. Las
crepitaciones o roncus que no se limitan
con la tos o aspiracin pueden indicar
aparicin de complicaciones.
El manguito debe estar correctamente
insuflado
para
asegurar
una
ventilacin /oxigenacin suficiente del
volumen corriente deseado.
La presencia de dobleces en el circuito
evita que llegue un volumen suficiente.
Los requerimientos respiratorios del
paciente determina los parmetros de
cada programacin. El Fio2 se ajusta
para
mantener
un porcentaje
y
saturacin de oxigeno aceptable. Un
FiO2 <40 reduce el riesgo de
atelectasia.
La sedacin y analgesia en paciente
connectados VM es vital pues evita el
dolor y ansiedad que produce la
maquina, factores fisiolgicos que

Paciente
presenta
valores de
AGA dentro
de
parmetros
normales :
35
45mmhg.

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO
ENFERMERIA

LIMPIEZA

INEFICAZ

DE

LAS

VIAS PACIENTE

AEREAS
VIA

R/C

TENDRA VIAS

AEREA AEREAS

ARTIFICIAL
SEDACION

Y ARTIFICIALES
E/P PERMEABLES

SONIDOS

DURANTE EL

INTERVENCION DE
ENFEMERIA

Aspirar tubo endotraqueal:

determinar la necesidad de
aspiracin se sugiere c/ 2
hrs., realizar movimientos
rotatorios

al

Hiperinflar e hiperoxigenar
entre

cada

despus

aspiracin.

ADVENTICIOS.

introducir

sonda

RESPIRATORIO TURNO

FUNDAMENTO CIENTIFICO

de

pase

de

ultimo

y
de

Controlar la SatO2 cada vez

que se aspire.
Aspirar

orofaringe

al

terminar succion traqueal

Anotar caractersticas y
cantidad de secreciones.
Vigilar la fijacin de tubo
endotraqueal.
Evaluar
torcico

movimiento
y

ausculta

ruidos respiratorios.

los

EVALUACION

La aspiracin no debe realizarse

de forma rutinaria y la duracin
e de limitar para reducir peligro
de hipoxia. El dimetro de la
sonda de aspiracin debe ser
menos del 50% del dimetro
interno de la sonda. Puede ser
adecuado una hiperoxigenacion
para reducir atelectasias y la
hipoxia accidental

La sonda endotraqueal pude

deslizarse ene l interior del
bronquio primario derecho,
obstruyendo as el flujo de
aire al pulmn izquierdo
produciendo
riesgo
de
neumotrax.
Los movimientos torcicos
simtricos
con
ruidos
respiratorios distribuidos por
todas la regiones pulmonares
indican la colocacin correcta
de la sonda areo sin
obstruir . la obstruccin de
vas areas inferiores provoca
cambios
de
los
ruidos
respiratorios, como roncus y
sibilancias.

Paciente
presenta

vas

respiratorias
permeables
duanrte el turno.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

OBJETIVO

RIESGO DE

INTERVENCION DE
ENFEMERIA

1000cc a 30 gotas por

DESEQUILIBRIO
ELECTROLITICO PACIENTE
R/C

Administrar ClNa 0.9%

mnuto

MANTENDRA

Administrar por Sonde

nasogstrica lquidos

DESEQUILIBRIO EQUILIBRIO

claros segn indicacin

DE LIQUIDOS

ELECTROLITICO

medica: 900 cc en 3

DURANTE EL

tomas

TURNO.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizar balance hdrico o

de 24 horas.

Evaluar hidratacin por

medio de signo de pligue

Sugerir a medico de turno

control de electrolitos por
medio de examen de AGA.

Evaluar resultados de
laboratorio.

EVALUACION

El cloruro de sodio es un
suplemento electrolitos
cristaloide que pemrite la
hidratacin del paciente.
El inicio de lquidos claros ,
permite evaluar la tolerancia de
liquidos en el tubo
gastrointestinal.
Permite evaluar la cantidad de
ingresos y egresos de liquidos
del paciente, incluyendo
medicacin, y liquidos que
recibe en la sedacin. Este debe
ser no mayor de 150 y siempre
en positivo.
Es un signo que pemrite
evidenciar el ingreso de liquidos
a las clulas.
El examen de AGA evidencia
cambios a nivel electrolitco de la
sangr arterial.

Paciente
presenta
balance hidrco
positivo +130 al
finalizar el turno.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

EVALUACION

observar los factores de

La intubacin. La espiracin

Paciente con

controlara riesgo

riesgo para la presencia

asistida prolongada , los

susenca de

PROCEDIMIENT

de infeccin,

de infeccin.

traumatismo la debilidad

signos de

OS INVASIVOS

durante las

Lavado de manos antes

general, la desnutricin, la edad infeccin:

prximas 6

de realizar aspiracin de

y los procedimientos invasivos

temperatura

horas..

secreciones y curacin

son factores que potencian el

dentro de

de catteres.

riesgo del paciente de adquirir

parmetros

Monitorizar signos

infeccin y prolongarse su

normales en el

vitales, priorizando

recuperacin.

turno.

RIESGO DE

Paciente

INFECCION R/C

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Temperatura

Crea una barrea de proteccion

Evitar las visitas que

para personal de salud y

cursen alguna infeccin

paciente.

respiratoria.

Ante una infeccin, se elevan

Realizar lavado de boca

leucocitos y sangre lo que

y dientes con

desencadena en la liberacin de

bicarbonato de sodio.

interleucinas , responsables de

Realizar curacion de

la pirogenesis.

cateter venosos cengtral

Disminuye nivel de

contaminacion

Disminuye posibles infecciones

anivel de boca y permite una
higiene adecuada.

Disminuye la probabilidad de
infeccion por sthapylococcos.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

RIESGO DE

OBJETIVO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
1. Cuidados del

Paciente

DETERIORO DE mantendr

paciente encamado

LA INTEGRIDAD integridad
CUTANEA R/C

cutnea.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Evitar el contacto continuo Paciente no

Cambio de posicion

de una zona o lado del

muestra

c/ 2 horas.

cuerpo, permitiendo que

deterioro de

Realizar masajes

estos se turnen.

la integridad

INMOVILIZACIO

con crmas

hidratantes

la circulacin con ello

durante

Realizar bao de

perfusin tisular que

estancia

esponja.

incrementa la oxigenacin hospitalaria.

Permiten el incremento de cuatnea

Elimina suciedad que por

acumulacin puede
generar coleccin de
microorganismo que
predispone a una infeccin
en caso de producirse una
herida por presin.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

IMPOTENCIA

OBJETIVO

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Apoyar en la toma de

EVALUACION

Proporciona informacin y

Familiares realiza
preguntas sobre

R/C ENTORNO Familiares

decisiones.

apoyo a los familiares al tomar

INSTITUCIONA percibirn mayor

Facilitar las visitas.

decisiones sobre el rol a cumplir cuidados que se

Informar sobre los

en la familia en el cuidado de

realiza a

cuidado que se le realiza

paciente.

paciente

L COMPLEJO

control de la

E/P

situacin en el

MANIFESTACIO estado de salud

N VERBAL. DE

de padre.

FAMILIARES

al paciente.

Permite contacto con paciente .

Informar sobre el

Conocer los cuidados que se le

sistema sanitario.

realizan al paciente motiva

Facilitar encuentro con

tranquilidad en la familia,

medico, para que sea

haciendo que estos no se

informado de situacin

sientan impotentes ante la

de salud de paciente.

situacin de salud de paciente.

Permite que familiares tomen

mejores decisiones y circulen
con mayor confianza dentro de
hospital.

SOAPIE

S: PACIENTE BAJO EFECTOS DE SEDACION, Familiares se muestran intranquilos refieren

hasta cuando va a estar aqu, se va a hospitalizar
O: Paciente en mal estado general ,en posicin decbito dorsal con cabecera en 30, sonda
nasogstrica, tubo orotraqueal conectado a ventilador mecnico en modo asistidocontrolado con FiO2 al 70%, VC de 600ml y PEEP de 7;Catter venoso central, va
perifrica en miembro superior izquierdo y sonda vesical. Se encuentra afebril, a la
auscultacin de trax se evidencia ruidos roncus y crepitaciones, y ruidos adventicios a
nivel de boca y tuboSatO2 de 92%, PaCo2:48
A: Patrn respiratorio ineficaz r/c alteracion de ventilacion espontanea secundario a lesion
neurologica e/p Paco2: 48
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c va area artificial, sedacin e/p sonidos
respiratorios adventicios.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
Impotencia r/c entorno institucional complejo e/p manifestacin verbal.
P: Paciente restablecer ventilacin
Paciente mantendr vas areas libre de secreciones.
Paciente disminuir riesgo de infeccin
Paciente mantendr integridad cutnea.
Paciente disminuir riesgo de infeccin.
Familiares percibirn mayor control de la situacin en el estado de salud de paciente.

I:
Observar patrn respiratorio general, registrar la frecuencia respiratoria
diferenciando entre respiraciones espontaneas y del ventilador.
Auscultar peridicamente el trax, observando presencia/ausencia e igualdad de
ruidos respiratorios, ruidos respiratorios accesorios.
Insuflar correctamente el manguito de sonda traqueal.
Revisar los tubos de drenaje en busca de de obstrucciones
Controlar la fijacin del tubo.
Observar el modo de de operacin del respirador y el FiO2.
Aspirar secreciones con sonda de calibre adecuado.
Controlar SatO2 cada vez que se aspire.
Anotar caractersticas y cantidad de secreciones.
Lavado de manos antes de realizar aspiracin de secreciones y curacin de
catteres.
Realizar cambios de posicin.
Evitar las visitas que cursen alguna infeccin respiratoria.
Realizar lavado de boca y dientes con bicarbonato de sodio.
Realizar masajes con crmas hidratantes
Realizar bao de esponja.
Facilitar las visitas.
Informar sobre los cuidado que se le realiza al paciente.
sobre el sistema sanitario.

E: Paciente queda en unidad con catteres curados, tubo

orotraqueal permeable fijado a 21 cm de comisura labial,
conectado a ventilador mecnico en modo asistido /controlado
con FiO2 de 70%, y frecuencia respiratoria programa en 12 rpm
frecuencia respiratoria de paciente 15 rpm, saturacin 94%, se
aspira secreciones claras y abundantes,

GRACIAS