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Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA Y CRNICA
Rafael Alberto Aponte Caballero
Maria Camila Barreto Martnez
Mara Caicedo Martnez
Maria Jose Giraldo Parra
Natalia Guerrero Huertas
Karen Lpez Rippe
Mara Gabriela Mndez Pascual

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Captulo 92:
Insuficiencia
Respiratoria Crnica
Captulo 83:
Afectacin
respiratoria en las
enfermedades
neuromusculares

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

CONTENIDO
1. Introduccin: definicin de disnea, IRA y clasificacin
2. Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria: insuficiencia
respiratoria hipoxmica e insuficiencia respiratoria
hipercpnica
3. Presentacin clnica
4. Diagnstico
5. Manejo de la insuficiencia respiratoria
6. Insuficiencia respiratoria Crnica: SAOS y enfermedades
neuromusculares

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DISN
EA

American Thoracic Society

Experiencia subjetiva de malestar


respiratorio que conlleva
sensaciones cualitativamente
distintas y variables en
intensidad

Habitualmente antecede a la alteracin de los


gases arteriales, como resultado del mayor
trabajo respiratorio o de la disminucin de la
capacidad neuromuscular.

DEFINICI
N

Resulta de una
variedad de
condiciones
que van desde
lo urgente
hasta amenaza
para la vida

En la insuficiencia respiratoria
aguda la disnea constituye
habitualmente el primer elemento

Descrita por los


pacientes como
falta de aire,
opresin en el
pecho o
dificultad para
respirar

Ni la gravedad clnica ni
la percepcin del
paciente se correlaciona
bien con la gravedad de
la enfermedad
subyacente

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DISN
EA

EVALUACIN DE LA
DISNEA

TAQUIPNEA

Frecuencia respiratoria mayor de lo normal.


Va desde 44 ciclos/min en recin nacidos hasta
14-18 ciclos/min en adultos

HIPERPNEA

Mayor ventilacin/minuto normal para


satisfacer las necesidades metablicas

HIPERVENTILA
CIN

Ventilacin/minuto que excede la demanda


metablica.
Gases arteriales: PaO2 normal con alcalosis
respiratoria no compensada (PCO2 ) y pH
elevado

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DISNEA DE
ESFUERZO

DISN
EA

EVALUACIN DE LA
DISNEA
Disnea provocada por el esfuerzo fsico (#
escaleras que sube hasta la aparicin de la
disnea)

ORTOPNEA

Disnea en una posicin reclinada 8 e


almohadas que el paciente utiliza para
dormir)

DISNEA
PAROXSTICA
NOCTURNA

Aparicin sbita de disnea que ocurre


mientras est recostado en la noche

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DISN
EA

New York Heart


Capacidad Association
que tiene un individuo para realizar alguna
actividad:

EVALUACIN DE LA
DISNEA

Formas de presentacin de
la disnea

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DISN
EA

Segn tiempo de evolucin

EVALUACIN DE LA
DISNEA

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DISN
EA

EVALUACIN DE LA
DISNEA

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INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA (IR)
Fracaso en el
proceso de
entrega de O2 a
los tejidos o
eliminacin de
CO2 de estos

Pulsioximetra:
- SaO2 90-95% =
PaO2 60-80
mmHg
(hipoxemia)
- SaO2 <90%=
PaO2 60 mmHg
(insuficiencia
respiratoria)

Disfuncin del
aparato respiratorio
que produce una
alteracin en el
intercambio gaseoso
normal

Hipercpnica
: PaCO2 >55
mmHg

Hipoxmica:
PaO2 <60 mmHg
o SaO2 <90%

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EPIDEMIOLO
GA

Incidencia y prevalencia difciles de determinar, porque la


insuficiencia respiratoria representa UN SNDROME
Europa: IRA: potencialmente mortal entre 77,6 y 88,6 casos
por cada 100.000 habitantes por ao
Ingreso a cuidados intensivos:
2,9% EPOC mortalidad: 38,3%
1,7% asma mortalidad: 9,8%
5,9% neumona mortalidad: 49,4%

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CLASIFICACIN
DE LA IR
Segn el criterio
clnico evolutivo

De acuerdo con la
anormalidad
primaria y los
componentes
individuales del
sistema respiratorio

Segn las
caractersticas
gasomtricas

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Segn el criterio clnico


evolutivo

Insuficiencia
Respiratoria Aguda

Insuficiencia
Respiratoria Crnica

Se instaura en un periodo de
tiempo tan corto que la
persona
no
puede
compensar o adaptarse al
cambio.
La IRA se desarrolla de
minutos a das y refleja una
acidosis respiratoria con un
pH inferior a 7,3.
Casi siempre se presenta
como consecuencia de un
acontecimiento concreto en
una persona sana
Se caracteriza por trastornos
potencialmente mortales en
los gases en sangre arterial y
el estado cido-base

Instaurada paulatinamente,
el sujeto puede compensar el
reto al que su organismo se
enfrenta;
sin
embargo,
pierden reserva funcional
que les impide compensar
nuevos retos.
La insuficiencia crnica se
desarrolla durante das o
meses y se caracteriza por la
compensacin renal con un
pH casi normal y aumento
de los niveles sricos de
HCO3
Las manifestaciones de la falla
respiratoria crnica son menos
dramticas que en IRA

Insuficiencia
Respiratoria Crnica
Agudizada
Se trata de aquel
enfermo
previamente que no
puede
compensar
un nuevo reto

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De acuerdo con la anormalidad primaria y


los componentes individuales del sistema
respiratorio
Anormalid
ad
primaria

Puede presentarse por


trastornos
farmacolgicos,
estructurales,
metablicos y del
sistema
nervioso
central,
que
se
caracterizan
por
la
depresin
de
la
unidad neuronal.

Sistema
Respirator
io

Los
trastornos
del
sistema
nervioso
perifrico, los msculos
respiratorios y la pared
torcica conducen a la
incapacidad
de
mantener una adecuada
ventilacin
(hipoventilacin) para la
eliminacin del dixido de
carbono;
adems,
la
hipoxemia
e
hipercapnia aguda o
crnica
ocurren
de
forma concomitante.

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Segn las caractersticas


Insuficien
gasomtricas
cia

respiratori
a tipo 1
(hipoxmi
ca)

Insuficienci
a
respiratori
a tipo 2
(hipercpni
ca)

Insuficiencia respiratoria por falta de


oxigenacin
PaO2 <8,0 kPa o 60 mmHg respirando al
aire ambiente

Insuficiencia
respiratoria
por
insuficiencia ventilatoria
PaO2 <8,0 kPa, con una PaCO2 > 6,5 kPa
o 50 mmHG
No aplica a pacientes con EPOC grave o
trastornos neuromusculares que han
desarrollado una alcalemia metablica
compensatoria
en
respuesta
a
su
hipercapnia crnica pero pueden
tener
insuficiencia
respiratoria
agudizada
(exacerbaciones
o

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FISIOPATOLOGA
HIPOXMICA

HIPERCPNICA

Parenquimatoso
Hipoventilacin
Disfuncin V/Q y shunt
Alteracin de la difusin
Baja FiO

Mecnico
Depresin respiratoria
Disfuncin mecnica

aumento en la carga de
trabajo
disminucin de la
contractilidad

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IR hipoxmica
Hipoventilacin Alveolar
1.
2.

Se invierte el gradiente Alveolo-arterial de


difusin gaseosa.
PaCO > PAO.

produccin CO. (Aumento en la


actividad metablica)

volumen de espacio muerto.

Disfuncin V/Q y Shunt


1.
2.

Aumento del gradiente Alveolo-arterial de


la PO
Circulacin de sangre desoxigenada:
a.

(Aumento de la presin positiva de


final de espiracin)

3.

Ventilacin/minuto.

Disminucin de la capacidad de
oxigenacin sangunea.

b.

Disminucin de la ventilacin con


perfusin conservada.
i.
Obstruccin parcial o
total de la va area.
ii.
Efecto shunt.
Disminucin de la perfusin con
ventilacin conservada.
i.
Ocupacin/ Colapso del
espacio alveolar.
ii.
Efecto espacio muerto.

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IR hipoxmica
Alteracin de la difusin
1.

2.

Alteracin estructural de la membrana


alveolo-capilar.
Fibrosis pulmonar/
neumoconiosis.
Edema.
Obstaculizacin de la difusin.

Los eritrocitos se saturan de O en


de su recorrido por el lecho capilar
alveolar,
por
esta
razn,
las
alteraciones de la difusin no suelen
ser sintomticas en el reposo.

Baja FiO
1.
2.

Al disminuir la PO en el aire disminuye la


FiO.
Disminuye la PAO y por lo tanto, la
capacidad de difusin del mismo.

Es rara y solo suele


presentarse a grandes
alturas o en el contexto
de incendios.

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IR hipercpnica
Depresin respiratoria central
1.
2.

Abolicin o disminucin del impulso


respiratorio.
Disminucin o enlentecimiento de la
respuesta del bulbo a activacin de
quimioreceptores.

Disfuncin de la bomba muscular


1.

Aumento de la carga de trabajo.

2.

Reduccin de la capacidad contrctil.

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IR hipercpnica
Aumento de la carga de trabajo. VE=FRxVC
1.

Aumento de la ventilacin/minuto.

Fatiga muscular.

produccin CO.

2.

Aumento de la resistencia elstica

disminucin de la compliance.

3.

Aumento de la resistencia no elstica.

Aumento de la superficie no elstica


del parnquima.

Entorpecimiento del flujo de aire.


atrapamiento de aire.

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IR hipercpnica
Reduccin de la capacidad contractil
reduccin de la capacidad contrctil de los
msculos respiratorios
1. Trastornos neurolgicos/neuromusculares.
(disfuncin diafragmtica, polineuropata de
enfermedad crtica, guillain-Barr).
2. Disfuncin muscular.

Alteracin mecnica. fenmeno de


desventaja mecnica.

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PRESENTACIN CLNICA
DISNEA

Sntoma ms comn asociado a la IRA.


Generalmente se asocia con la
respiracin rpida y superficial, y con el
uso de msculos respiratorios
accesorios,

ANAMNESIS

tiempo de evolucin, de instauracin,


antecedentes.
orientar hacia la causa de la IRA

EXAMEN FSICO

ayuda a reconocer los signos de


gravedad (aumento progresivo de FR,
uso de musculatura accesoria, etc);
orientando hacia la etiologa.

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DIAGNSTICO
GASES ARTERIALES

NORMOOXEMIA

PaO2= 80-100 mmHg.

MUY GRAVE

PaO2= <45
mmHg.

Debe tenerse en cuenta la concentracin


de oxgeno administrada.

HIPEROXEMIA

HIPOXEMIA

PaO2= >100 mmHg

GRAVE

PaO2= 41-60
mmHg.

PaO2= < 80 mmHg.

MODERADA

PaO2= 61-70
mmHg.

LIGERA

PaO2= 71-80
mmHg.

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DIAGNSTICO
GASES ARTERIALES

HIPERCAPNIA

PaCO2= > 45 mmHg

NORMOCAPNIA

HIPOCAPNIA

PaCO2= 35-45 mmHg

<7.35

PaCO2= < 35 mmHg

ACIDOSIS
PH

>7.35

ALCALOSIS

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PULSIOXIMETRA

Mtodo no invasivo de medicin de la


SaO2, sin embargo NO discrimina
oxihemoglobina de carboxihemoglobina.
La lectura puede verse afectada por:
mala perfusin
hipotermia
vasoconstriccin
ictericia
grosor y pigmentacin cutnea
Es un buen mtodo para la monitorizacin
continua y a valoracin de la respuesta
inmediata a la oxigenoterapia.
Un valor del 90% = a una PaO2 de 60
mmHg.

SaO2/ FiO2

Monitoriza de forma no invasiva la


oxigenacin.
SaO2/ FiO2 < 315 = PaO2/FiO2 <300
lesin aguda pulmonar
SaO2/FiO2 < 236 = PaO2/ FiO2 < 200
SDRA
El SaO2/FiO2 podra ser considerado como
un signo de alerta temprana de inicio de la
insuficiencia respiratoria debida a SDRA en
pacientes en situaciones de riesgo.

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ESPIROMETRA

POLISOMNOGRAFA

Con la medicin del volumen espiratorio


forzado en 1 seg (VEF1) y la capacidad
vital forzada (CVF) se define el grado de
obstruccin VEF1/CVF= <70%

Los pacientes con insuficiencia respiratoria


HIPOXMICA, con sospecha de SAHOS
deben ser vigilados durante la noche , para
revelar la frecuencia y severidad de
desaturaciones nocturnas.

Tambin sirve para demostrar un defecto


ventilatorio restrictivo (VEF1/ CVF= >75%).
La capacidad vital (CV) se utiliza para
controlar la progresin de la enfermedad
neuromuscular:
Disminucin del 20%= debilidad del
diafragma
CV < 1 litro= alto valor predictivo en
la identificacin de una debilidad
muscular respiratoria significativa.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria


HIPERCPNICA, usualmente manifiestan
sntomas en la noche, sobre todo en el
sueo REM la conduccin neural y la
ventilacin alveolar se reducen.
En estos casos la oximetra nocturna y la
capnografa transcutnea, son tiles en la
deteccin de la gravedad de la
hipoventilacin nocturna.

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PRUEBAS DE IMAGEN
ECOGRAFA
PULMONAR
La ecografa de cuidados crticos
(CCUS), dado a su no invasividad y
ausencia de radiacin, es til para
diferenciar SDRA, CPE y otras causas de
IRAH temprana.
TC
Identifica con mayor precision las
estructuras anatmicas y opacidades.
La angio-TC es una excelente prueba
para el diagnstico de TEP.

RX TRAX
Dependiendo de los hallazgos el dx
diferencial debe incluir:
infiltrados unilaterales o derrame
derrame pleural
aspiracin
neumona lobar
atelectasia
infarto
infiltrados bilaterales
edema pulmonar (cardaco
y causas no cardacas)
neumona
hemorragia pulmonar

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ECG

OTRAS PRUEBAS
DIAGNSTICAS

ECOCARDIOGRAMA

Mtodo sencillo, rpido y econmico que


puede orientar hacia una enfermedad
coronaria.

Ayuda en el diagnstico de valvulopatas,


da informacin sobre la funcin
ventricular y es un mtodo muy eficaz
para determinar la presin sistlica de la
arteria pulmonar.
FIBROBRONCOSCOPIA

Tiene indicacin, fundamentalmente, en


la hemorragia pulmonar, en el control
postintubacin, para extraccin de
cuerpos extraos y para aspiracin de
secreciones.

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Flujograma del abordaje segn los gases arteriales y la radiologa del paciente con
falla respiratoria.

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MANEJO
ANTIBITICOS
Antes de comenzar la terapia con
AB es necesario realizar cultivos
de esputo y de sangre.
La terapia se inicia de manera
emprica, y la eleccin especfica
depende del lugar donde se
adquiri
la
infeccin
(hospital/comunidad) y de los
factores propios del paciente.
El espectro de cobertura debe
reducirse tan pronto sea posible.

CONTROL DE
SECRECIONES
Es imperativo que la retencin de
esputo se EVITE, ya que a
menudo este esputo resulta en:
taponamiento
hipoxemia
colapso segmentario
atelectasia.

BRONCODILATADORES
Este tratamiento a menudo es
til para mejorar el flujo de aire y
reducir el trabajo respiratorio.
Los ms utilizados son:
Beta 2 agonistas
Anticolinrgicos
Inhibidores de la
fosfodiesterasa

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MANEJO
APOYO
RESPIRATORIO

OXIGENOTERAPIA
El oxgeno suplementario
SIEMPRE est indicado en
pacientes con IRA.
Objetivo SaO2 > 90% y
reducir los requerimientos de O2
(evitar fiebre y agitacin).

5 elementos que condicionan la


aparicin de hipoxia tisular:
1. oxgeno unido a Hb (SaO2)
2. oxgeno disuelto en plasma
(PaO2)
3. cantidad de Hb
4. gasto cardaco
5. capacidad de los tejidos de
extraer el O2 de la Hb

BAJO FLUJO

ALTO FLUJO

Son
las
cnulas
nasales,
mscara
simples
y
las
mascarillas con reservorio.

Permite suministrar un flujo de


hasta 60l/min.

No aportan al paciente todo el


O2 que necesitan, no aseguran
niveles confiables de FiO2
(mezcla de O2 al 100% y aire
ambiente).
Se puede entregar una FiO2
mxima de 31% (4 litros).

Permite una mejora en la


oxigenacin
mediante
la
disminucin de la dilucin del O2
suministrado
con
el
aire
ambiente, la disminucin del
espacio muerto, el aumento del
volumen circulante y una cierta
presurizacin de la va area.

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Ventilacin no invasiva en IRA


Indicaciones

Exacerbacin del EPOC

Otras indicaciones

Edema pulmonar
cardiognico agudo

Paliacin de la disnea, post ciruga


de falla respiratoria, prevencin de
falla respiratoria en los asmticos

Neumona en pacientes
inmunocomprometidos

Trastornos del trax restrictivos,


trastornos neuromusculares,
traumatismo torcico, tratamiento
de la falla respiratoria en los
asmticos

Destete del paciente con


EPOC de la ventilacin
invasiva
Prevencin en la post
extubacin de la
insuficiencia respiratoria
en pacientes con riesgo

Edad muy avanzada, fibrosis


qustica, sndrome de
hipoventilacin por obesidad

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Cundo Comenzar?

Identificacin de pacientes susceptibles a


beneficiarse por la VNI

Ausencia de
contraindicaciones para
VNI

Necesidad de ventilacin

Clnica: moderada a severa


disnea, taquipnea >25-30 rpm,
signos de dificultad respiratoria
Fatiga: somnolencia, dificultad
para respirar
Caractersticas de retencin de
CO2: delirio, confusin, pulso
saltn, somnolencia
Gasometra: IRA sobre crnica:
pH <7,35; pCO2>60
Hipoxemia: PaO2/FiO2 <27 kPa/
200

Necesidad de ventilacin
(signos de dificultad
respiratoria)

Contraindicacin

Quemaduras faciales/ trauma/


ciruga reciente de la va area
superior
Vmitos
Ciruga gastrointestinal superior
Abundantes secreciones
respiratorias
Hipoxemia grave / Inestabilidad
hemodinmica
Comorbilidades graves
Confusin/ Agitacin
Escala de Glasgow baja (<8)
Obstruccin intestinal
Paro respiratorio

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Cuando detener?
La tasa de fracaso reportada de NVI
es del 5-40%
La experiencia del clnico en la
aplicacin de VNI se asocian con una
mayor tasa de xito

Factores de riesgo para la falla de la VNI

Los signos clnicos de insuficiencia


respiratoria se vuelven predictivos de
fracaso definitivo si persisten despus
de 2 horas de iniciada la VNI.
Se debe evaluar la respuesta clnica
despus de 1-2 horas de la iniciacin
de la VNI para ver si es exitosa o no.
Se deben reconocer los factores de
riesgo para fracaso de la VNI.

Insuficiencia respiratoria hipercpnica


aguda
Mala puntuacin neurolgica: Glasgow <II
Taquipnea>35 rpm, pH<7,35
Respiracin asincronica
Desdentado, prdida de aire excesiva
Agitacin, mala adherencia a la terapia,
no mejora inicial dentro de las 2 primeras
horas de VNI, no mejora del pH,
taquipnea persistente, hipercapnia
persistente
Insuficiencia respiratoria hipoxmica
aguda
Diagnstico de SDRA o neumona, >40
aos, PAS <90 mmHg, pH<7,25 baja
Pao2/FiO2, falla para mejorar la
oxigenacin dentro de la primera hora de
ventilacin no invasiva: Pa02/Fio2 >175
mmHg

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Cuando transferir a UCI?

En el mejor escenario la VNI debe ser


iniciada en la UCI, pero no es muy
prctico debido a la disponibilidad de
camas del hospital

As que depender:
Necesidad del paciente por
monitoreo
La capacidad de vigilancia de
la unidad
La tcnica
Los recursos de personal
disponible
Habilidad y experiencia del
personal.

Cual interfaz usar?


La comodidad del paciente
sincrona son esenciales a la
de elegir un interfaz

Marcar total face- cubre la boca, nariz y ojos


Ventajas: fugas de aire mnimos, pequea
cooperacin necesaria, facil instalacion y
yaplicacion
la
Desventajas: vmitos (riesgo de aspiracin),
hora
claustrofobia, dificultad al hablar.

Mouthpieces- cubre los labios


Ventajas: puede ser aplicado como rotacinFull
conface (o nasal) mscara que cubre boca y
nariz
otras interfaces
poca prdida de aire, poca cooperacin
Desventajas: vmitos y salivacin, posiblesVentajas:
fugas
necesaria, se puede ajustar para mayor
de aire, distensin gstrica, dificultad al hablar.
comodidad
Desventajas: vmitos, claustrofobia, posible dao
Almohadillas nasales o tapones (se insertan
de piel nasal, dificultad para hablar y toser
en las fosas nasales)
Ventajas: puede ser aplicado como rotacin con
Mascara nasal- cubre la nariz pero la boca no
otras interfaces, ausencia de daos en la piel
Ventajas: posibilidad de hablar y beber, permite la
nasal
tos, reduccin del riesgo de vmitos, mnimo
Desventajas: monitoreo confiable de volumen
corriente espirado, fugas de aire inspirado yriesgo de asfixia.
Desventajas: fugas de aire si abre la boca,
respiratorio, irritacin nasal
posible dao de piel nasal
Helmet o casco- cubre toda la cabeza y parte
del cuello (sin contacto con la cara)
Ventajas: fuga de aire mnima, poca cooperacin
necesaria, ausencia de dao de la piel facial
Desventajas: reinhalacin, vmitos, ruidoso,
asincrona en presin soporte, incomodidad en la
axila (correas)

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Son generalmente de
menor importancia

Malestar de la mscara, asincrona leve


debido a las fugas, malestar va area
superior debido a la humidificacin
inadecuada y la insuflacin gstrica leve

Cuales son las


complicaciones de la VNI?

Ms graves

Lesin a nivel facial de la piel, distensin


gstrica, regurgitacin y aspiracin,
efectos hemodinmicos de la presin
intratorcica positiva

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Ventilacin mecnica invasiva en IRA

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NO
SI

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INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
CRNICA

Definicin:

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Insuficiencia respiratoria que se desarrolla durante das o meses y se caracteriza


por la compensacin renal con un pH casi normal y aumento de los niveles sricos
de HCO3

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Enfermedad que
afecta el aparato
respiratorio
Alteracin fisiopatolgica
previa

Adaptacin organismo: Dias Semanas

Insuficiencia
respiratoria
crnica

Se establecen mecanismos de compensacin:


Incremento ventilacin
Poliglobulia
Aumento del contenido intraeritrocitario del 2-3 difosfoglicerato (para la
hipoxemia)
Retencin renal de bicarbonato con normalizacin de pH (para la
hipercapnia)

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SAOS, Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo


El Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo es un desorden caracterizado por apneas
obstructivas causadas por el colapso repetitivo de la va area superior durante el sueo.

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Cor Pulmonale

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SAOS, Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo


Obesidad
Sexo
Masculino
Mediana
edad
(18-60)

Somnolencia diurna
Ronquidos fuertes
Asfixia durante
el sueo

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Escala de Somnolencia diurna de Epworth

>10 = Somnolencia excesiva diurna indicacin para Polisomnografa

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Signos y Sntomas del SAOS:


Sntomas
Sntomas nocturnos:
-

Ronquidos
Pausas de apnea referidas
Despertares bruscos con asfixia
Sueo agitado
Nicturia y enuresis
Reflujo Gastroesofgico
Sialorrea, sequedad de boca
Diaforesis

Sntomas diurnos:
-

Somnolencia diurna excesiva y


cansancio
Irritabilidad
Cambios personalidad
Deterioro intelectual + prdida de
memoria
Disminucin lbido e impotencia
sexual

Signos
Hallazgos a la Examinacin
-

Estrechez de la va area superior


OBESIDAD
Circunferencia del cuello
aumentada
HTA
Hipercapnia
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Cerebrovascular
Disritmias cardacas
Hipertensin pulmonar
Cor pulmonale
Policitema

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Cerrar sesin

Grado estrechez de la va area superiorclasificacin de Mallampati

Buscar signos de
HTP:
-Edema perifrico
-Distensin
yugular venosa

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SAOS, Diagnstico:
POLISOMNOGRAFA

Gold Standard para


diagnstico

Cuantificar Presin
Positiva

Indicado en la evaluacin
diagnstica de alteraciones
del sueo respiratorias

Eficacia de terapia
respiratoria como
CPAP

Monitoreo de: fase del sueo, flujo respiratorio, esfuerzo


respiratorio, pulsioxmetro, ventilacin

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SAOS, Diagnstico:

Detecta
Apneas
Hipopneas
RERAs
Microdespertares Arousals
Hipoventilacin

Medidas
severidad
del desorden
respiratorio

ndice Apnea Hipopneas


> 15 sin comorbilidades, sin
sx y stms tpicos
> 5 con presencia de sx,
stms o comorbilidades

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SAOS, Diagnstico diferencial:

Tener en cuenta!!!
Otros trastornos respiratorios del sueo:
- Apnea Central del Sueo

Enfermedades respiratorias crnicas:


- EPOC
- Enfermedades restrictivas
- Enfermedades neuromusculares
- Asma No controlada
Otros:
- Ronquidos primarios
- Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
- Miscelaneas

Tratamiento:

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Objetivo: Reducir o eliminar: apneas, hipopneas y desaturacin de oxihemoglobina durante el


sueo

Mejorar calidad de vida y funcionalidad


diurna

Mejorar comorbilidades:
Control TA
Disminuir morbimortalidad CV

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Captulo 92:
Insuficiencia
Respiratoria Crnica
Captulo 83:
Afectacin
respiratoria en las
enfermedades
neuromusculares

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Enfermedades
Neuromusculare
s
La debilidad muscular es un signo comn en los
paciente con enfermedades neuromusculares

Puede ser agudo


Sndrome GuillainBarr

Puede ser crnico:


Esclerosis mltiple
y Miastenia Gravis

Puede ser
progresivo:
ELA

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Manifestacione
s
Clnicas

La debilidad en los msculos respiratorios se ve reflejada en


4 sintomatologas

Insuficiencia ventilatoria
Hipoventilacin nocturna
Tos poco efectiva
Disfuncin Bulbar

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Manifestacio
nes
Insuficiencia
ventilatoria
Clnicas
Debilidad de los
msculos
inspiratorios

Disminucin del
Vtidal y aumento
de la FR

Uso de los
msculos
accesorios
Paradoja
toracoabdomina
l

Disnea junto a
respiracin rpida
y superficial

Hipoxemia
Aparicin de
atelectasia

Hipercapnia

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Manifestacio
nes
Clnicas
Hipoventilacin Nocturna

Sueo REM
Deprime la funcin de
los msculos accesorios

Esto aumenta el
trabajo del
diafragma

Respiraciones
rpidas y
superficiales

Hipercapnia matutina, acompaada de


hipersomnolencia y cefalea matutina.

Desaturacin
nocturna

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Manifestacion
es
Tos poco
Clnicas
efectiva
Debilidad muscular de la
va respiratoria alta y de
los msculos inspiratorios
y espiratorios

No se genera una
presin intratorcica
adecuada

Esta sintomatologa predispone a la


aspiracin, neumona y falla
respiratoria.

Al momento de la espiracin, no
hay suficiente velocidad en el aire
para desgarrar las secreciones
adheridas a las paredes.

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Manifestacio
nes
Clnicas Disfuncin
Bulbar
Debilidad de los msculos
de la va area superior, los
labios, la laringe, faringe y
el paladar

Aumenta el riesgo de
aspiracin por problemas
en la deglucin

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Evaluacin
Los pacientes con enfermedades neuromusculares deben
asistir a estudios en los cuales se evaluar su debilidad
muscular.
Resulta fundamental identificar a los pacientes
que presentan tos poco efectiva y a los que
necesitan soporte ventilatorio.
Como datos en la historia clnica
encontramos pacientes que refieren disnea
en ejercicio seguido de disnea en reposo,
hipersomnolencia, tos poco efectiva,
infecciones a repeticin, problemas con la
deglucin.
Debemos
Al examentener
fsicoen
observamos
cuenta quelalaFR,
fuerza
el
en
usolade
musculatura
msculos accesorios
perifrica y
noeles un
espejo
movimiento
de la paradjico
musculatura
derespiratoria
la caja
torcica.

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Evaluacin

Para confirmar la debilidad muscular no nos podemos


confiar de un solo resultado.
Existe una constelacin de anormalidades que debemos
tener en cuenta.

Patrn restrictivo con FEV1 y FVC disminuidos pero con


FEV1/FVC conservado
FVC y VC que son 10% inferiores en posicin supina al
valor obtenido en bipedestacin.
Las presiones mxima de inspiracin (MIP) y mxima de
espiracin (MEP) disminuidas.
La ventilacin mxima voluntaria est disminuida (MVV)
(140/120H 120/80M L/min)
Test de difusin de monxido de carbono es normal (en
ausencia de patologas del parnquima o la vasculatura
pulmonar).
La medida SNIP se suele realizar en pacientes con
disfuncin bulbar (70H / 60M mmH20)

https://www.youtube.com/watch?v=HM-kaL0dDdU

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Evaluaci
n

Para evaluar la efectividad de la tos:


El peak cough flow. Consiste en pedir al paciente que realice una
inspiracin profunda para despus forzar la tos, este tendr una
mscara conectada a un medidor de flujo mximo.
<160L/min representan tos poco efectiva
Valores entre 160-270L/min representan riesgo para infecciones
respiratorias.
Un MEP inferior a 60mm H2O
La ausencia de espiraciones transitorias con flujo mayor al basal

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Evaluaci
n

Cuales son los criterios para determinar cuando un


paciente necesita suplemento de oxgeno:
Condiciones de gravedad, deterioro del estado
cognitivo, una falla bulbar severa, anormalidades
en los gases arteriales.
FVC < 50%
Un MIP mayor a -30mmH2O
Un MEP menor a 40mmH2O

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Tratamiento
Es de suma importancia entender que lo principal es tratar las patologas de
base, sin embargo, habr unas que se resuelven totalmente y otras no.
Por esto resulta fundamental dar manejo de soporte, el cual mejora calidad
de vida y la prolonga y alivia la sintomatologa.
Criterios para iniciar ventilacin mecnica no invasiva NPPV:
Ventilacin constante pero por un corto periodo de tiempo,
sobre todo en agudos. Pues se ha visto que disminuye la
mortalidad y previene el uso de mtodos invasivos
Ventilacin intermitente por largos periodos de tiempo como
hipoventilacin nocturna o insuficiencia crnica reciente.
Pues disminuye la progresin de las enfermedades crnica
as como prolonga la vida (ELA).
Iniciar ventilacin en:
Disnea en reposo, Cor pulmonale por hiperventilacin,
PaCo2>45, pH<7.32 despus de tratar las causas

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Tratamient
Ventilacin
o mecnica invasiva

Pacientes que requieran ventilacin por ms de


unos cuantos das.
Pacientes donde la NPPV est contraindicada.
(Disfuncin bulbar severa)

Los pacientes quienes tienen un incremento en


la debilidad muscular deben ser intubados
rpidamente.
Se tiene un ambiente controlado donde
las complicaciones son mejor
controladas
Se disminuye el riesgo de neumona

Sin embargo, debemos buscar descontinuar la ventilacin invasiva


tan pronto como podamos.
Nos basamos en 2 criterios:
Los criterios clnicos (Hemodinmicamente estable,
oxigenacin estable, puede iniciar esfuerzo inspiratorio)
Disminuimos progresivamente el soporte y evaluamos si el
paciente puede respirar con NPPV o por s solo
El riesgo de recada es alto, existen medidas como un MIP < -50 o
un VC con 4ml/kg superior al previo de intubacin (GB).

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Tratamient
o
Asistencia para mejorar la efectividad de la
tos es muy importante.
Existen diferentes tipos de terapia que
ayudan eliminar las secreciones.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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