Guas de

nutricin en
paciente crtico
ESPEN- ASPEN
8 clase

 La Desnutricion es
un problema
reconocido
(infraregistrado) en
los pacientes
hospitalizados,
especialmente en
los crticos.

DESNUTRICION
Riesgo independiente de morbilidad,
Aumento de la tasa de infecciones,
Aumento de estancia en UCI y
hospital
Aumento de das de ventilacin
mecnica,
Dificultad para la cicatrizacin de las
heridas y
Aumento de la mortalidad

 NUTRICI
ON

Infusion
inotropric
os
Ventilacio
n
mecanica
Antibiotic
os

 El soporte nutricional
es una parte esencial
del tratamiento del
paciente crtico que no
puede ingerir
alimentos por va oral.
El hipermetabolismo
que caracteriza a
estos enfermos les
conduce rpidamente
a un estado de
desnutricin aguda

 Aumento de residuo gstrico. Volumen de

dieta aspirada a travs de una sonda
nasogstrica, que se considera indicativo
de leo gstrico.
Balance nitrogenado. Medida de la
situacin de equilibrio corporal del
nitrgeno. Se considera neutro cuando la
ingesta iguala a la excrecin.
Broncoaspiracin. Se define como el paso
de contenido nutricional a la va area. Son
frecuentes las regurgitaciones de escaso
volumen (silentes), aunque las

 En los pacientes crticos que no

vayan a recibir una dieta oral
completa durante 3 das debe
iniciarse un soporte nutricional
especializado, tanto enteral (IV)
como parenteral (IV).

Nutricin Enteral (NE)

Aporte de frmulas nutricionales,
qumicamente definidas, mediante
sondas directamente al tubo
digestivo. La Nutricin Enteral (NE)
debe ser la primera eleccin para
soporte nutricional artificial, y se
debe iniciar lo antes posible. No
obstante, se puede complementar
con Nutricin Parenteral (NP)
(Evidencia C).

 EN LOS PACIENTES CRTICOS, LA

NUTRICIN ENTERAL INICIADA DE
FORMA PRECOZ DISMINUYE LAS
COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y
LA ESTANCIA, Y MUESTRA UNA
TENDENCIA A LA REDUCCIN DE LA
MORTALIDAD (evidencia A).

Objetivos de la NE
1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal
para:
a. Favorecer y mantener la secrecin de factores y sistemas
inmunoprotectores (Ig. A MALT GALT).
b. Inducir la secrecin de factores trficos (colecistoquinina, gastrina,
bombesina y sales biliares).
c. Estimular el flujo sanguneo del intestino.
d. Mantener la secrecin de pptidos que participan en la Respuesta
Inflamatoria Sistmica (Incretinas, Enzimas hepticas).
e. Prevenir lceras de estrs.
f. Disminuir la translocacin bacteriana.
2. Aporte de nutrientes como fuente de energa (Soporte
Nutricional)
3. Permitir el uso de inmunonutrientes.

 EN PACIENTES CON ESTABILIDAD

HEMODINMICA Y PRESIN ARTERIAL
MEDIA ESTABLE, AN CON APOYO DE
DROGAS VASOACTIVAS EN BAJAS
DOSIS, PUEDE SER INICIADA LA
NUTRICIN ENTERAL (Evidencia C)
La NE se debe iniciar en las primeras
24 a 48horas del ingreso (Evidencia
C). El objetivo es conservar la
integridad de la mucosa intestinal.

 PARA INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL

EN PACIENTES CRTICOS NO SE
REQUIERE LA PRESENCIA DE SIGNOS
CLNICOS DE TRNSITO INTESTINAL
(Evidencia B)
EL AYUNO PUEDE PROLONGAR EL
ILEO INTESTINAL (Evidencia C)

 ES
CONTRAINDICACI
N ABSOLUTA PARA
NUTRICION
ENTERAL LA
OBSTRUCCIN
INTESTINAL DISTAL
AL SITIO DE
INFUSIN DE LA
FRMULA

ACCESOS

Prepilrica
Sonda Nasogstrica
Gastrostoma, percutnea o quirrgica.
Postpilrica: se recomienda en casos con
antecedente de mal vaciamiento gstrico,
residuo gstrico elevado o ante
manifestaciones clnicas de intolerancia
digestiva (Evidencia C).
- Sonda Nasoyeyunal, bajo fluoroscopa o va
endoscpica.
- Yeyunostoma, quirrgica o percutnea

MONITORIZACIN,
EFECTOS ADVERSOS Y
MANEJO

Tolerancia
La NE debe ser monitorizada con
elementos clnicos y/o radiolgicos
(Evidencia E), destacando la
prevencin de aspiracin bronquial y
diarrea.
1. Residuo gstrico elevado
Volumen mayor a 500 ml en
cualquier medicin de residuo.
2. Diarrea

Progresin del aporte hasta la

meta
Se sugiere comenzar aportando
entre 30 50% de los requerimientos
(25 50 ml/hr) e ir aumentando el
aporte calculado de 15 a 20 ml/hr
cada 24 horas, logrando la meta
nutricional en 48 a 72 horas
(Evidencia C).

xito
Nutricin enteral exclusiva, con
aporte >80% de los requerimientos
calculados a partir del da 7 de
tratamiento.

 Se debe evitar suspensiones innecesarias

por exmenes o procedimientos
quirrgicos o diagnsticos (Evidencia E).

Nutricin Enteral Gstrica, suspensin 6 a 8 horas

previo al procedimiento. Se reiniciar 6-8 hrs
despus de procedimientos con anestesia
general.
Nutricin Enteral Postpilrica, suspensin 4 horas
previas y reiniciar 4 horas posteriores a
procedimientos con anestesia general.
Volumen residual gstrico entre 250 500 ml slo
con sintomatologa digestiva (Evidencia B).
Volumen gstrico >500 ml sin sintomatologa
digestiva.

Prevencin de
complicaciones
ASPIRACIN:
1. En todos los pacientes (incluso con
intubacin). Cabecera levantada en 30
(Evidencia C).
2. Infusin contina en 24 horas
(Evidencia D).
3. Uso de procinticos, si no hay
contraindicacin mdica (Evidencia C).

Prevencin de
complicaciones
DIARREA
Aislamientos universales, precauciones de
contacto.
Disminuir velocidad de infusin.
Revisar indicacin de procinticos,
Lactulosa y otros.
Revisar osmolaridad de la frmula. Cambio
a frmula con pptidos o fibra (Evidencia
E).
Descartar presencia de agentes
oportunistas (Clostridium).

Nutricin Parenteral Total

(NPT)
Consiste en la administracin de
todos los nutrientes directamente al
torrente sanguneo, cuando la va
digestiva no puede ser utilizada o es
insuficiente.
INICIO DE LA NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL (NPT)
Todos los pacientes que no se espera que se
nutran adecuadamente dentro de 3 das
deben recibir NPT dentro de las 24 a 48 hrs,
si la NE est contraindicada o no la tolera.

Nutricin parenteral
complementaria (NPC)
Se ha definido como el aporte de
nutricin parenteral, suplementaria a
la nutricin enteral, cuando con el
aporte enteral no se alcanzan los
requerimientos nutricionales
calculados del paciente.
La NpC se debera iniciar cuando no
se consiga el 60% de los
requerimientos nutricionales al
cuarto da de ingreso, o a lo largo de

 LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

POR MENOS DE 7 DAS DE
DURACIN NO APORTA BENEFICIOS
Y PUEDE INDUCIR MAYOR RIESGO AL
PACIENTE (Evidencia B)

ADMINISTRACIN
La NPT Central se
realiza a travs de
un catter, por una
vena de alto flujo
y,
excepcionalmente,
por venas
perifricas,
situacin en la cual
la osmolaridad no
debe superar los

Sndrome de
sobrealimentacin
Cuadro clnico que presentan los
pacientes sometidos a nutricin
artificial y que se caracteriza por
hiperglucemia, hiperosmolaridad y
deshidratacin, hipertrigliceridemia,
disfuncin heptica (esteatosis y/o
colestasis), azotemia, hipofosfatemia y
alteracin de la funcin inmune.
Su incidencia es mayor con el uso de
nutricin parenteral total

 En ausencia de calorimetra
indirecta, se recomienda aportar una
cuanta de 25 kcal/kg de peso
actual/da en pacientes con IMC < 30
(C).
En enfermos en ventilacin mecnica
se recomienda el clculo estimado de
los requerimientos calricos
mediante la ecuacin de penn-State
(B).

Aplicacin

Fase inicial enf. Crtica: 20-25 Kcal/Kg

Fase de recuperacin anablica : 2530Kcal/Kg

 Se recomienda como ms apropiado

mantener el nivel de glucemia por
debajo de 150 mg/dl (C).
Se establece la necesidad de aportar
micronutrientes (vitaminas y
oligoelementos) (A), sin que se
pueda determinar su cuanta.

PROTEINAS
El aporte proteico debe ajustarse a la
situacin clnica, al grado de
catabolismo y al tratamiento
(conservador o depuracin
extrarrenal) realizado (B).
Cuando se recurre a tcnicas de
depuracin extrarrenal- dialisis es
necesario incrementar el aporte
proteico (B). El mximo
recomendado es 2,5 g/kg/da (C).

PROTEINAS
Injuria

Calorias No proteicas /
N2 gr

Gr N2/Kg/ dia

Leve No desnutrido

150:1

0.15

Leve Desnutrido

130:1

0.20

Moderado

110:1

0.25

80-100:1

0.30

Grave

PROTEINAS
Varn de 60kg critico severo
Caloras 60x25= 1500 caloras
Proteinas 1gr/kg=60gr que aportan
(240 caloras)
Cal no proteicas= 1500 240= 1260
1grN2 = 6.25gr proteinas
60gr/6.25 = 9.6gr N2
1260 / 9.6gr = 131 , es adecuado?

Farmaconutrientes
Conjunto de sustratos que, adems de su
efecto nutricional intrnseco, estimulan los
mediadores que favorecen la inmunidad,
inhiben los factores proinflamatorios y
atenan la respuesta frente a la agresin,
y han demostrado que su uso en el
enfermo grave reduce la tasa de infeccin.
Dentro de este grupo se encuentran
algunos aminocidos, como glutamina y
arginina, cidos grasos w-3, y algunos
oligoelementos y vitaminas

Farmaconutrientes
Estos nutrientes pueden ser considerados
como agentes teraputicos que deben ser
suplementados en un rango de dosis para
lograr el efecto esperado.
Su premisa fisiopatolgica : es el mayor
consumo (dficit) y una produccin
endgena insuficiente para la demanda
suscitada por la enfermedad.

Farmaconutrientes
Los ms ampliamente mencionados y
sobre los cuales nos vamos a centrar son:
Macronutrientes: la arginina, cidos grasos
omega-3, nucletidos y glutamina
Micronutrientes : vitaminas y minerales.

ARGININA
Tiene entre sus acciones un efecto
timotrfico, mejora la inmunidad
celular, mejora el balance
nitrogenado y es el precursor del
oxido nitrico (potente vasodilatador
y agente antimicrobiano- bactericida
utilizado por leucocitos y macrfagos
para destruir grmenes patgenos).

ARGININA
Los metaanlisis realizados sobre
estudios en pacientes quirrgicos
describen una disminucin de las
complicaciones infecciosas, la
estancia hospitalaria y la mortalidad.

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

Los cidos grasos -3 ejercen una
potente accin antiinflamatoria,
importante en la supresin del
sindrome de respuesta inflamatoria
sistemica (SRIS) y la subsiguiente
inmunosupresin (importante
despus de ciruga mayor).

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

Metanlisis recientes revelan que la
suplementacin de -3 en las frmulas
enterales se acompaa de efectos
favorables como la disminucin de
complicaciones infecciosas, el descenso en
la estancia hospitalaria, la duracin de la
ventilacin mecnica y la mortalidad.
Los mejores resultados se obtienen
cuando arginina y -3 se administran
juntos.

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

Beneficios demostrados en pacientes con
Distress Respiratorio del Adulto (ARDS) o
Injuria pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A).

Glutamina

Farmaconutrientes

Inmunonutricin
Mejora
la funcin
del neutrfilo y
el linfocito
Es principal
fuente de
energa para el
enterocito y el
tejido linfoide
intestinal (GALT).

GLUTAMINA
La glutamina es precursora del
glutatin, potente antioxidante.
El descenso de la actividad del
glutatin contribuye a la degradacin
de la mucosa intestinal
determinando diarrea, malabsorcin
y atrofia de la misma. Tras el aporte
de glutamina, se restauran los
niveles de glutatin.

GLUTAMINA
En situaciones de estrs, hay un flujo
de glutamina endgena desde
msculos a otros tejidos con clulas
de metabolismo rpido (como
intestino, mdula sea y clulas
inmunes) que utilizan glutamina
como combustible preferente.

GLUTAMINA
Metaanlisis recientes describen que
la suplementacin de glutamina en
nutricin enteral, en comparacin
con dietas control, puede estar
asociada con una reduccin de las
complicaciones infecciosas y la
mortalidad en pacientes con trauma
o quemaduras graves.
Contraindicacin absoluta de su uso

GLUTAMINA
El suplemento de glutamina en la
nutricin parenteral de los pacientes
crticos se acompaa de efectos
beneficiosos (disminucin de
infecciones, estancia y mortalidad)
por lo que se recomienda su empleo
rutinario en los pacientes que
requieren nutricin parenteral.

MICRONUTRIENTES
Son los oligoelementos como las vitaminas.
Los pacientes crticos estn expuestos a un
aumento del stress oxidativo, proporcional a la
severidad de su enfermedad. Situacin que se
agrava con el mayor aporte de oxgeno a travs
de la ventilacin mecnica.
Existen mecanismos de defensa que tienen como
objetivo proteger a las clulas de la accin del
oxgeno reactivo y del xido ntrico: estos
mecanismos estn formados por enzimas
dependientes de elementos traza que
fundamentalmente son: selenio, zinc, manganeso,
cobre y hierro

MICRONUTRIENTES
El selenio se asocia con una tendencia a
menor mortalidad e infecciones por lo que
hay que considerar la suplementacin con
dosis elevadas de Selenio iv en el paciente
crtico.

 Las dietas enriquecidas en

farmaconutrientes son beneficiosas
en el paciente quirrgico. Su eficacia
es ms discutible en el paciente
crtico, especialmente en el sptico,
en donde incluso algunos
investigadores las desaconsejan.
Los efectos beneficiosos son mayores
en pacientes malnutridos.

 Se cuestiona la utilizacin de la arginina

en pacientes crticos spticos y algunos
estudios incluso la glutamina.
Las dietas enterales enriquecidas con
aceite de pescado (EPA + GLA) se
recomiendan en los pacientes con distrs
respiratorio agudo (SDRA).
Los lpidos endovenosos a base -6 (ms
proinflamatorios), estn siendo sustituidos
por mezclas que incluyen -3, (ms
antiinflamatorios), MCT y aceite de oliva