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Recommandations actuelles pour le

diagnostic des Troubles minraux et


osseux : Quels bilans biologiques
pratiquer et quel rythme

Journe de Formation Continue


17 Septembre 2011
M EH. CHERIFI
Laboratoire central de biologie CHU Hussein Dey

Biochimie

Importance dune bonne approche du BPC

Bien connatre les nouvelles recommandations

des socits savantes concernant la prise en


charge des troubles minraux et osseux de la
maladie rnale chronique
Les rcentes dcouvertes pidmiologiques

associant le dficit en vitamine D de


nombreuses pathologies;
Nouveaux marqueurs de remodelage osseux

Rgulation du mtabolisme phosphocalcique

1. La vitamine D
2. La parathormone
3. La calcitonine
4. Les phosphatonines

Dficit en vitamine D
Maladies cardiovasculaires : HTA,
calcification artrielle, insuffisance
cardiaque;
Maladies mtaboliques : diabte type 1 et 2,
syndrome mtabolique;
Cancers
Maladies auto-immunes

Mtabolisme de la vitamine D
( Roche, 2007)

Quelle forme faut-il doser en cas de dficit?

1,25-(OH)2-Vitamine

D peut tre
normale, leve ou basse;

25-OH-Vitamine D3
25-OH-Vitamine D totale (D2/D3)

Il est dsormais reconnu que le statut


vitaminique D doit tre valu par la mesure
de la 25-OH-D et non par la 1,25-OH-D

Selon de trs nombreux experts La


concentration en 25-OH-D requise doit
tre > 30 ng/ml ( > 70 nmol/L)
Le but de tout traitement
vitaminique est
datteindre le seuil mentionn prcdemment

La parathormone

La
parathormone
Formes
circulantes de la PTH
PTH intacte ( 1-84)

Amino-PTH
carboxy-PTH

10%
10%
80%

DOSAGE DE LA PARATHORMONE

1. Dosages de premire gnration : dosages radioimmunologiques (RIA) utilisant des anticorps


poly clonaux dirigs essentiellement contre les
fragments C terminaux. Techniques abandonnes
2. Dosages de deuxime gnration: utilisant deux
anticorps polyclonaux , le premier dirig contre
lextrmit N terminale et le deuxime contre la C
terminale. Actuellement utiliss +++

3. Dosage de troisime gnration: rien de plus par


rapport la deuxime gnration

DOSAGE DE LA PARATHORMONE

Aspects pr analytiques:
i.
ii.
iii.
iv.
v.

Le dosage peut se faire sur srum ou plasma


EDTA;
Dosage effectu la mme heure du jour (car
rythme circadien);
La PTH est bp plus stable sur EDTA;
Conservation 6 mois 20C;
Le cycle conglation-dconglation naffecte
pas la concentration de la PTH.

Les paramtres du bilan P/Ca: le bilan de


premire intention
Comprend les dosages sanguins et urinaires suivants :

la calcmie
La calciurie
La phosphormie
la phosphaturie
Ces quatre paramtres sont indissociables

Paramtres associs au BPC

i.

Le dosage de la cratinine : recherche


dune insuffisance rnale

ii. Le dosage de lalbumine : afin de


corriger la calcmie
iii. Le dosage de la cratininurie : permettra
de vrifier le recueil des urines des 24
heures

En cas danomalie du BPC : en deuxime intention

la vitamine D

la PTH
marqueurs du remodelage osseux

Les prcautions pr analytiques pour une


bonne interprtation
Au niveau du laboratoire : lautomatisation est
recommande
Recueil des urines des 24 heures
Prise mdicamenteuse : traitement vitaminocalcique; les diurtiques, les corticodes, les hormones
thyrodiennes

La calcmie : 2.00 2.62 mmol/L ( 80 106 mg/L)


Variations physiologiques: augmente chez le nouveau n,
diminue lors de la grossesse et en cas dhypoalbuminmie.

la calcmie corrige (mg/L) =


calcmie mesure (mg/L) +
Albumine(g/L)]

40

Cette formule nest pas applicable dans les cas suivants:


Paraprotinmies, hpatopathies;

Transfusions massives;
Anomalies de lquilibre acido-basique.

Le calcium ionis : 1.17 1.30 mmol/L ( 47


52 mg/L)
Mthode de dosage lectrochimique;
Prlvement artriel, capillaire ou veineux
en anarobiose
Trs sensible la variation du pH ( diminue
en cas dalcalose et augmente en cas
dacidose)

La calciurie : Femmes < 250 mg/24 heures


Hommes: < 300 mg/24 heures
En fonction du poids +++ : < 4 mg/Kg/24 h

Est faite de prfrence aprs une


restriction calcique modre de 3
5 jours et sur des dosages
rpts 3 jours de suite.

Phosphatmie : 0.9- 1.5 mmol/L ( 28-46 mg/L)


Les valeurs de rfrence pdiatriques sont plus leves
Les globules rouges sont trs riches en phosphate
do attention lhmolyse

Phosphaturie : 25 65 mmol/24 h ( 0.8 2 g/24h)


On peut dterminer devant certaines situations ex. le diabte
phosphor

TRP ( taux de rabsorption des phosphates)


TmPO4/DGF ( seuil dexcrtion du phosphore)

U PO4 : phosphate urinaire


P PO4 : phosphate plasmatique
P Crat : cratinine plasmatique
U Crat : cratinine urinaire
Valeur normale: 0.80 et 0.90

Le TmPO4 doit tre prfr au TRP car


indpendant des apports phosphats ingrs et son
altration tmoigne dune altration intrinsque du
tubule rnal.

Tmp/GFR = TRP x phosphate plasmatique

Valeur normale : 2,8 4,4 mg/dL


Le TRP et le TmPO4 doivent tre interprts en
fonction de la clinique et de la phosphormie

Nomorgamme de Bijvoet

Les recommandations et MRC


DFG

Action

(ml/min/1.73m2)
90
Diagnostic et traitement :
traitement des comorbidits ;
diminuer la progression de la
maladie ; rduction des FRCV
60-89
valuation de la progression

Maladie rnale avec DFG


normal

2
3

Maladie rnale avec


faible baisse du DFG
Baisse modre du DFG

Baisse svre du DFG

15-29

IRCT

< 15

30-59

valuer et traiter les


complications
Prparation pour traitement
de substitution rnale
Traitement de supplance si
urmie prsente

Les premires anomalies osseuses apparaissent ds le stade 3

Les nouvelles recommandations

Ils vont se poursuivre au cours de la


dialyse et mme chez les transplants

Recommandations gnrales KDIGO


Chez les patients traits pour TMO-MRC, ou chez qui des anomalies
biologiques ont t identifies, il est raisonnable daugmenter la
frquence des mesures pour surveiller lvolution, lefficacit et les
effets secondaires du traitement
Dans les rapports des examens de laboratoire de patients aux stade 3-5D
de MRC, nous recommandons que les laboratoires informent les
cliniciens de la mthode prcise de dosage utilise et quils annoncent
tout changement de mthode, de type dchantillon (plasma ou serum) et
de contraintes pr-analytiques, afin de faciliter linterprtation correcte
des rsultats biologiques
Chez les patients aux stades 3-5D de MRC, nous recommandons que les
dcisions thrapeutiques soient prises sur la base de lvolution des
rsultats de laboratoire (et non dun rsultat pris isolment), en tenant
compte de toutes les donnes en matire de TMO-MRC

CONCLUSION
CONCLUSION
les TMO font partie de la maladie rnale chronique;

doivent tre diagnostiqus et traits de manire


efficace, ds les premiers stades de la MRC, afin de
diminuer la morbimortalit inhrente aux TMO;
il est utile de connatre les problmes pr analytiques
afin dinterprter bon escient les anomalies du
bilan phosphocalcique;
les marqueurs du remodelage osseux sont surtout
utiles pour juger lefficacit dun traitement antirsorbtif.

MERCI
http://medi-bioche.yolasite.com

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