TRATAMIENTO ANTIBITICO DE

LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL

Laura Rodrguez Medina

Residente 1er ao
Periodoncia

Dirigido por:
Dr. Ricardo Dueas

Biofilm

periodontit
is

Simbiosis,
comensalism
o

Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Treponema denticola
Tannerella forsythia

Avanzan apicalmente
Tejido conectivo, hueso
alveolar

Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J
Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 4566.

Antibitic
os
Destruyen clulas bacterianas o detienen su
multiplicacin en concentraciones inocuas para el
husped
Tratar infecciones de origen bacteriano
Base de su
efecto en
concentracio
nes

bactericid
a
bacteriosttic
o

Rango de bacterias
susceptibles

Espectro

Amplio
Reducido

Parte del tratamiento periodontal

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Cmo manejamos la enfermedad periodontal?

Terapia mecnica

Producir una
superficie radicular
que sea
biologicamente
aceptable para
mantener salud
periodontal

Es irracional creer que los instrumentos mecnicos son capaces de eliminar por completo
los patgenos periodontales de todos los sitios infectados (Mombelli y col. 2000)

Las bacterias pueden ser inaccesibles para los instrumentos mecnicos en

concavidades, y tbulos dentinarios, y tejidos blandos invadidos.

Base de toda terapia

periodontal

La complejidad morfolgica e infecciosa de la

periodontitis sugiere que solo un tratamiento mecnico
no puede resolver todos los casos de la enfermedad

Los sitios tratados pueden ser recolonizados por

patgenos

Tipo y Severidad de la enfermedad

Resultados teraputicos
insatisfactorios

MANEJO
ANTIBITICO?
Eficacia del tratamiento

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Uso de
antibiticos

Equilibrio
ecolgico

Ninguno
atxico

riesgos

Seguridad del
beneficio

Proliferacin de bacterias
resistentes
Nuevas infecciones

Limitar generacin de
resistencia
Evitar efectos sistmicos
desfavorables

Actitud restrictiva

Conocimiento de la microbiota periodontal Se organizan en biofilms para obtener proteccin

contra la eliminacin fsica y tratamiento
antimicrobiano
Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

No todos los pacientes responden bien a la

terapia
Persistencia de bolsas
profundas
Terapia de
mantenimiento
Condiciones sistmicas
Susceptibilidad gentica
fumar

Molares con
furca

PERIODONTITIS AGRESIVA:
Aggregatibacter antinomycetemcomitans:
(patogenicidad por su actividad citotxica contra neutrfilos humanos)
Erradicado con terapia antibitica

Terapia periodontal
Debridamiento mecnico,
irrigacin bolsa con agente
antisptico, antibiticos
sistmicos

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

Reduccin cuantitativa de la gran masa de bacter

Desorganizar por medios mecnicos

las acumulaciones bacterianas
estructuradas
Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Objetivo de la terapia periodontal

Lograr un ambiente libre de MO

Desbridamiento mecnico +
farmacoterapia
La presencia de calculo subgingival: farmacoterapia (sola)
sea ineficaz

eliminacin mecnica

Necesidad de la

Raspaje y alisado radicular

no puede eliminar todos los patgenos subgingivales (sin ab)

Vas de
administracin
Los antibiticos administrados por va oral son lo
mas comunes.

Sistmic
a
Local

Dispersin Reacciones adversasCumplimiento del paciente.

Mejora el estado clnico y microbiolgico
Riesgo de resistencia

Permiten aplicacin de agentes antimicrobianos en

concentraciones que no pueden alcanzarse por
vas sistmicas
Adecuado para agentes demasiado txicos
No dependen del cumplimiento del
paciente
Riesgo de
resistencia
Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

LOCALES
Alto contenido de frmaco
Colocacin directa en bolsas periodontales
Efectos clnicos y microbiolgicos de tetraciclinas y metronidazol aplicados
subgingivalmente son transitorios.

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

Mejora nivel de insercin

LOCALES
1

gel

Minocliclina 2%

microencapsulado
+ reduce profundidad sondaje

2 Doxiciclina en gel

ATRIDOX
3 Clorhexidina chips

2.5 mg de clorhexidina
significativa de bolsas
> que

Promedio de
< sangrado al
reduccin de
sondaje y
bolsa de 1,3mm prevencion de
perdida sea

Mejores resultados

RAR solo
3 Gel de metronidazol

modo de aplicacin
Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Sistmicos
objetivo

elecci
n

Reducir o erradicar periodontopatgenos que no se

alcanzan fcilmente por va local
patgenos en tejido gingival , furcas, bolsas, lengua,
mucosa bucal

reto

Bacterias periodontopticas con diversos perfiles

de sensibilidad y por resistencia a los antibiticos
comunes

Rara vez se necesitan en periodontitis crnicas leves o

moderadas

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

Antibitico bacterioltico b-lactmico

Sistmicos: tetraciclinas, minociclinas, doxiciclinas, eritromicina, clindamicina, ampicilina,
Ciprofloxacina
amoxicilina, metronidazol.
Inhiben sntesis de protenas, amplio espectro,
bacteriostticas
Doxiciclina: Inhibe colagenasa (Golub y col. 1985)

Inhibicin de la sntesis de DNA

Bacterias anaerobias
Inhibicin sntesis de la pared
celular, espectro reducido y
bactericida

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Tetraciclinas: doxiciclinas, minociclinas

Penicilinas: penicilina, amoxicilina,

amoxicilina+clavulnico

Inhibidor de -lactamasas que se

combina en preparaciones antibiticas
con alguna penicilina para vencer ciertos
tipos de resistencias a antibiticos.

Nitroimidazoles: metronidazol y
ornidazol

Macrlidos: eritromicina, azitromicina,

claritromicina

Quinolonas: ciprofloxacina,
moxifloxacina
Lincosaminas: clindamicina

METRONIDAZOL

Potente antibitico
contra bacterias
anaerobias

AZITROMICINA

Lesiones periodontales

Buena penetracin en el
tejido gingival y bolsas
periodontales

Rpida destruccin bacteriana

Buena penetracin en tejido gingival
Efectividad en tto periodontal
Bajo costo

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

1 Dosis
diaria

Bacterias anaerobias y
estreptococo betahemoltico
CLINDAMICINA

Periodontitis refractaria

Precaucin

Penicilina
AMOXICILINA

Bajo
costo

Historia de uso en odontologa

Mujeres embarazadas y nios

colitis pseudomembranosa
Poca eficacia en tto farmacolgico
de la periodontitis (sola)

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

CIPROFLOXACINA
Facultativos entricos gram Lesiones periodontales
Bajo costo
Menor toxicidad
TETRACICLINAS

A.
Actinomycetemcomitan
s
Periodontitis
agresiva localizada
No proporcionan supresin suficiente
de
patgenos en infecciones periodontales
crnicas

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

Edad avanzada
No en < 18 aos

Terapia emprica
racional
Instituir terapia con antibiticos en base a La mejor
estimacin del patgeno ms probable y al patrn de
susceptibilidad antibitica ms habitual
Diversidad de la microbiota periodontal complica la seleccin de
antibiticos
Debe preferiblemente estar basado en la
identificacin de patgenos periodontales

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD MICROBIANA.

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
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EFECTOS ADVERSOS
CLINDAMICINA
METRONIDAZOL
TETRACICLINAS
PENICILINAS

Actitud restrictiva respecto al uso de

antibiticos

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Tratamiento antibitico combinado

Llevar ventaja de los diferentes mecanismos de accin de
antimicrobianos
Indicaciones
Tratamiento emprico de infecciones
severas
Tratamiento de infecciones
polimicrobianas
Prevencin de aparicin de bacterias
resistentes
Aumento eficacia de sinergismo
antibitico

Desventajas
Aumento del riesgo de reacciones adversas
Sobreinfeccion
es
< eficacia X antibiticos
seleccionados incorrectamente

BACTERICIDAS: penicilinas, cefalosporinas, metronidazol, ciprofloxacina

BACTERIOSTATICOS: tetraciclinas, eritromicina, claritromicina, azitromicina, clindamicina,
sulfonamidas

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

AMOXICILINA METRONIDAZOL

Amoxicilina ejerce sinergia con

metronidazol contra los patgenos
periodontales

Combinacin antibitica mas comn

A. Actinomycetemcomitans

+ RAR

CIPROFLOXACINA Y METRONIDAZOL

Periodontitis

Anaerobios gram
Entericos gram
facultativos

En pacientes alrgicos a penicilina

Concentracin en bolsas periodontales

Beneficios antimicrobianos

Slots J, Low cost periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 60, 2012,
110137

Reduccin de bolsas

Amoxicilina +
metronidazol:

Ganancia en el
NIC
Reducen
profundidad al
sondaje
< Biomarcadores
inflamatorios en el fluido
crevicular

Reduce signos
de inflamacin

Prevenir perdida de hueso alveola

Reducen
necesidad de
terapia
quirrgica

ANDREA MOMBELLI,NORBERT CIONCA &ADNAN ALMAGHLOUTH, Does adjunctive antimicrobial therapy reduce the perceived need for periodontal surgery? Periodontology

Diagnstico periodontal
Motivacin

Nivel socieconmico
Comportamiento

Factores clave en
la toma de
decisiones
teraputicas

Periodontitis severa

Instruccin en higiene
oral
Terapia mecnica
Aplicacin de
coadyuvante

Debridamiento mecnico combinado con

antibiticos sistmicos da lugar a mayores
ganancias de
insercin clnica y reduccin de bolsas que el
debridamiento mecnico solo

Heasman P, Vernaza C, Cost- effectiveness of adjuntive antimicrobials in the treatment of periodontitis. Periodontology 2000, Singapore, Vol.
55, 2011, 217230

Slots y Jorgensen
COSTOEFECTIVIDAD
costos de adquisicin y la administracin de
frmacos
Igual eficacia y la toxicidad

Heasman P, Vernaza C, Cost- effectiveness of adjuntive antimicrobials in the treatment of periodontitis. Periodontology 2000, Singapore, Vol.
55, 2011, 217230

Metronidazol gel es menos efectivo y mas costoso

que los chips de clorhexidina
Pacientes manejados con terapia adjunta con:
clorhexidina chips: menos ciruga periodontal
Tratamiento con tetraciclinas tiene mismos
resultados y a mas bajo costo que clorhexidina.

El tratamiento con minociclinas es mas

costoso y es mas efectivo que la
clorhexidina (ganancia en NIC)
Reduccin en profundidad al sondaje de
2 mm por diente

1 mm

Locales ms costosos que los

sistmicos
Heasman P, Vernaza C, Cost- effectiveness of adjuntive antimicrobials in the treatment of periodontitis. Periodontology 2000, Singapore, Vol.
55, 2011, 217230

SISTMIC
OS
ANTIBITICO

DOSIS USUAL

MICROBIOLOGA

Metronidazol

250- 500 mg c/8 h

7-10 das

P. Gingivalis
T. Forsythia
Especies de treponema

Clindamicina

300 mg c/6 h
7-8 das

Anaerobios
gramnegativos
Ausencia de A.
Actinomycetemcomitans

Doxiciclina

100-200 mg, c/24 h

7-14 das

Infeccin inespecifica

Metronidazol+
amoxicilina

250- 500 mg c/8 h

375-500 mg c/8h
7 das

A. Actinomycetemcomit
ans
P. gingivalis

Metronidazol+
ciprofloxacino

250-500 mg c/8 h
7 das

A. Actinomycetemcomit
ans
Hipersensibilidad a los
b-lactmicos

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Prolongar dosis en fumadores

(van Winkelholff y Winkel 2005)

Azitromicina.
Mascarenhas y col.
2005)

Control de
paciente, buena
higiene oral

tabaquismo
Respuesta
clnica favorable
< flujo sanguneo y
cantidad de lquido
gingival y la disponibilidad
del frmaco en el medio
subgingival.
(Morozumi y col. 2004)

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

Estabilidad
duradera

No administrar antibiticos antes de haber completado el raspaje y

alisado radicular (mombelli, 2006).

El tratamiento mecnico se realiza al comienzo sin

antibiticos y se reevala

grado de mejora

Inmediatamente antes de comenzar el rgimen

antibitico, se reinstrumenta

Lindhe J, Mombelli A. Periodontologa clnica e eimplantolgica, cap. 42. pag 882-895.

PROTOCOLO DE
MANEJO

Historia
clnica
Diagnstico y Plan de tratamiento

Inmediatamente despus

Terapia adjunta con antibiticos

Metronidazol y
amoxicilina
500+375 mg
3 veces al da x 7
das

NO TODOS LOS
PACIENTES CON
ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Bolsas
profundas en
mas de 4
dientes
Evidencia de
prdida
sea
NO
ALCOHOL

Alternativas: Azitromicina, Doxiciclina,

Metronidazol con ciprofloxacina

ANDREA MOMBELLI,NORBERT CIONCA &ADNAN ALMAGHLOUTH, Does adjunctive antimicrobial therapy reduce the perceived need for periodontal surgery? Periodontology

Uso de antibiticos sistmicos

como un adjunto a la terpia
mecnica
proveer beneficios
Profunidad al
sondaje
NIC
Comparados con los pctes con
tto mecnico solamente

Casos de periodontitis agresiva y en bolsas

profundas mayores de 6 mm en periodontitis
crnica
Pablo Garcia Canas, DDS, MS; Ismael Khouly, DDS, MS, PhD; Javier Sanz, DDS, MS; Peter M. Loomer, Effectiveness of systemic antimicrobial
therapy in combination with scaling and root planing in the treatment of periodontitis A systematic review, JADA 2015:146(3):150-163

Amoxicilina
+
metronidaz
ol
Sangra
do

Azitromicina y amoxicilina + metronidazol

NIC

Pablo Garcia Canas, DDS, MS; Ismael Khouly, DDS, MS, PhD; Javier Sanz, DDS, MS; Peter M. Loomer, Effectiveness of systemic antimicrobial
therapy in combination with scaling and root planing in the treatment of periodontitis A systematic review, JADA 2015:146(3):150-163

Ver susceptibilidad
de:
Porphyromonas gingivalis
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Prevotella
intermedia
Fusobacterium nucleatum

Pacientes
colombianos con
enfermedad
periodontal
Amoxicilina
Amoxicilina+ acido
clavulnico
Clindamicina
Metronidazol
Moxifloxacina

Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J

Porphyromonas
gingivalis

Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Prevotella intermedia +
Fusobacterium
nucleatum

Actividad
proteoltica

Sintetiza
toxinas
Pueden contribuir a la
prdida sea

Proliferacin y
migracin celular

Colagenasas,
metaloproteinas
as
Degradacin
matriz
extracelular

Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J

Resistencia

Pg Y Pi: Sensibles a amoxicilina + acido clavulnico y

moxifloxacina

Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J Periodont

Resistencia

100% sensibles a amoxicilina + acido clavulnico y

moxifloxacina
Fue el menos susceptible, siendo amoxicilina + acido
clavulnico y moxifloxacina, los mas efectivos

Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J

Los periodontopatgenos en pacientes con periodontitis pueden

ser resistentes a los agentes antimicrobianos usados
comnmente en la terapia periodontal
Uso
indiscriminado
Mal uso de

Amoxicilina +
metronidazol

pacientes
Todas fueron sensibles a amoxicilina + acido
clavulnico y moxifloxacina
Buenos resultados: clindamicina,
moxifloxacina
Ha > la resistencia de: amoxicilina- clindamicina+
metronidazol

Actividad potente
antimicrobiana
contra
periodontopatge
nos

Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J Periodont Res

POTENCIA RELATIVA:

Nmero de veces que se concentra el ab ms de lo

que se necesita

PR: Cmax / CIM

Cmax:
Concentracin mxima
del antibitico en sangre

CIM: cantidad mnima

requerida para inhibir el
crecimiento bacteriano

Prevotella
intermedi
a
Amoxicilina 500
mg
8 mg/l
PR
:
0,016mg/l
:
500

Metronidazol 500 mg
16 mg/l
:
PR
0,08mg/l
200
:

Aggregatibacter
actinomycetemcomit
ans
Moxifloxacina 400 mg
PR
:

3,1mg/l
:
0,002mg/l
1550

Doxiciclina 100
mg 12 mg/l
PR
: 96
0,125mg/l
:

Amoxicilina 500
mg
8 mg/l
125
PR
0,064mg/l
:

Metronidazol 500 mg
16 mg/l
:
PR
1,5mg/l
10,6
:

Moxifloxacina 400 mg
PR
:

3,1mg/l
0,19mg/l

Amoxicilina + cido
clavulnico 500 mg+
125 mg

PR
:

8 mg/l
0,02mg/l

: 16,3

: 400

Porphyromona
gingivalis
Amoxicilina 500
mg
8 mg/l
PR
:
0,016mg/l
:
500

Metronidazol 500 mg
16 mg/l
:
PR
0,08mg/l
200
:

Fusobacterium
nucleatum

Moxifloxacina 400 mg
PR
:

3,1mg/l
:
0,006mg/l
516,
6

Doxiciclina 100
mg 12 mg/l
PR
: 96
0,125mg/l
:

Clindamicina
300 mg
4 mg/l
PR
0,08mg/l
:

Moxifloxacina 400 mg
50

Amoxicilina + cido
clavulnico 500 mg+ 125
mg

PR
:

8 mg/l
:
0,016mg/l
500

PR
:

3,1mg/l
:
0,002mg/l
1550

Doxiciclina 100
mg 12 mg/l
: 96
PR
0,125mg/l
:

Eubacterium

Clindamicina
300 mg
4 mg/l
1562
PR
0,256mg/l
5
:

Metronidazol 500 mg
16 mg/l
:
PR
0,256mg/l
62,5
:

Amoxicilina 500 mg
8mg/l
PR
:
0,008mg/l
:
1000

Amoxicilina + cido
clavulnico 500 mg+ 125
mg
8 mg/l

PR
:

0,128mg/l

: 62,5

Objetivo
Evaluar los perfiles de sensibilidad de anaerobios orales estrictos
para telitromicina, moxifloxacina y otros antibiticos comnmente
usados en odontologa

Todos
sensibles a
metronidazol

B-metoxiquinolona
Amplio espectro
Patgenos gram-, anaerobios
estrictos
Altamente activo a cepas
resistentes a penicilinas,
macrlidos, tetraciclinas
> Actividad que las

Telitromicina: ketlido,
de amplio espectro,
anaerobios estrictos

Antibiticos
evaluados
Amoxicilina:
profilaxis ab
Amoxicilina + acido
clavulnico
Clindamicina
Metronidazol
Azitromicina
Telitromicina
moxifloxacina

Resistenc
ia

98,8 % sensibles a amoxicilina

+ acido clavulnico
Amoxicilina + cido
clavulnico
moxifloxacina

Alternativa antimicrobiana
para anaerobios estrictos
Pacientes alrgicos
Intolerancia al metronidazol
Costoso

Tomas I, Tomas M, Alvarez M, Velasco D, Potel C, Limeres J, Diz P. Susceptibility of oral obligate anaerobes to
telithromycin, moxifloxacin and a number of commonly used antibacterials. Oral Microbiol Immunol 2007: 22:

El propsito de este estudio fue utilizar un modelo in vitro de

biopelculas de
placa subgingival para investigar las resistencias en las
comunidades del biofilm subgingival a antibiticos comnmente
utilizados como complementos del tratamiento periodontal
Biopelculas se cultivan en hidroxiapatita saliva recubierto en caldo
tripticasa de soja durante 4 h- 10 das y luego se expusieron durante 48
horas a concentraciones crecientes dobles de tetraciclina , amoxicilina ,
clindamicina y eritromicina o concentraciones teraputicas alcanzables
de tetraciclina , doxiciclina, minociclina , amoxicilina , metronidazol ,
amoxicilina / clavulnico y amoxicilina / metronidazol.

Las concentraciones necesarias para inhibir cepas

bacterianas en estado biofilm eran hasta 250
veces > que las concentraciones necesarias para
inhibir las mismas cepas cultivadas
plantnicamente

Las combinaciones de
amoxicilina / cido clavulnico y
amoxicilina / metronidazol fueron
los ms eficaces en la supresin
del crecimiento.
El aumento de la resistencia a los
antibiticos probados fue mayor
por el aumento de la masa
bacteriana.

Conclusin: La mayora, pero

no todas, las especies de
bacterias subgingivales son
considerablemente ms
resistente en biopelculas
que en los cultivos
planctnicos.
Resistencia pareca estar
relacionada con la edad debido a
que biopeliculas demostraron
resistencia a los antibiticos de
manera progresiva a medida que
maduraron.

Conclusiones
Aunque el tratamiento mecnico sea lo principal como terapia de la enfermedad periodontal, los
antimicrobianos adyuvantes por va local y sistmica pueden potenciar el efecto del tratamiento.
Los antibiticos locales pueden ser utilizados en sitios especficos que no responden a la terapia.
Los antibiticos sistmicos son tiles como tratamiento de la periodontitis agresiva y para la
periodontitis crnica activa que no responde al tratamiento mecnico previo
Los antibiticos sistmicos pueden reducir la necesidad de procedimientos quirrgicos.
Un anlisis econmico indica que los antimicrobianos sistmicos son mas costo-efectivos que los
antimicrobianos locales para el tratamiento de moderado a avanzado de periodontitis.
El tratamiento mecnico es esencial antes y despus para el xito teraputico.
Actitud restrictiva con el uso de los antibiticos para evitar resistencias y efectos no deseados
Se ha reportado que el uso de (Metronidazol+amoxicilina), ha sido de gran xito para el manejo
de la enfermedad periodontal, sin embargo han visto excelentes resultados con la
(amoxicilina+cido clavulnico) y moxifloxacina.

Bibliografa
Ardila CM, Granada MI, Guzman IC. Antibiotic resistance of subgingival species in chronic periodontitis patients. J Periodont Res 2010; 45: 557563.
CONNIEHASTINGSDRISKO, Non surgical periodontal therapy, Periodontology 2000, Vol. 25, 2001, 7788
Canas P; Khouly I, Sanz J, Effectiveness of systemic antimicrobial therapy in combination with scaling and root planing in the treatment of periodontitis A
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