Cdigo rojo: Gua para el

manejo de la hemorragia
obsttrica

INTRODUCCIN

La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. La

incidencia vara entre los pases, pero globalmente responde al 25% de las muertes.
An en los pases desarrollados la hemorragia est entre las tres primeras causas de
muerte.
En los resultados del anlisis de las muertes maternas por hemorragia obsttrica, se
resaltaba que la primera causa de hemorragia obsttrica era la hemorragia posparto
y que los aspectos ms importantes a mejorar tenan que ver con la implementacin
del manejo activo del alumbramiento, el diagnstico temprano y un tratamiento
agresivo del choque y la reanimacin.
La gua Cdigo Rojo para el tratamiento del choque hemorrgico de origen
obsttrico se basa en los siguientes principios bsicos: el manejo ptimo del tiempo,
la reposicin adecuada del volumen sanguneo, el trabajo en equipo y la insistencia
en el uso de las diferentes maniobras para la disminucin de hemorragia, como una
estrategia para la prevencin de la mortalidad materna por hemorragia obsttrica.

DEFINICIONES
Hemorragia severa
La definicin general es la prdida de todo el volumen sanguneo
en un perodo de 24 horas o el sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la
prdida del 50% del volumen en 20 minutos.
Debido a las prdidas que pueden ocurrir habitualmente en el
posparto inmediato, los valores cambian. Se define
como hemorragia posparto severa una prdida estimada de 1000
mL o ms o una prdida menor asociada con signos de choque.

Clasificacin del choque hipovolmico en la mujer gestante:

Se utiliz la clasificacin clsica de choque hipovolmico

de Baskett, pero enfatizando dos aspectos:
Debido al aumento del volumen plasmtico que ocurre
en la mujer durante el embarazo, un porcentaje de
prdida dado representa para ella un volumen mayor
que en la mujer no embarazada.
Los parmetros clnicos que se deben evaluar son, en
primer lugar, el estado de conciencia y la perfusin, pues
las alteraciones en el pulso y la presin arterial son
tardos en la mujer embarazada.

Gua para la atencin del choque hipovolmico: Cdigo Rojo

En una situacin de emergencia, como la hemorragia obsttrica, es
necesario que el equipo asistente est suficientemente actualizado
en las mejores tcnicas y estrategias para salvar la vida y que
trabaje de manera coordinada y lgica. De manera simultnea debe
dirigir los esfuerzos hacia objetivos concretos como salvar a la
madre, disminuir la morbilidad que resulta del proceso hemorrgico
y de la misma reanimacin y en lo posible, salvar al producto de la
concepcin.
Para lograr implementar el protocolo en una institucin se requiere
satisfacer los siguientes requisitos:
1. El documento del Cdigo Rojo debe estar fcilmente disponible
para que sea material de consulta permanente.

Gua para la atencin del choque hipovolmico: Cdigo Rojo

2. Se debe garantizar el conocimiento terico del Cdigo Rojo y el

entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo
involucrado. Esta capacitacin debe ser permanente y
peridicamente se deben realizar simulacros, con el fin de
mantener las habilidades y garantizar el entrenamiento del personal
nuevo en la institucin.
3. Las instituciones deben respaldar el Cdigo Rojo con el fin de
garantizar los recursos necesarios, adecuar los procesos para
evitar bloqueos administrativos y coordinar las actividades con el
banco de sangre, el laboratorio y el equipo quirrgico en las
unidades en que estn disponibles.
4. Cada vez que se aplique el Cdigo Rojo se debe evaluar su
desarrollo y debe surgir informacin que retroalimente el proceso y
contribuya a su mejoramiento y adecuacin institucional.

Principios fundamentales del manejo del choque hipovolmico en

la gestante
Una vez se haga el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de
atencin mdica debe aplicar los siguientes principios:
1. Priorizar la condicin materna sobre la fetal.
2. Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin entre el
lder y el equipo de trabajo y entre stos y la familia.
3. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia;
por lo tanto, la estrategia de reanimacin del choque hipovolmico en el
momento inicial se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido,
calculado por los signos y sntomas de choque.
4. Hacer la reposicin del volumen con solucin de cristaloides bien sea
solucin salina 0,9%. Se recomienda el uso de cristaloides, porque las
soluciones coloidales como almidones, albmina o celulosa son ms
costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia.

Principios fundamentales del manejo del choque

hipovolmico en la gestante
5. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada mL
de sangre calculado en la prdida.
6. Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa de la hemorragia se
deben hacer de manera simultnea con el tratamiento de la misma, en lo posible
detener la fuente de sangrado en los primeros 20 minutos.
7. Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolmico
se debe considerar la posibilidad de que la paciente ya tenga una coagulacin
intravascular diseminada establecida, porque la disfuncin de la cascada de la
coagulacin comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y
es agravada por la hipotermia y la acidosis.
8. En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de
glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.
9. Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o sangre tipo especfica sin
pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est
disponible. Si no hay glbulos rojos O negativo disponibles se pueden utilizar
glbulos rojos O positivo.

Secuencia temporal del Cdigo Rojo:

Todo el equipo de salud que atiende pacientes obsttricas debe
estar familiarizado con los signos clnicos del choque.
Minuto Cero: activacin del Cdigo Rojo

En general, la prdida de 500 mL rara vez compromete la salud

materna. Parece que la percepcin de la prdida de ms de 1000
mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de
reanimacin.
La activacin del Cdigo Rojo la realiza la primera persona del
equipo asistencial que establece contacto con la paciente que
sangra y evala los parmetros descritos en la tabla 2. Determina
en su orden: estado del sensorio, perfusin, pulso y presin arterial.

El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado.

Ante signos de choque y/o un clculo de sangrado superior a
1000 mL se debe activar elCdigoRojo.

La activacin del Cdigo Rojo puede ocurrir en el

servicio de urgencias, en hospitalizacin o en las salas
de ciruga, partos o recuperacin, y por lo tanto, se
debe definir un mecanismo rpido y eficiente para la
activacin del mismo, garantizando que alerte al
personal involucrado sin necesidad de realizar mltiples
llamadas; se sugiere que sea por altavoz.

En el minuto cero la activacin del Cdigo Rojo debe

desencadenar varias acciones en forma automtica:
Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de sangre, si ste se
encuentra disponible en la institucin.
Alertar al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la
institucin debe permanecer all mientras se resuelve el Cdigo
Rojo, y si no est, se debe contactar al centro regulador de
remisiones para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso.
Iniciar el calentamiento de los lquidos para uso venoso a 39C
(1000 mL en microondas o con electrodo en agua, se logra en 2
minutos). Debe estar claramente definido el funcionario que
empezar a calentarlos (la hipotermia aumenta el riesgo de falla
orgnica y coagulopata).
Desplazamiento del mensajero u otra persona definida previamente
que asuma tal funcin al servicio donde se activ el Cdigo Rojo.

Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico

La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la
restauracin del volumen circulante, mediante la aplicacin de
dos catteres gruesos y la infusin rpida de soluciones
cristaloides.

Despus de activado el Cdigo Rojo el equipo debe

realizar las siguientes acciones:
Posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento
de sus funciones.
Iniciar el suministro de oxgeno a la paciente
garantizando la mxima FIO2, con mscara reservorio
al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto.

Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico

Canalizar dos venas con catteres #14 (garantiza un flujo de 330

mL/min) o #16 (225 mL/min). Tomar muestras para hemoglobina,
(Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno.
Si el sitio inicial de atencin no cuenta con laboratorio, estas
muestras se deben conservar y enviar debidamente identificadas
cuando se transfiera la paciente a otra institucin. Iniciar la
administracin de 2000 mL de solucin salina normal. Clasificar el
grado de choque y complementar el volumen de lquidos requerido
de acuerdo al estado de choque (se deben tener precaucin en
las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas).

Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico

Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo. En el primer

trimestre, descartar el aborto y sus complicaciones, el embarazo
ectpico y la mola hidatiforme; en el segundo y tercer trimestre,
identificar las causas placentarias como placenta previa, abruptio
de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto,
utilizar la nemotecnia de las 4 T: tono (atona, 70% de los casos),
trauma (desgarros del canal vaginal 20%), tejido (retencin de
restos placentarios 10%) y trombina (coagulopata 1%).
Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. En los sitios donde
no se dispone del recurso de anestesilogo se recomienda el uso
de meperidina y diazepam para realizar las maniobras de revisin
del canal. El medicamento de eleccin para el manejo de la atona
es la oxitocina administrada en infusin. Si no hay
contraindicaciones se debe administrar metilergonovina
simultneamente. Si con estos medicamentos no se logra el control
se debe adicionar misoprostol.

Minutos 1 a 20: reanimacin y diagnstico

Evacuar la vejiga y medir la diuresis permanentemente. Mantener la

temperatura corporal estable cubriendo a la paciente con frazadas.
En choque severo, iniciar la transfusin de 2 unidades de glbulos
rojos.
Si no hay disponible, iniciar O Rh positivo. Definir si se puede
continuar con el manejo del caso en la institucin o si requiere
remisin, segn la causa sospechada o definida y el nivel de
atencin en el que se encuentre. Mantener informada a la familia y,
de acuerdo a las condiciones, contar con su eventual colaboracin
en algunos aspectos de la atencin o de la remisin.
En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida
identificacin de la causa y su control, mientras se realizan las
medidas iniciales de reanimacin.

Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin

En choque grave, iniciar la transfusin de sangre tipo especfica sin pruebas
cruzadas.
Conservar el volumen til circulante: si el estado de choque persiste, se debe
mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la
recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el
choque se debe mantener la infusin de cristaloides de 150 a 300 mL/hora.
Es prudente vigilar los pulmones mediante la auscultacin frecuente en
busca de signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que en caso
de presentarse, se debe tratar con las medidas clsicas para el mismo.
Si el diagnstico es una atona se deben mantener las maniobras
compresivas, como el masaje uterino bimanual o la compresin externa de la
aorta y el suministro de uterotnicos.
Garantizar la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial y la diuresis.
Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria.

Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin

Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina
hipotensa, hay que considerar la utilizacin de medicamentos inotrpicos y
vasoactivos.
Evaluar, de acuerdo a la situacin clnica y al nivel de atencin en el que se
encuentre la paciente, si puede continuar el tratamiento o es mejor trasladarla a
otra institucin.
Si el sangrado es por atona y su control es difcil, y se cuenta con los recursos
suficientes para realizar un procedimiento quirrgico, se debe alcanzar un estado
ptimo de perfusin antes de realizarlo. Es necesario definir la necesidad de
realizar procedimientos, desde el menos hasta el ms agresivo: la prueba de
taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias
uterinas y, por ltimo, la histerectoma.
Mantener adecuadamente informada a la familia.
Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta,
mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados
hematolgicos, bioqumicos y metablicos.

Tiempo 60 minutos: manejo avanzado

Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento
activo, existe una alta probabilidad de una coagulacin intravascular diseminada
(CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico es necesario
garantizar la recuperacin de la coagulacin. Se debe proceder as:
Establecer la vigilancia avanzada para controlar la CID con la reevaluacin de
las pruebas de coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y el dmero D.
Considerar siempre la decisin crtica: si se asume el manejo de la paciente se
debe disponer de los recursos quirrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en
una unidad de cuidado intensivo (UCI). Si no se tienen estas condiciones se
debe trasladar a la paciente en ptimas condiciones a un nivel superior.
Si el sangrado contina en instituciones con el recurso del especialista y la
tecnologa adecuada, se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas
como la embolizacin selectiva o la realizacin de los procedimientos
quirrgicos, si stos no se han realizado an (ligadura de las arterias uterinas,
sutura de B-Lynch, histerectoma).

Tiempo 60 minutos: manejo avanzado

En lo posible, solicitar asesora del hematlogo para el manejo de la CID.
Siempre se debe corregir la CID antes de realizar procedimientos
quirrgicos:
1. Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada

unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL.

2. Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT son 1,5
veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL
aporta 150 mg de fibringeno y otros factores de la coagulacin. La
decisin de aplicar el plasma fresco no depende directa y exclusivamente
de la cantidad de glbulos suministrados.
3. El crioprecipitado se debe utilizar si el fibringeno es inferior a 100 mg/dL
y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administracin del plasma fresco.
Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibringeno, 100 unidades de
factor VIII, 80100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y
fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.

Tiempo 60 minutos: manejo avanzado

Evaluar el estado cido-bsico, los gases arteriales, el

ionograma y la oxigenacin. Recordar que la coagulacin es
dependiente del estado cido-bsico, de la oxigenacin y de la
temperatura.
Conservar el volumen til circulatorio apoyndose siempre en
los criterios clnicos de choque.
Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta
del sangrado mientras se traslada la paciente a otra institucin o
se lleva a ciruga.
Mantener adecuadamente informada a la familia.

Siempre que se defina el traslado:

Garantizar el transporte adecuado, de preferencia en

ambulancia con medico, con el equipo humano acompaante
entrenado en Cdigo Rojo, que contine durante el
desplazamiento con la aplicacin del mismo, con nfasis en el
masaje activo, las maniobras de reanimacin, reemplazo de
volumen y administracin de medicamentos (goteo de oxitocina
en caso de atona). En la ambulancia se debe disponer del
equipo de reanimacin cardiopulmonar, medicamentos,
infusores de lquidos y oxgeno.
Acompaar a la familia con una explicacin clara y objetiva,
que proceda de quien asume el proceso de coordinacin del
Cdigo Rojo.

Escenarios especficos del choque hipovolmico

1. Paciente que mejora en los primeros 20 minutos con las maniobras

iniciales
Continuar la vigilancia estricta:
Evaluar signos de perfusin (sensorio, llenado, pulso y PA) mnimo cada 15
minutos durante las siguientes dos horas.
Vigilar el sangrado vaginal mnimo cada 15 minutos durante las siguientes
4 horas.
Si fue una hemorragia por atona uterina, vigilar la contraccin uterina y el
sangrado vaginal mnimo cada 15 minutos por las siguientes 2 horas.
Soporte estricto:
Continuar los lquidos IV a razn de 150 -300 mL/hora. -Si fue una atona,
continuar los uterotnicos por 12 a 24 horas.
Mantener la oxigenacin.
Definir la necesidad de transfusin (hemoglobina <7 g/dL).

Escenarios especficos del choque hipovolmico

2. Paciente que no mejora con las maniobras

iniciales
Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y
signos de choque mientras se define el lugar de la
atencin.
Continuar con el masaje uterino y los uterotnicos, en
los casos pertinentes, durante el perodo previo a la
ciruga o durante la remisin.
Definir el nivel de atencin.

Escenarios especficos del choque hipovolmico

3. Paciente que mejora en la reanimacin inicial, pero recae en

choque posteriormente
Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y
ubicarse en el tiempo que calcula para la paciente (pensar siempre
en la posibilidad de CID).
Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe aplicar vigilancia
avanzada: coagulacin, estado cido-base, ionograma.
Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, intentando
alcanzar la mxima estabilidad posible.
Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: unidad de cuidados
intensivos y trombo profilaxis, una vez resuelta la hemorragia y la
CID.