Komisi Akreditasi Rumah

Sakit
(KARS)

TRADISIONAL
DEMAND/
TUNTUTAN MASY
MENINGKAT

EVALUASI INTERN

UPAYA MUTU
YANKES (-)
UPAYA MUTU
YANKES (+)

QUALITY
ASSURANCE

Profesional man
Kepuasan pasien
dll

PDCA cycle
TQM
GKM
QA/QI/QCI

EXTERNAL REVIEW
EVALUASI EXTERN

EXTERNAL PEER
AKREDITASI
REVIEW

Pengakuan oleh publik kepada RS yang

telah memenuhi standar yang ditetapkan

Merupakan suatu proses penilaian oleh

peer secara teratur/reguler, yg dimulai
dng self assessment RS kemudian
external peer review oleh Komisi
Akreditasi RS dng tujuan untuk menilai
keakuratan tingkat kinerja dihubungkan
dng standar & cara implementasi
peningkatan sistem yan kes secara
berkesinambungan

PETUGAS
RS

Memacu RS
memenuhi
standar

RUMAH
SAKIT
Pengakuan &
Penghargaan

Jaminan
sarana,
prasarana &
alat sesuai
Mutu dapat
standar
dipertanggungjawabkan

PASIEN
Memperhatikan hak

AKREDITASI RS
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
MEMBANGUN SISTEM
MEMBANGUN
BUDAYA MUTU

Hubungan : STANDAR AKREDITASI

MUTU
MUTU
STANDAR
100%
RS
A

RS
A

Surv
eipemenuhan RS
AKREDITASI :
Menilai
terhadap standar,
INSTRUMEN
menggunakan instr
SA

Input

Proses

Output

Kebijakan
Fasilitas
SDM

Standar Pelayanan
S O P/Protap
Indikator
Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator
Keuangan

Juknis

Angka pasien dng dekubitus

Angka ketidaklengkapan pengisian RM
Angka kejadian infeksi dng jarum infus
Angka keterlambatan yan pertama GD
Angka infeksi luka operasi
Angka kejadian penyulit/infeksi krn
transfusi darah
Angka kematian ibu karena sepsis
Alos pra bedah
Angka kematian di OK
Angka kematian di UGD (tdk termasuk
DOA)
Angka infeksi RS per ruangan

Evaluasi yang dilakukan oleh KARS untuk

menilai pencapaian RS dalam memenuhi standar
dan untuk menetapkan status akreditasi
Survei meliputi :
- Evaluasi dokumen yg disiapkan RS untuk
menunjukan pemenuhan standar
- Informasi verbal tentang pelaksanaan standar
atau
contoh-2 yang dapat ditunjukan tentang
implementasi standar
- On-site observasi,
- Edukasi tentang pemenuhan standar dan
performance improvement.

Survei akreditasi RS dapat dilaksanakan untuk :

- akreditasi tingkat dasar (5 pelayanan)
- akreditasi tingkat lanjut (12 pelayanan)
- akreditasi tingkat lengkap (16 pelayanan)

RS dapat memilih untuk di- akreditasi 5 atau 12

atau 16 yan sesuai dgn kemampuannya/situasi
dan kondisi RS

Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi RS

(dikaitkan perpanjangan ijin) target Depkes
75 % RS telah terakreditasi

No.

STANDAR PELAYANAN

Jml
PRM

5 YAN
Th 1995

12 YAN
Th 1999

16 YAN
Th 2002

1.

Administrasi & Manajemen (+ 5 p KP)

21

2.

Pelayanan Medis

21

3.

Pelayanan Gawat Darurat

31

4.

Pelayanan Keperawatan

23

5.

Rekam Medis (+ 3 P KP)

11

6.

Pelayanan Farmasi

16

7.

K- 3

25

8.

Pelayanan Radiologi

18

9.

Pelayanan Laboratorium

23

10.

Kamar Operasi

25

11.

Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi

16

12.

Pengendalian infeksi

20

13.

Pelayanan intensif

17

14

Pelayanan Rehabilitasi Medis

16

15.

Pelayanan Darah

14

16.

Pelayanan Gizi

17

TOTAL PARAMETER

314

107

250

314

1. Admin & manj

2. Yanmed
1. Admin & manj
3. Yan GD
2. Yanmed
4. Yan Keperawatan
3. Yan GD
4. Yan Keperawatan 5. Rekam Medis
6. Yan Farmasi
1. Admin & manj
5. Rekam Medis
7. K-3
2. Yanmed
6. Yan Farmasi
8. Radiologi
3. Yan GD
7. K-3
9. Laboratorium
4. Yan Keperawatan 8. Radiologi
10.Kamar operasi
5. Rekam Medis
9. Laboratorium
11.Yan Peristi
10.Kamar operasi
12.PDali infeksi
11.Yan Peristi
13.Yan intensif
12.Pengendalian
14.Yan Rehab medis
infeksi
15.Yan darah
16.Yan Gizi

Jumlah yan yg di survei tergantung jenis yan

minimal (standar) RS Khusus tsb.

Mis. RS Jantung, RS Paru, RS Jiwa tdk perlu

ada yan perinatal resiko tinggi RS tsb tdk
perlu akreditasi yan peristi

RS Jiwa tidak perlu yan KO RS tsb tdk

perlu akreditasi Yan Kamar Operasi
Survei akreditasi 12 pelayanan utk RS Jiwa
menjadi hanya 10 yan krn yan resiko tinggi
& KO tidak ada

JUMLAH
PELAYANAN

LAMA
SURVEI

5 (LIMA)
PELAYANAN

2-3
HARI

12 (DUA BELAS)
PELAYANAN

4
HARI

JML
SURVEIO
R
3 Orang

3 Orang

KETERANGAN
1 surveior
admin,
1 surveior
medis
1 surveior
perawat
1 surveior
admin,
1 surveior
medis
1 surveior
perawat

BIDANG
ADMIN
1.
2.
3.
4.

Admin
& Manj
Rekam
Medis
Farmasi
K-3

BIDANG
MEDIS I
1.
2.
3.
4.

Yan medis
Yan GD
Kamar
operasi
Pelayanan
intensif

BIDANG
MEDIS II
1.
2.
3.

4.

Radiolog
i
Lab.
Yan
Rehab
medik
Yan
Darah

BIDANG
PERAWAT
1.
2.
3.
4.

Yan kepe
rawatan
Yan Risti
Dalin
GIZI

STATUS AKREDITASI
TDK
TERAKREDITASI/
GAGAL

TOTAL
SKOR
< 65 %

SKOR
MASING-2
YAN

MASA
BERLAKU

AKREDITASI
BERSYARAT

Min. 65 %
< 75 %

Min. 60 %

1 tahun

AKREDITASI PENUH

Min. 75 %

Min. 60 %

3 tahun

AKREDITASI
ISTIMEWA

Min. 75 %
Selama
3 kali

Min. 60 %

5 tahun

LANGKAH-2 PERSIAPAN AKREDITASI

RS
1.

Komitmen Pemilik, direksi, staf medis, keperawatan,

ten kes lainnya & ten non kes.

2.

Pembentukan Tim Akreditasi RS pokja akreditasi

3.

Persiapan organisasi komite & sub komite

4.

5.

6.

7.

Persiapan bahan pedoman-2, peraturan-2 dan

berbagai referensi lainnya
Penyusunan SOP & dokumen lainnya tulis yg
dikerjakan, kerjakan yg ditulis dan bisa dibuktikan
Perbaikan Struktur Proses Hasil (Outcome)
pelayanan
Self Assessment > 75 % ajukan permohonan
survei ke KARS

Mengacu apa yg diminta di standar &

paramater instrumen akreditasi RS
LIHAT * Skor 1-5,
* Definisi operasional (DO),
* Cara pembuktian (CP) Dokumen (D)

Tulis yang dikerjakan, kerjakan yg ditulis

dan bisa dibuktikan proses kegiatan yan
ditulis menjadi SOP, pelaksanaan kegiatan yan
mengacu pada SOP, hasil evaluasi (pembuktian)
proses kegiatan yan sesuai dengan SOP

Skor 5 : P-D-C-A (Plan-Do-CheckAction) telah dilaksanakan &

terdokumentasi. Program kerangka
acuan program (TOR), bukti
pelaksanaan program (lap program),
Bukti telah dilakukan evaluasi &
tindak lanjut.

Ditetapkan, ketetapan Perlu

penetapan dng SK Direktur RS

SK Direktur format seperti SK yg

dipergunakan pemerintah :
Menimbang (justifikasinya),
Mengingat (dasar peraturannya),
Memutuskan (bisa pertama, kedua,
dst atau pasal per pasal)
Yang harus sesuai format SOP &
Program
Format SOP, format minimal bisa
ditambah tetapi tidak bisa dikurangi

Rencana kegiatan yg akan

dikerjakan
Terperinci
Merupakan strategi & langkah
- langkah
Untuk mencapai tujuan

Antara lain :
Program kerja program kerja RS,
program kerja Komite/Sub
Komite/Panitia, dll
Program diklat
Program peningkatan mutu
Program keselamatan pasien RS
Program evaluasi kepuasan pasien
Dan lain-lain

KETENTUAN PROGRAM DI AKREDITASI RS

SEMUA PROGRAM HARUS DILENGKAPI DNG

KERANGKA ACUAN PROGRAM/Term of
Referrence/TOR Acuan/petunjuk pelaksanaan
(juklak) dalam melaksanakan program

FORMAT KERANGKA ACUAN SESUAI DNG

DO di INSTRUMEN AKREDITASI
ADMINISTRASI & MANAJEMEN S1 P1

PENYUSUNAN KERANGKA
ACUAN BERTUJUAN
UMUM

Sbg panduan dlm melaksanakan program

sehingga tercapainya tujuan

KHUSUS :
1.

2.

3.

Adanya kejelasan langkah-2 dalam

melaksanakan program
Adanya rencana terperinci yg dibuat utk
melaksanakan program
Adanya kejelasan pelaksanaan program
termasuk waktu pelaksanaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN UMUM & KHUSUS
KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
SASARAN
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN
KEGIATAN
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
I.

PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah
untuk menyelamatkan pasien sesuai dng yg
diucapkan Hiprocrates kira-2 2400 th y.l yi :
Primum, non nocere (First, do no harm),
Namun harus diakui ilmu kedokteran yg
dahulu sederhana, inefektif dan relatif
aman. Dengan berkembangnya Iptek
kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran
semakin kompleks, lebih efektif dan
berpotensi terjadinya KTD pada pasien bila
rumah sakit tidak memperhatikan
keselamatan pasien

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
II. LATAR BELAKANG (Justifikasi kenapa program perlu
dilakukan)
Di RS X terdapat ratusan macam obat, bermacam
test & prosedur, bermacam alat dng teknologinya,
bermacam jenis tenaga profesi & non profesi yg siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagam dan kerutinan pelayanan tsb apabila tidak
di kelola dng baik rawan terjadinya KTD. Walau data
KTD belum ada di RS, namun RS X memandang perlu
untuk melaksanakan Program Keselamatan Pasien di
RS X karena dng meningkatnya KPRS diharapkan
kepercayaan thd yan RS dpt pula meningkat.

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
III. TUJUAN
UMUM Meningkatnya mutu layanan RS
melalui suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman
KHUSUS
1.
2.

3.
4.

Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien & masyarakat
Menurunnya KTD & KNC di RS
Terlaksananya program pencegahan
sehingga KTD tidak terulang

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok :
Memenuhi Standar Keselamatan Pasien RS yg
tertuang dalam Instrumen Akreditasi RS
Rincian kegiatan :
1. Menyusun kebijakan tentang DPJP
2. Menyusun bijak & prosedur ttg koordinasi yan
& transfer info antar profesi kesehatan
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi,
analisis & tindak lanjut dari KTD & KNC
4. Menyelenggarakan diklat utk KPRS

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Membentuk TIM Keselamatan Pasien RS (KPRS)
2. Pelatihan KPRS
3. Rapat Tim KPRS untuk :
- Menyusun kebijakan & prosedur KPRS
- Menyusun form utk pencatatan & pelaporan
KTD & KNC
- Melakukan analisa masalah bila ada KTD/KNC
- Melakukan perencanaan kegiatan, dll
4. Rapat koordinasi, dll

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
VI. SASARAN (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember 2008
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember 2008
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bl
pada tahun 2008
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2008
5. Terlaksananya 100 % transfer info & koordinasi
yan sesuai SOP pd th 2008

SASARAN SMART
(target per tahun yg spesifik &
terukur utk mencapai tujuan
program)

Spesifik menggambarkan hasil yg

spesifik

Measurable terukur

Aggressive but Attainable menantang

tetapi tetap dpt dicapai

Result oriented berorientasi pada

hasil

Time Bound dicapai dlm waktu

tertentu

VII. SKEDUL (JADWAL)

PELAKSANAAN KEGIATAN
No

Kegiatan

Tahun 2008
5

1.

Pembentukan Tim KPRS

2.

Rapat Tim KPRS

3.

Pelatihan KPRS

4.

Susun Bijak DPJP & transfer

info

5.

Laksana DPJP & transfer

info

6.

SOP R.R KTD & KNC

7.

Laksana R.R KTD & KNC

Dst.

10

11

12

X
X

X
X

X
X

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA.
- Setiap bulan Tim KPRS melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
- Setiap 3 bulan Tim KPRS membuat laporan
rutin ke Direktur RS melalui Ketua Komite
Medis
- Setiap ada KTD & KNC Tim KPRS membuat
laporan ke Direktur RS melalui Ketua Komite
Medis yg bersifat RAHASIA

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS X
TAHUN 2008
IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN
1. Unit kerja wajib mencatat KTD & KNC & melapor
kan ke Tim KPRS dng menggunakan form lap
insiden
2. Tim KPRS menganalisa lap unit, membuat lap ke
Direktur & menyiapkan lap ke PERSI
3. Evaluasi kegiatan program KPRS dilaksanakan
setiap akhir tahun. Evaluasi dilakukan untuk
melihat pencapaian sasaran

Program tidak dilengkapi dng kerangka

acuan Program pemeliharaan RS (hanya
jadwal keg), program evaluasi kepuasan
pasien (hanya kuesioner & hasil analisa),
indikator klinik (hanya rekapitulasi &
analisa)

Duplikasi satu program ditulis 2X yg

satu diatasnya ditulis kalimat kerangka
acuan yg satunya tidak, seharusnya satu
saja yg diatasnya ada kalimat kerangka
acuan

JUDUL SOP
RUMAH
SAKIT

PROSEDU
R TETAP

No Dokumen
Halaman
Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertia
n
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit
terkait

Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman

Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp.
Logo)
Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal,
Persiapan pasien operasi,dsb
No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan
penomoran yg berlaku di RS ybs yg dibuat
sistematis agar ada keseragaman
No. revisi : diisi dng status revisi, bisa
menggunakan huruf atau angka. Contoh
penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf
A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh
penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi
nomor 00, dokumen revisi pertama diberi angka
01, dst

Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan

juga total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5
halaman halaman peratma : 1/5; halaman kedua
2/5,dst
Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun
(istilah) yg digunakan RS, misalnya Prosedur,
Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja,dsb
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal
terbitnya yg harus sesuai dng tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur
dan nama jelas
Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya
dapat hanya memuat : kotak nama RS, judul SOP,
No dokumen, No revisi & halaman

1.

Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi

tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian

2.

Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP

secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ..

3.

Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau

bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis
besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait
dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb.
Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi
dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp
SOP yg dipayungi

4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg

menguraikan langkah-2 kegiatan utk
menyele-saikan proses kerja ttt, &
staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya
dpt dicantumkan alat/formu- lir/fasilitas yg
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses
kerja yg digunakan. Bila memungkinkan,
diuraikan secara lengkap unsur-2 yg
menyang-kut : SIAPA, DIMANA, KAPAN &
BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait &
atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

Tujuan : membudayakan internal audit

Materi yang di evaluasi lihat Skor 5 pada
parameter di Instrumen Akreditasi RS
Evaluasi bisa dilakukan pada Input Proses
Output/Outcome
Evaluasi pada Input buku pedomannya, SOP
nya, Programnya
Evaluasi proses pelaksanaan SOP, pelaksanaan
program, pelaksanaan pedoman
Evaluasi output/outcome Prosentase Capaian
program
Dokumen evaluasi : bisa laporan tahunan, bisa
juga dibuatkan laporan & evaluasi kasir
KUNCI : Baca Skor 5 dng saksama