Asigurrile voluntare de

sntate
Asigurrile obligatorii de
sntate
-caracteristici, avantaje,
dezavantaje-

Coninutul prezentrii

Nevoia de asigurare
Tipuri de asigurri private
Funcionarea asigurrilor private
Tipuri de asigurri obligatorii
Alte forme de finanare prin asigurri de
sntate

Finanarea serviciilor de sntate

4 opiuni:
Buget de stat
Asigurri private de sntate
Asigurri sociale de sntate
Plata direct de ctre consumator

Asigurarea poate avea nelesuri diferite:

mecanismul care ofer indivizilor protecia
mpotriva riscurilor; definete asigurarea n
termeni de obiective
mecanism actuarial definete asigurarea n
termeni de metod prin care pot fi atinse
obiectivele

Asigurrile = metode de gestionare a riscurilor

Orice decizie (aciune) poate avea mai multe
consecine
Foarte rar exist situaii care s aib o singur
consecin situaie cnd riscul este 0
4

 Incertitudinea apare cnd nu se cunosc toate

consecinele posibile i/sau cnd probabilitile
asociate consecinelor nu se pot aprecia cu
exactitate
Nu trebuie confundat riscul cu probabilitatea
Riscul este dat de asociaia dintre:
- consecina unei aciuni
- probabilitatea de apariie acelei consecine

 Asigurrile sunt metode de protecie mpotriva

riscului i sunt caracterizate de asociaia:
Eveniment asigurat evenimentul nedorit pentru
care se face asigurarea (incendiu, accident, etc.)
Suma de despgubire suma care se primete n
cazul apariiei evenimentului pentru care s-a fcut
asigurarea
Prima de asigurare plata fcut asiguratorului
Asigurrile scad riscul la 0

Asigurrile de sntate
Evenimentul nedorit este boala ce necesit
cheltuieli mari (prin ngrijirile de sntate primite)
Boala are asociat o anumit probabilitate de
apariie, ce se poate cunoate pentru grupuri
mari, dar este mai greu de aflat la nivel individual

 Principiul de baz al asigurrii de sntate este

acela c indivizii pltesc n mod regulat o anumit
sum de bani (indiferent dac ei consum sau nu
ngrijiri de sntate) ctre un ter, numit asigurtor,
iar n momentul n care indivizii consum ngrijiri de
sntate, plata furnizorilor se face de ctre
asigurtor
Solidaritatea st la baza asigurrilor de sntate

Schema unei asigurri de sntate

Servicii de
sntate
Furnizor de servicii

Asigurat=consumator
Pr
im

ed
ea
sig
u

ra
ta
a
re Asigurator,
l
P
Ter pltitor

fu

i
n
r

r
li o
r
o
z

Asigurrile de sntate (de fapt de boal)

sunt:
voluntare (private) participarea sau nu la
schema de asigurri este dependent de alegerea
fiecrui individ
obligatorii participarea la schema de asigurri
este definit printr-o lege (de obicei cetenii nu
pot opta pentru participarea sau nu la schema de
asigurri)

10

Asigurarea privat de sntate

este operaiunea prin care un
asigurator:
constituie, pe principiul mutualitii, un fond de asigurare,
prin contribuia unui numr de asigurai expui la producerea
riscului de mbolnvire i
i indemnizeaz, n conformitate cu clauzele stipulate n
contractul de asigurare, pe cei care sufer un prejudiciu, din
fondul alctuit din primele ncasate, precum i din celelalte
venituri rezultate ca urmare a activitii desfurate de
asigurtor.
asiguraii pot primi indemnizaii pentru :
- cheltuielile cu serviciile medicale care depesc pachetul
de
servicii medicale de baz acoperite de sistemul social de
asigurri
- copli
(Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii)
11

Condiii pentru funcionarea unei asigurri

private (I)

preul asigurrii

mrimea pierderii
cauzate de risc

P=pxL+T
probabilitatea de costul de tranzacie
apariie a riscului

administrrii+profitul normal

T = costul

12

Condiii pentru funcionarea unei

asigurri private (II)
Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un
individ s fie independent de a celorlali
- asigurrile se bazeaz pe existena, ntr-o anumit perioad,
a unui numr previzibil de indivizi care ctig i a unui
numr de indivizi care pierd
- dac probabilitile ar fi relaionate atunci cnd o persoan
sufer o pierdere la fel se va ntmpla i cu celelalte
ex: inflaia este un eveniment care nu poate fi asigurat
Probabilitatea trebuie s fie mai mic dect 1
- altfel ecuaia devine: P = L + T > L i prima actuarial
depete pierderea asigurat
- ex: bolile cronice, bolile congenitale probabilitatea de a
necesita tratament este aproape sigur egal cu 1
Lipsa seleciei adverse i a hazardului moral
13

 Suma despgubit este legat de tipul serviciilor

acoperite prin asigurare i de probabilitatea lor de
apariie
Suma despgubit de asigurtor se poate plti:
direct beneficiarului (modelul cu rambursare)
furnizorului de servicii de sntate (modelul
contractual)

14

Valoarea primelor de asigurare depinde de

evenimentele acoperite prin schema de
asigurare
Primele de asigurare pot fi:
Comunitare = egale ntre ele
Actuariale = n funcie de probabilitate
apariiei bolii - riscul de boal)

15

Factorii implicai n stabilirea primelor

de
asigurare:
Asigurarea de tip individual: vrsta, sex,
antecedente personale, dimensiunea
familiei, obiceiuri de stil de via
Asigurare de grup: tendina costurilor
medicale n anii precedeni, tipul de industrie
n care activeaz, lucrtor vs. nelucrtor
16

Consecinele schemei de asigurare de

sntate asupra celor trei actori
implicai :
Selecia advers
Selecia riscurilor bune (creamskimming)
Hazardul moral

17

Selecia advers
- apare datorit asimetriei informaionale: asiguratul are
informaii mai bune despre riscul individual dect
asiguratorul
- cnd compania nu poate distinge ntre un risc mare i
unul sczut stabilete o prim de asigurare bazat pe
riscul mediu, deci indivizii cu risc sczut vor plti o
prim mai mare i pot decide s nu se asigure
- companiile private de asigurri, pentru a supravieui,
trebuie s acopere persoane cu probabilitate redus de
a necesita ngrijiri medicale ( selecia riscurilor
favorabile)
favorabile i s le evite pe cele care au o probabilitate
mare de a se mbolnvi

18

Rezolvarea problemei seleciei

adverse :
- obinerea de informaii despre riscul fiecrui
individ: trecutul medical, examene clinice
- excluderea de la asigurare a anumitor boli
- evitarea unui angajament ferm pentru rennoirea
poliei de asigurare
- refuzul de a asigura anumite persoane
- asigurarea de grup
19

Selecia riscurilor bune (creamskimming):

dorina asigurtorilor de a-i atrage n schema
de asigurare pe cei care au riscuri mici de boal
(deci care consum mai puin dect pltesc)
tendina asigurtorului de a nu-i asigura pe cei
despre care se tie c au riscuri mari de boal
(inclusiv pe cei care sunt deja bolnavi - cronicii)

20

Hazardul moral
= riscul ca indivizii sa-i schimbe
comportamentul ca urmare a asigurrii
Survine n dou moduri:
- asiguratul poate influena probabilitatea p din
ecuaie
- asiguratul poate influena mrimea pierderii L
Apare la toate tipurile de asigurri de sntate, ori
de cte ori n relaia pacient furnizor de servicii
intervine un ter pltitor, casele private de asigurri
fiind cele mai preocupate de combaterea
fenomenului.
21

Rezolvare:
- stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii
medicale
- stabilirea unui tarif pe consumul medical plasarea
unui cost financiar asupra asiguratului n momentul
consumului (co-plata).
Avantaje:
1. contientizarea i responsabilizarea pacienilor
privind costul serviciilor
2. reducerea cererii nenecesare
3. atragerea de surse suplimentare n sistem
Dezavantaje: tax pe boal cu impact n special
asupra celor cu venituri mici
22

Consecinele asigurrilor voluntare

(private):
Nu pot reprezenta, la modul singular, o soluie de
finanare a sistemului de sntate, deoarece:
Exclude pe cei care au nevoi mari de servicii de sntate
(cei cu riscuri mari de boal, cronicii etc.)
Primele de asigurare sunt cu att mai mari cu ct riscul
de boal e mai mare (cei tineri i sntoi pltesc puin,
cei vrstnici i bolnavi pltesc mult)
Sunt utile ca soluie suplimentar de finanare,
voluntar (opional), a unui sistem de sntate bazat pe o
asigurare obligatorie de sntate
(idem n Romnia - Legea 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii)

23

Tipuri de asigurri voluntare de

sntate
De substituie nlocuiete un beneficiu al unui
contract de asigurare existent ntr-o asigurare
obligatorie
Complementare mbuntesc beneficiile de
asigurare contractate printr-o asigurare obligatorie
Suplimentare ofer beneficii de sntate
suplimentare celor existente ntr-o asigurare
obligatorie existent

24

Asigurrile voluntare de sntate n

Romnia
Complementare suport total sau parial plata
serviciilor neacoperite parial din pachetul de
servicii medicale de baz, copli.
Suplimentare suport total sau parial plata
pentru orice tip de servicii necuprinse n pachetul
de servicii medicale de baz, opiunea pentru un
anumit personal medical, solicitarea unei a doua
opinii medicale, condiii hoteliere superioare
Legea 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii
25

Modele organizaionale de asigurri

private
Rambursarea pacientului (despgubirea)
Furnizorul preferat de ngrijiri (modelul
contractual)
Organizaiile de meninere a sntii (Health
Maintenance Organizations - HMO)- exemplu tipic
de furnizori de servicii de sntate n sistemul
managed care

26

Activitile companiilor de asigurri

voluntare
Contract de beneficii
Calcularea probabilitii de boal (a riscului) i a primelor
de asigurare
Marketing
Contractare
Servicii cu clienii
Fondurile de rezerv
Investiii etc.
27

Cumprarea unei asigurri voluntare

Informare/Marketing
Completarea aplicaiei pentru asigurare
Alegerea planului de beneficii
Evaluarea primelor de asigurare
Plata primelor
Revendicri (relaii cu asiguratorul)
nregistrare/anulare anual
28

Asigurarea obligatorie de sntate

= Soluia pentru deficienele asigurrilor voluntare
Avantaje:
elimin selecia advers (atributul asigurailor) i
selecia riscurilor (atributul asigurtorului) prin
obligativitatea asigurrii
elimin primele de asigurare stabilite n funcie de
risc i le stabilete n funcie de capacitatea de
plat a indivizilor (veniturile lor)
Dezavantaj:
persist hazardul moral

29

Tipuri de asigurri obligatorii de

sntate:
A. Asigurarea public (sau finanarea prin
impozitare general)
B.

Asigurarea public prin impozitare

specific (taxe speciale pentru sntate)

C. Asigurrile sociale de sntate

Aceast clasificare are rol conceptual; n

practic pot apare mixri ntre aceste tipuri de
asigurri obligatorii (plus o funcionare
concomitent a lor)
30

Impozitar
e
general

Impozitare
special

Asigurri
sociale de
sntate

Asigurri
private de
sntate

NU

DA

DA

DA

Sunt
contribuiile
legate de riscul
de boal?

NU

NU

NU

DA

Determin
contribuiile
dreptul la
beneficii?

NU

NU

DA

DA

Caract.
analizate
Sunt
contribuiile
special destinate
sectorului
sanitar?

Sursa: Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. - "Health Economics for Developing Countries",
Macmillan, London and Oxford, 2000

31

A. Asigurarea public sau finanarea prin

impozitare general (I):
indivizii nu pltesc contribuii directe ctre terul
pltitor

statul colecteaz de la ceteni taxe i impozite la

buget
o parte din sumele astfel colectate sunt apoi alocate spre
acoperirea ngrijirilor de sntate
terul pltitor este reprezentat de stat (sau de una dintre
structurile sale)
toi indivizii sunt ndreptii s primeasc servicii
indiferent de nivelul impozitului sau a taxelor pltite
modelul clasic al acestui tip de asigurare este reprezentat de
sistemul naional de sntate din Marea Britanie
32

A. Asigurarea public sau finanarea prin

impozitare general (II):

Avantaje:
surse variate de finanare
colectare eficace a impozitelor
control uor asupra cheltuielilor totale

Dezavantaje:
competiia parlamentar (deci politic) ntre ngrijirile
de
sntate i alte domenii finanate de stat (aprare,
interne, nvmnt, etc.)
indivizii percep furnizarea ngrijirilor de sntate ca un
proces gratuit
uneori conduce la pli directe mari
33

B. Asigurarea public prin impozitare specific

(I)
caz particular al asigurrilor publice n care exist taxe
colectate de stat cu dedicaie special pentru sntate.
contribuiile de asigurare sunt dedicate special
acoperiri ngrijirilor de sntate i sunt evideniate
pentru indivizii pltitori
acest impozit pentru sntate se percepe celor care
lucreaz sau angajatorilor
dreptul la acoperirea ngrijirilor de sntate este al
tuturor cetenilor indiferent dac au pltit sau nu
impozitul specific pentru sntate
34

B. Asigurarea public prin impozitare specific

(II)
Avantaje:
se pot aprecia fondurile colectate
taxele se pot modifica n funcie de nivelul ngrijirilor de
sntate ce se doresc a fi acoperite
excluderea finanrii ngrijirilor de sntate din arena politic
contientizarea indivizilor c pltesc sume dedicate acoperirii
ngrijirilor de sntate
Dezavantaje:
se bazeaz pe o singur surs de finanare
vulnerabilitatea la contextul economic a acestei impozitri
bazate pe sectorul salarial
de obicei perceput ca un nou impozit
35

C. Asigurrile sociale de sntate (II)

indivizii sunt obligai s plteasc prime ctre asigurtor,
prime care nu sunt legate de riscul de boal, ci de venitul
fiecruia
primele (contribuiile) sunt dedicate finanrii sistemului de
ngrijiri de sntate
terul pltitor este reprezentat de una sau mai multe
companii de asigurri
pacienii care nu pltesc primele de asigurare, nu
beneficiaz de plata asigurtorului ctre furnizor n
momentul cnd solicit ngrijiri de sntate
Ex: Germania, Austria, Frana, Belgia, Olanda, Luxemburg
36

C. Asigurrile sociale de sntate (II)

Elemente-cheie comune sistemelor de asigurri
din Europa:
asigurarea include prestaii similare pentru toi
contribuabilii
fondurile sunt administrate i controlate public
asigurrile sociale nu presupun excluderea
asigurrilor private, n aproape toate rile
existnd asigurri complementare
contribuiile sunt pltite de patron i de salariat

37

Principii:
Autonomia casele de asigurri sunt independente
- casele de asigurri au dreptul s strng
contribuiile i s fac contract cu furnizorii de
servicii
- deriv din principiul subsidiaritii (statul nu trebuie si asume nici o funcie pe care individul ,familia sau organizaiile
private pot s o ndeplineasc mai bine sau cel puin la fel de bine prin
propriile eforturi, asumndu-i propria loe responsbilitate)
Solidaritatea echitate vertical stabilirea contribuiilor n funcie
de venitul individului, nu n funcie de riscurile individuale asociate
vrstei, sexului sau morbiditii
- echitate orizontal ngrijirile medicale sunt
acordate indivizilor potrivit nevoilor, independent de valoarea
contribuiei pltite
Obligativitatea este obligatorie contribuia la un fond, fr a se
impune fondul

38

C. Asigurrile sociale de sntate (III)

Stabilirea contribuiei de asigurare pentru
sntate
Parial de salariat, parial de patron
n funcie de salariu n cele mai multe din ri
Avantaj:
Avantaj oricine i poate permite pentru c se ia n considerare
capacitatea de plat a fiecruia
Dezavantaj:
Dezavantaj diferene mari ntre contribuii
Rezolvare:
Rezolvare stabilirea unui plafon pn care s limiteze
cuantumul contribuiei ex: Germania-da,
Frana-nu
Plafonul stabilete un echilibru ntre nivelul contribuiei i
prestaiile primite, n caz contrar existnd probleme de
echitate i acceptabilitate pentru un sistem de asigurri.
39

Asigurrile sociale de sntate (II)

Avantaje:
cunoaterea exact a fondurilor
contientizarea populaiei asupra participrii la un
mecanism de asigurare pentru sntate
lipsa negocierilor sau a disputelor politice asupra
fondurilor ce acoper ngrijirile de sntate(?)
Dezavantaje:
de obicei se bazeaz pe o singur surs de
finanare
capacitatea de colectare a fondurilor
sistem cu un asigurtor unic sau competiie ntre
asigurtori?
40

Problemele asigurrilor obligatorii de

sntate

Reprezint nu doar o schem de asigurare, ci i un

element al politicii fiscale a statului (se iau bani de la
cei bogai i sntoi pentru acoperirea nevoilor mai
mari ale celor mai sraci i bolnavi)
Pleac de la resurse spre servicii asigurate i necesit
definirea unui pachet unic, bazal de servicii (la
asigurrile voluntare se pleac de la riscul de boal la
prima de asigurare i n funcie de ea se alege un
pachet de servicii)
Poziia de monopol pe pia a asigurtorilor de sntate

41

Activitile companiilor de asigurri

obligatorii
Evaluarea nevoilor de servicii de sntate ale populaiei
asigurate
Definirea pachetului de servicii acoperite
Colectarea primelor de asigurare
Contractarea furnizorilor de servicii
Servicii cu asiguraii i cu furnizorii
Fondurile de rezerv etc.
42

Alte forme de finanare prin asigurri de

sntate

Finanarea prin competiie dirijat (managed

competition) competiie ntre asigurtori pentru a
exercita o presiune mai mare asupra furnizorilor
Finanarea prin ngrijiri integrate (managed
care)
asigurtorul i furnizorul funcioneaz integrat
pentru a asigura un control mai bun al costurilor i o
calitate mai bun a ngrijirilor (ex. HMO)
Finanarea prin conturi de sntate primele de
asigurare merg ntr-un cont personal pentru sntate
43

Concluzii privind asigurrile de sntate

Asigurrile au la baz principiul solidaritii

Asigurrile voluntare (private) de sntate sunt o
modalitate complementar de finanare a serviciilor
de sntate (completeaz sistemele de asigurri
obligatorii de sntate)
Asigurrile de sntate modific att comportamentul
furnizorilor ct i pe cel al asigurailor
Asigurrile de sntate duc la un consum crescut de
servicii de sntate
44