DIABETES

MELLITUS
PRESENTADA POR
VIANEY BALBOA BARAZORDA

DEFINICION

La diabetes mellitus
es
un
grupo
de
trastornos metablicos
que
afecta
a
diferentes rganos y
tejidos, se caracteriza
por un aumento de los
niveles de glucosa en
la
sangre
(hiperglicemia).

Es causada por varios trastornos, incluyendo

la baja produccin de la hormona insulina,
secretada por las clulas del pncreas, o
por su inadecuado uso por parte del cuerpo,
lo que repercutir en el metabolismo de los
carbohidratos, lpidos y protenas.

Varios
procesos
patolgicos
estn
involucrados en el desarrollo de la diabetes,
se le confieren un carcter autoinmune,
hereditario y resistencia del cuerpo a la
accin de la insulina.

CLASIFICACION

Actualmente existen dos clasificaciones

principales. La primera, correspondiente a
la OMS, en la que slo reconoce tres tipos
de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y
la segunda, propuesta por la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) en 1997.

Segn el Comit de expertos de la ADA,

los diferentes tipos de DM se clasifican en
cuatro grupos (tipo 1, tipo 2, gestacional y
otros tipos de diabetes).

DIABETES MELLITUS TIPO

1
AUTOINMUNE

Este tipo de diabetes corresponde a la

llamada antiguamente Diabetes Insulino
dependiente o Diabetes de comienzo juvenil.

Se presenta mayormente en individuos

jvenes,
aunque
puede
aparecer
en
cualquier etapa de la vida, y se caracteriza
por la nula produccin de insulina debida a la
destruccin de las clulas de los Islotes de
Langerhans del pncreas mediadas por las
clulas T.

La diabetes tipo 1 se clasifica en casos

autoinmunesla forma ms comny en
casos idiopticos. El proceso de desarrollo
de la diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo
ser necesarios varios aos antes de que
se manifieste clnicamente.

La enfermedad se desarrolla por el

ataque del sistema inmune contra las
propias clulas beta del pncreas,
encargadas de producir la insulina. Este
proceso parece tener varias etapas:

Hay, primero, una susceptibilidad o

predisposicin gentica, en la que parece
haber implicados varios genes.

Adems, parece necesario que ocurra un

factor desencadenante ambiental (infeccin
viral, estrs, toxinas, etc.), tras el cual,
aparece el proceso inmunolgico frente a
las propias clulas beta, que son destruidas.

La reaccin inmunolgica est mediada por

anticuerpos (reaccin humoral) y clulas
(reaccin celular), habindose detectado
autoanticuerpos
frente
a
protenas
presentes en la superficie de las clulas
beta, potencialmente implicado en el
desarrollo de la diabetes.

Estos anticuerpos pueden ser detectados en

el suero de los pacientes meses y aos antes
del desarrollo de la enfermedad, y se han
convertido en marcadores de un estado
conocido como prediabetes.

La causa exacta se desconoce.

La gentica, los virus y los problemas

autoinmunitarios
tambien
estan
involucrados.

MANIFESTACIONES
CLINICAS

Fase preclnica: Incluye la etapa de

predisposicin gentica y
la etapa
latente de la enfermedad. Es una fase
muy rpida en el nio pequeo.

Clnicamente el paciente presenta buen

estado general, mantiene su peso o
puede referir un leve descenso y si se ha
sido cuidadoso en el control de la talla
del nio, se pueden registrar algunas
alteraciones.

En este perodo los valores de las

glucemias y glucosurias son normales,
hacindose
patolgicas
despus
de
sobrecargas (desayuno, merienda, prueba
de tolerancia a la glucosa oral o
endovenosa, etc.).

El diagnstico se hace al detectarse la

presencia
de
anticuerpos
humorales
caractersticos, en nios sometidos a
estudios de pesquisaje de la enfermedad,
por antecedentes familiares de diabetes.

Fase clnica: Se inician los sntomas con la

clsica triada de poliuria (sntoma ms
constante y precoz), polidipsia y polifagia,
asociado o no a otros sntomas, como prdida
de
peso,
fatigabilidad,
trastornos
emocionales, cambios en la conducta escolar,
susceptibilidad a infecciones micticas, entre
otros.

Si la enfermedad no se trata adecuadamente,

en una fase posterior se apreciarn las
diferentes complicaciones de la diabetes.

Complicaciones agudas:

Cetoacidosis diabetica
Estado o coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Gastroparesis

CETOACIDOSIS
DIABETICA

Se presenta con los signos tipicos de la

diabetes como poliurea, polidipsia y
polifagia acompaados de malestar general,
debilidad, astenia, adinamia, desorientacion,
sopor, vomitos, dolor abdominal, nauseas,
respiracion
de
kussmaul
(rapidas
y
profundas) y aliento cetonico.

Los hallazgos de laboratorio indican

hiperglicemia y aumento del Ph sanguineo,
al realizar el examen de orina se aprecian
los cuerpos cetonicos que se utilizan para
confirmar el diagnostico.

En estos pacientes se inicia con una buena

hidratacion, los requerimientos iniciales de
insulina sern muy elevados, se utiliza
insulina simple o regular y su administracin
se realizar por va intravenosa continua
(bomba de infusin continua).

Se administran bolus EV o intramuscular, de

forma horaria,
a la dosis de 0.1
unidades/kg, para nios mayores de 5 aos
y de 0.05 unidades/kg si es menor de 5
aos, siempre posterior a una adecuada
hidratacin del paciente, la cual se
mantendr por va EV durante las primeras
24 horas.

Se
administrar
insulina
regular
subcutnea segn glucemia cada 4 horas
por va endovenosa:

glucemia > 120 y < 250 mg/dl ------------ 0.1 ud/kg

glucemia > 250 y <300 mg/dl ------------ 0.15 ud/kg
glucemia > 300 mg/dl ----------------------- 0.2 ud/kg

Una vez logrado el control metablico se

calcula la dosis a administrar de acuerdo a
la edad: nios menores de 5 aos es 0,3 a
0,5 u/kg/da, mayores de 5 aos (etapa
prepuberal) de 0,7 a 1 u/kg/da y en la
adolescencia de 1,5 1,8 u/kg/da

ESTADO HIPEROSMOLAR

Es la manifestacin ms severa de la
diabetes
no
insuln-dependiente,
caracterizado por el dficit relativo de
insulina y resistencia a la insulina, que
origina
una
hiperglucemia
importante,
diuresis osmtica, deshidratacin y una
situacin de hiperosmolaridad secundaria.

Es una situacin que puede darse tambin en

la diabetes insuln-dependiente cuando hay
cantidad suficiente de insulina para evitar la
cetosis pero no para controlar la glucemia.

Los pacientes en coma hiperosmolar

presentan una serie de signos clnicos
derivados de una deshidratacin severa:

Alteraciones hemodinmicas (taquicardia,

hipotensin o shock)

Neurolgicas (disminucin del nivel de

conciencia como estupor o coma, hipotona
muscular, convulsiones, reflejos patolgicos
- Babinski -, paresias, fasciculaciones,
afasia, etc.). Tambin la hiperviscosidad
sangunea que acompaa el cuadro puede
producir transtornos tromboemblicos.

La
condicin
imprescindible
para
su
diagnstico es la hiperosmolaridad.
La
osmolaridad puede ser medida por la
formula de la osmolaridad plasmatica:
2Na+ K + glucosa + urea
18
2.8

280-290

Esto se corrige basicamente con hidratacion

y con menor requerimiento de insulina,
control monitorizado y continuo de la
volemia y de la osmolaridad.

DIABETES MELLITUS TIPO

2

anteriormente llamada diabetes del adulto o

diabetes relacionada con la obesidad.

Se caracteriza por un complejo mecanismo

fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el
dficit relativo de produccin de insulina y una
deficiente utilizacin perifrica por los tejidos
de glucosa (resistencia a la insulina), esto
quiere decir que los receptores de las clulas
que se encargan de facilitar la entrada de la
glucosa a la propia clula estn daados.

Se desarrolla a menudo en etapas adultas

de la vida, y es muy frecuente la asociacin
con la obesidad.

Varios frmacos la pueden causar. Es muy

frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la
toma
prolongada
de
corticoides,
frecuentemente
asociada
a
la
hemocromatosis
no
tratada.
Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2
representa un 80%-90% de todos los
pacientes diabticos.

SIGNOS Y SINTOMAS

Signos y sntomas mas frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia.

Prdida de peso a pesar de la polifagia.
Fatiga o cansancio.
Cambios en la agudeza visual

Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Aparicin de glucosa en la orina u orina
con sabor dulce.
Ausencia de la menstruacin en mujeres.
Aparicin de impotencia en los hombres.
Dolor abdominal.
Hormigueo o adormecimiento de manos y
pies, piel seca, lceras o heridas que
cicatrizan lentamente.

Complicaciones crnicas.

Neuropata
y
polineuropata
Nefropata
Retinopata
Pie diabtico
Micro y macro angiopatia
Esteatosis heptica.
Cardiopata e HTA.

TRATAMIENTO

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la

tipo 2 el objetivo del tratamiento es
restaurar
los
niveles
glucmicos
normales, entre 70 y 110 mg/dl.

Puede
aplicarse
un
tratamiento
sustitutivo de insulina o anlogos, o bien,
un tratamiento con hipoglucemiantes
orales.

MEDICAMENTOS

Insulinoterapia

El tratamiento insulnico en el nio

puede dividirse en 2 fases:

1.

Fase inicial.

2.

Fase de seguimiento a largo plazo.

Hipoglicemiantes orales.

Biguanidas: como la metformina. Aumentan

la sensibilidad de los tejidos perifricos a la
insulina, actuando como normoglicemiante.

Sulfonilureas: como la clorpropamida y

glibenclamida.
Reducen
la
glucemia
intensificando la secrecin de insulina. En
ocasiones se utilizan en combinacin con
Metformina.

Glinidinas:
como
la
repaglinida
y
nateglinida. Estimulan la secrecin de
insulina.

Inhibidores de -glucosidasa: como la

acarbosa. Reducen el ndice de digestin
de los polisacridos en el intestino delgado
proximal, disminuyendo principalmente los
niveles de glucosa postprandial.

Tiazolidinadionas: como la pioglitazona.

Incrementan la sensibilidad del msculo, la
grasa y el hgado a la insulina.

Agonistas del pptido-1 semejante a

glucagon (GLP-1): como la exenatida. El
GLP-1 es un pptido de origen natural
producido por las clulas L del intestino
delgado, potencia la secrecin de insulina
estimulada por la glucosa.

Agonistas
de
amilina:
como
la
pramlintida. Retarda el vaciamiento
gstrico, inhibe la produccin de
glucagon de una manera dependiente de
la glucosa.

Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4:

como la sitagliptina. Intensifican los
efectos de GLP-1.

Tratamiento

Dieta

Ejercicio

Farmacos

Hipoglicemiantes
orales

Insulina

DIABETES GESTACIONAL

debuta entre las semanas 24 y 28 del

embarazo.

En ocasiones puede persistir despus del

parto y se asocia a incremento de
trastornos en la madre (hipertensin o
presin
arterial
elevada,
infecciones
vaginales y en vas urinarias, parto
prematuro y cesrea) y daos graves al
beb (muerte fetal o macrosoma, esto se
debe a que estimula su pncreas y segrega
abundante insulina que contribuye a
incrementar su desarrollo).

El
embarazo
constituye
un
esfuerzo
metablico en el cuerpo de la madre, ya que
el beb utiliza sus rganos para obtener
alimento (energa), oxgeno y eliminar sus
desechos.

Por esta razn, la mujer que se embaraza

tiene mayor posibilidad de presentar una
deficiencia de la hormona que permite que la
glucosa sea empleada por las clula (insulina),
haciendo que se presente este problema.

OTROS TIPOS DE
DIABETES MELLITUS
Tipo 3A: defecto gentico en las clulas
beta.
Tipo
3B: resistencia a la insulina
determinada genticamente.
Tipo 3C: enfermedades del pncreas.
Tipo
3D:
causada
por
defectos
hormonales.
Tipo
3E: causada por compuestos
qumicos o frmacos

DIAGNOSTICO

Se basa en la medicin nica o continua

(hasta 2 veces) de la concentracin de
glucosa en plasma. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estableci los siguientes
criterios en 1999 para establecer con
precisin el diagnstico:

Sntomas clsicos de la enfermedad

(Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de
peso inexplicable) ms una toma sangunea
con cifras mayores o iguales de 200mg/dl

Medicin de glucosa en plasma en ayunas

mayor o igual a 126mg/dl.

La prueba de tolerancia a la glucosa oral

(curva de tolerancia a la glucosa). La
medicin en plasma se hace dos horas
posteriores a la ingesta de 75g de
glucosa en 375 ml de agua; la prueba es
positiva con cifras mayores o iguales a
200 mg/dl.

EXAMENES DE
LABORATORIOS

Exmenes de laboratorio de rutina de

seguimiento
y
para
monitorizar
complicaciones en rganos blanco.

Determinacin de microalbuminuria en
orina de 24 h.
Hemoglobina glucosilada.
Perfil de lpidos.
Creatininemia,
uremia,
electrolitos
plasmticos.

HEMOGLOBINA
GLUCOSILADA

Este examen sencillo ofrece un resultado

muy valioso en cuanto al control del paciente
con diabetes ya que la glucosa se une
tambin a la hemoglobina sin la accin de
insulina.

La misma fisiopatologa de la diabetes nos

indica que la glucosa se encontrar en
niveles muy elevados en sangre, por la
deficiencia de insulina o por la incapacidad
de esta para poderla llevar a las clulas
(resistencia a la insulina).

El tiempo de vida de los glbulos rojos es

aproximadamente de 120 das. Esta medicin
expresa el nivel de azcar en promedio de 2
a 3 meses atrs, por lo que es un parmetro
aceptable para seguir el control de un
paciente.

Esto es sumamente til en el control de los

pacientes, debido a que usualmente estos
mejoran su dieta en los das previos al control
de la glicemia, falseando los resultados. El
valor de la hemoglobina glucosilada es una
herramienta eficaz para ver el control
metablico en los ltimos meses.

Esa glucosa en exceso entra a los glbulos

rojos y se une con molculas de
hemoglobina, glucosilandola.

En sentido de proporcin, a mayor glucosa,

mayor hemoglobina glucosilada.

Aunque la hemoglobina glucosilada tiene

varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac)
la ms estable, la que tiene una unin con la
glucosa ms especfica es la fraccin Hb1Ac.