Universidad Catlica Argentina

Curso de Gerenciamiento Estratgico de Instituciones de Salud

Dra. Laura Rodrguez

Agenda

Que sistemas de salud existen??

Sistema de Salud Argentino

a)

Obras Sociales Nacionales y Provinciales

b) INSSJP
c)

Medicina Prepaga

d) Hosp. Pblico de Gestin Descentralizada

e)

Prestadores Privados

f)

Profesionales

Alternativas de Sistemas de Salud

Sistema
Universal

CANADA

Sistema de
Seguridad Social

EUROPA

Sistema
Privado

U.S.A.

Modelos de Sistemas de Salud

Servicio Nacional de Salud
Cobertura Universal
Financiado mediante Impuestos
Proveedores Estatales
Seguro Social
Cobertura Compulsiva (Empleo)
Financiado aportes y contribuciones de empleados
y empleadores.
Proveedores Estatales y Privados

Modelos de Sistemas de Salud

Seguro Privado
Cobertura Restritiva
Financiado mediante aporte individual o
aporte de empleadores
Proveedores Privados y Estatales

Sistema de Salud Argentino

Mixto

Subsector
Seguridad
Social

Subsector
Pblico

Subsector
Privado

Poblacin segn Cobertura

Fuente: SSS, Banco Mundial

Capacidad Instalada

44%
56%

P restadores pblicos

P restadores privados

Capacidad Instalada Pblico - Privada

Total

Sin
internacin

Con
internacin

Cantidad
de camas

Tamao
promedio

Prestadores
pblicos

7.767

6.493

1.274

81.885

64

Prestadores
privados

10.078

8.040

1632

59.549

36

- Sin fin de lucro

- Con fin de lucro
Total

891

802

89

8.500

9.187

7.258

1.543

51.049

17.845

14.533

2.906

141.434

95
33
49

ESCENARIO ARGENTINO

Grupo IV

Camas 1.000
Hab.

Consultas
Hab.

Internac.
100 Hab.

Cobertura
c/O.S.

4,4

3,8

15,9

52,7

4,6

4,4

18,3

55,0

4,1

5,0

13,0

62,9

6,6

11,3

28,0

74,6

(Tucumn, Formosa,
Sgo. Estero)

Grupo III
(San Luis,
Catamarca,
Misiones, Chaco)

Grupo II
(Crdoba, Bs. As.,
Mendoza, Sta. Fe)

Grupo I (Ciudad
de Bs. As. Tierra del
Fuego, Neuqun, La
Pampa)

Fuente: Financiamiento del sistema de Salud en Arg., PRESS-PROS

Seguridad Social

Nacional

Provincial

Obras Sociales Sindicales

Obras Sociales de Direccin
INSSJP

Obras Sociales
del personal
los 24 estados
provinciales

Padrn de Beneficiarios
De Agentes Nacionales del Seguro de
Salud
Tipo de beneficiario Cantidad Total
Relacion de Dependencia
Empleado de Monotributista
Jubilado
Adherente
Monotributistas Autonomos
Empleado de Servicio
Domestico

Total

9,931,468
87,162
3,392,511
126,833
763,333
12,727

14,314,034

Obras Sociales Provinciales

Financiamineto

Beneficiarios 6.000.000

IOMA

Buenos Aires

OSEP

Catamarca

132.644

ObSBA

C. de Buenos Aires

250.000

IPAM

Crdoba

460.319

IOSCOR

Corrientes

132.871

INSSSeP

Chaco

189.071

SEROS

Chubut

84.534

IOSPER

Entre Ros

240.000

IASEP

Formosa

128.230

ISJ

Jujuy

136.710

SEMPRE

La Pampa

APOS

La Rioja

117.500

OSEP

Mendoza

306.000

IPSM

Misiones

133.000

ISSN

Neuquen

148.448

IPROSS

Ro Negro

127.814

IPS

Salta

201.835

DOS

San Juan

122.009

DOSEP

San Luis

95.000

CSS

Santa Cruz

97.989

IAPOS

Santa Fe

463.826

IOSEP

Santiago del Estero

156.335

IPAUSS

Tierra del Fuego

IPSST

Tucumn

TOTAL

1.372.268

66.158

33.969
285.494
5.482.024

LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
ABARCA A:
1. OBRAS SOCIALES SINDICALES
(SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)
2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA
(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)
3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRAL
DEL ESTADO NACIONAL
4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO

LEY 23.660
OBRAS SOCIALES

5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.

PROFESIONALES DE EMPRESARIOS
6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CON
EMPRESAS PRIVADAS
7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LAS
FUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS
RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO

SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL

CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.
DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON
TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA
PERSONA JCA. art. 2

OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES

SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE

PRIORITARIAMENTE
A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD

TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS

PRESTACIONES SOCIALES

DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTAR

ANUALMENTE ANTE LA S.S.S.

1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALES

PARA SUS BENEFICIARIOS
2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARA
SU FUNCIONAMIENTO
3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR
4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES
DE SALUD QUE CELEBREN

EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN

DESTINARSE COMO MINIMO A LOS
SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5

DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVO

HASTA UN 8% DE SUS RECURSOS
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22

LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN

REGISTRO QUE FUNCIONARA
EN LA S.S.S.
ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR
LOS FONDOS PERCIBIDOS CON
DESTINO A LAS PRESTACIONES
DE SALUD

QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS

1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS
EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)
2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE
LA MUNICIPALIDAD BS.AS.
3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO
CONTRIBUTIVAS NAC.
LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTRE
ESTE Y CUALQUIER O.S.

EL CARCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA

1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL

CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES

2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCE

DE REMUNERACION

3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR

EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR
APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECER
CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY

APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA EL

SOSTENIMIENTO DE LAS O.S.

APORTES
TRABAJADORES

CONTRIBUCIONES
EMPLEADOR

3%

6%

SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY

Dec. 486/02
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
SALARIOS <1.000--- 10%
SALARIOS> 1.000---15%
SALARIOS <1.000---15%
SALARIOS >1.000---20%

CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

Dec.281/04

Aportes
Insuficientes

$22 x Titular
$20 x Benef. A cargo.

F.S.R

COMPENSA

Decreto 1901/06

Distribucin de la automtica por Riesgo

Edad

Masculino

Femenino

0 a 14

$ 22.-

$ 22.-

15 a 49

$ 35.-

$ 41.-

50 a 64

$ 41.-

$ 41.-

$ 91.5.-

$ 91.5.-

65 en adelante

LA RUTA DEL DINERO

EMPLEADORES

AFIP

PRESENTACIN Y PAGO DE
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)

OBRA
SOCIAL

SSS

APE

PRESUP.
S.S.S

F.S.R.

GTO.
ADMIN.

OTROS
GTOS.
GTOS. MEDICOS
(80%)

LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES

DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y
HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION
PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION
DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE
CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA
FORMA DE DISCRIMINACION

LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS

OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU
DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.
Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,
LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE
SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.

ADMINISTRACION DEL SEGURO

SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION

ANSSAL
ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON
PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA
Y ADMINISTRATIVA
1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE

SALUD (S.S.S.)

LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS

AGENTES DEL SEGURO
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR

ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE
PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

REGISTRO DE PRESTADORES
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,
DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE
QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES
(INDIVIDUAL INSTITUCIONAL)
LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA
PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS
PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE
ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO
LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE
CONSIDERARA INFRACCION

HOSPITAL PBLICO DE AUTOGESTIN

AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN
PAGAR LAS PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN
EL HOSPITAL PBLICO

OBJETIVOS:
1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTAR
LOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS
2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONAL
DE SALUD
3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONAL
CON EL HOSPITAL.

L HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA

PODRA:

1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO

2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS
QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.
3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD
CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS

EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZAD

DEBERA:

1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD

2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS
3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS TECNICOS
4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO
ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.

LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE

DESTINARAN A:
1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE

PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDA

2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO
Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.
3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL
SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES

LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS

A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL
DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE
PRESENTACION DE LAS FACTURAS
VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA
AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE
LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL
Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS

Res.487/02

Reformula las normas existentes sobre

circuitos administrativos para la
atencin de los beneficiarios y para cobrar
las prestaciones, ante la O.S.y el
cobro automtico ante la SSS

INSSJP
Ley 25.615

Persona jurdica de derecho pblico No Estatal,

Con individualidad financiera y
Administrativa.

Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados

bajo la rbita del PAMI
El INSSJP no podr ser alcanzado la desregulacin
Crea Unidades de Gestin Local (reemplazan a las
Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante
un concurso pblico y abierto
Modifica la estructura del Directorio del Instituto
(11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y
2 representan al Estado)

Slo el Congreso queda facultado para disponer la

intervencin del Instituto, la que no podr exceder
de 180 das.
Modifica la Sindicatura del Instituto (3 sndicos
designados por el Poder Ejecutivo)

Faculta al Poder Ejecutivo a arbitrar los medios

necesarios para establecer las deudas que el Institut
tuviere

FINANCIAMIENTO DEL INSSJP

JUBILADOS

Mnima 3%
S/excedente de la mnima 6%

AUTONOMOS

6%

ACTIVOS

3%

EMPLEADORES

2%

Empresas de Medicina Prepaga

Aquellas que actuando en el mbito privado, asumen

el riesgo econmico y la obligacin asistencial de
prestar los servicios de cobertura mdico-asistencial,
conforme a un Plan de Salud para la proteccin, recuperacin
y rehabilitacin de la salud de los individuos que voluntariamente
contratan con las mismas, y que, como contraprestacin,
se obligan al pago de una cuota peridica.

Tipos de Empresas de Medicina Prepaga

Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar cobertura

Mdica a sus asociados, generalmente de profesionales,
Por ejemplo la Fed. Mdica de Bs.As.
Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,
Que se rigen segn las reglas del mercado y tienen como meta
Obtener una ganancia econmica (con y sin capacidad instalada)
Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como
Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de
Prepago de los hospitales de comunidad.

Formas de vincularse contractualmente con las

Empresas de Medicina Prepaga

Forma Individual-Vnculo Directo

Forma Empresarial-Vnculo Indirecto

Forma Obra Social Vnculo Indirecto

Caractersticas del Contrato

Bilateral: las partes se obligan recprocamente

Oneroso: las ventajas que se procura a una de las
partes le es concedida por una prestacin que ha hecho
Atpico: No est regulado por ninguna ley especfica (excp.24754)
Ejecucin continuada y tracto sucesivo: de cumplimiento continuado,
peridico, sus efectos se prolongan en el tiempo
Aleatorio: el propio objeto del contrato esta constitudo por un
alea o riesgo

Obras Sociales

Medicina Prepaga

Financiadas mediante Financiadas mediante el

el aporte y
aporte de particulares
contribucin
obligatorio
Sujetas al contralor
Estatal e integradas
al Sistema Nacional
de Seguro de Salud

No estan sujetas al
contralor Estatal
(Defensa Consumidor)

Obras Sociales

Medicina Prepaga

Se constituyen a travs
de la fuerza jurdica de
los CCT y ley de O.S.
(18610)

Se constituyen por iniciativa

de sus socios fundadores

Se desenvuelven en el
mbito de la Seguridad
Social, regidas por los
principios de
Solidaridad,
Universalidad e
Integridad

Se desempean en el mbito
privado y los principios que
las sustentan son: libertad
de eleccin, libre
competencia, fin de lucro y
calidad de atencin al
afiliado

Obras Sociales

Medicina Prepaga

Reciben subsidios y
prstamos del Fondo
Solidario de
Redistribucin

Son financiadas
mediante el aporte
inicial o extraordinario
de los socios fundadores
y con el capital que se
va formando con las
cuotas sociales

Gozan de exenciones Tributan como cualquier

impositivas (an
empresa privada
cuando captan socios
voluntarios)

Obras Sociales

Medicina Prepaga

La adhesin al
La adhesin es
sistema es
voluntaria
compulsiva, por ley,
(libre eleccin dentro
del sistema)
No existen las figuras
de Enfermedades
Preexistentes y
Perodos de
carencias

Existieron las figuras de

Enfermedades
Preexistentes y
Perodos de carencias
(Amparos Judiciales)

Obras Sociales

Medicina Prepaga

Deben cumplir con

un piso mnimo de
prestaciones

Deben cumplir con un

piso mnimo de
prestaciones (Ley
24754)

Sujetas al control de
la S.S.S. y Ley de
Defensa de la
Competencia

Sujetas al control por

parte de la Secretara de
Industria Comercio y
Minera, mediante la
Ley de Defensa del
Consumidor.

Seguro de Salud Comercial

Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga,

mediante una prima, a resarcir un dao o cumplir la
prestacin convenida
Ley 17418
rgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nacin
Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, y
Ocurrido ste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar los
Gastos, con los lmites fijados en la pliza.

58%
Capital Federal

196
Empresas de
Medicina
Prepaga

19%
Gran Bs. As.

23%
Interior

Regulacin del Sistema de Medicina Prepaga

Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias
(HIV, Drogadiccin, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Secretara de Industria, Comercio y Minera

Defensa de la Competencia
Funciones de Regulacin, Fiscalizacin
y Control

Programa Mdico Obrigatorio PMO

Res. 247/96

Programa Mdico Obligatorio ( PMO)

para los Agentes de la
Seguridad Social

Objetivo PMO
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mnimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.

Res. 939/2000

Reformas al
Programa Mdico Obligatorio ( PMO)

Dar mayores precisiones a su contenido y

sealar prioridades vinculadas a la prevencin
y la racional utilizacin de los recursos del sistema

Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones bsicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservacin de la
Vida y la atencin de las enfermedades

Resolucin 201/02 (04/2002)

Programa Mdico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
Res. 310/04
Modif. Formulario Terapetico

Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

Programa Mdico Obligatorio

Los agentes del seguro de salud debern desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicacin establecer y actualizar
Peridicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretara
De Salud las prestaciones que debern otorgarse
Obligatoriamente art. 28 Ley 23.661
Las prestaciones bsicas que debern brindar las obras sociales
Sern determinadas por el Ministerio de Salud Dec. 9/93

Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

Programa Mdico Obligatorio

La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los
contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los
que estn en curso.
La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las
carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar
las clusulas del contrato a favor del consumidor
El Estado nacional tiene facultades para a travs de normas de
orden pblico equilibrar los contratos entre los particulares
rebalsando el mbito del derecho privado.

Insumos - Medicamentos

Prestador
Profesional
Efector

Prestacin

PMO

Paciente
Beneficiario
Cliente
$

$
Financiador
Organizador
Estructura

Litigiosidad
Legislacin

Insumos - Medicamentos

Innovacin
tecnolgica

$
Prestador
Profesional
Efector

Prestacin

PMO
$
Estructura
Deuda del
Estado

Cada
dramtica del
poder adquis.

Paciente
Beneficiario
Cliente
$

Financiador
Organizador
Litigiosidad
Legislacin

Confiabilidad del Sistema

PREVISIBILIDAD

Ecuacin Econmica
Ecuacin Financiera
Ecuacin Prestacional