PRESENTASI KASUS

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Disusun oleh:
Putri Fatwa Nabilla Yamin
030.12.215
Pembimbing :
dr. Said Baraba, SpPD

Identitas pasien

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Alamat : Jl.Kemuning RT/RW 01/03 Kel.Kejambon
Kec.Tegal Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan terakhir: S1
Status Pernikahan : Menikah
Asuransi Kesehatan : BPJS non PBI
Suku : Jawa
Masuk RS Kardinah : Jumat, 26 Agustus 2016 pukul
14:02

Anamnesis
Keluhan utama :Badan terasa
lemas

Anamnesis
Riwayat Penyakit
Sekarang

Lemas

Bercak
kemerahan

Kerontokan
rambut

Demam

Nyeri sendi

Penurunan BB
Mual dan nyeri ulu
hati
Sariawan,gusi
berdarah,bibir
kering

Batuk
Gg menstruasi

Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit dahulu

Rawat inap RSUD

kariadi karena SLE tahun
2011 selama 1 minggu
Rawat Inap RSUD
Kardinah tahun 2012 dan
2013 karena SLE
Rutin ke poli penyakit
dalam RSUD Kardinah
karena SLE
Menggunakan
kontrasepsi IUD

Os mengatakan
memiliki
penyakit lupus
sejak tahun
2011

Riwayat
keluarganya tidak ada
keluarga
yang
memiliki

penyakit yang serupa

dengan pasien.
Kencing manis dan
darah tinggi dalam
keluarga (-).
Riwayat penyakit
jantung, hipertensi,
alergi obat, kencing
manis, penyakit hati,
atau penyakit
persendian (-)

Riwayat
kebiasaan
Os mengaku tidak
memiliki kebiasaan
mengkonsumsi obatobatan atau
menggunakan terapi
hormon. Keseharian
pasien hanya
mengerjakan
pekerjaan rumah
tangga saja

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis, GCS
15 (E4M6V5)
b. Tampak sakit:Sedang
c. Kesan gizi : Normal
BMI = 50/(1,60)2 =
19,53

Tanda Vital
a. Tekanan darah :
110/70 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
c. Pernapasan : 24
x/menit
d. Suhu : 36,6 C

Status Generalis
Kepala : Ekspresi : normal
Wajah : simetris kiri = kanan , malar rash(+)
Deformitas : tidak ada
Rambut : Coklat kemerahan, lurus, mudah
rontok dan
kering
b. Mata :Sklera ikterik (-/-).Konjunctiva anemis (+/+), edema
palpebral (-/-), ptosis (-/-)
c. Hidung : Deformitas septum nasi (-/-),nafas cuping
hidung
(-/-) mukosa, hiperemis (-/-),
sekret (-/-), darah (-/-).
d. Mulut : Mukosa mulut berwarna merah (+),
mukosa bibir
kering (+) pucat (-),stomatitis
(+),sianosis (-), lidah dalam
batas normal,
warna merah, lidah kotor (-), atrofi (-),
tremor
(-), gigi geligi dalam batas normal,
perdarahan gusi (+), tonsil
T1/T1, faring
tidak hiperemis.
e
a
a

e. Leher : JVP meningkat (-), kelenjar

tiroid
dalam batas normal, tidak
ada
pembesaran. Pembesaran
kelenjar
getah bening (-).

Paru
Inspeksi

Bentuk rongga dada normal, simetris. Pergerakan dinding dad

simetris. Dinding dada berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-

eritema (+), makula (+) sianosis(-), kemerahan(-), spider nervi(-

Dilatasi vena (-). Retraksi intercostae (-/-), sela iga dalam bata

normal, tidak melebar dan tidak menyempit. Sudut angulus subcosta

antara 70-90 Mamae dalam batas normal.

Palpasi

Jenis pernapasan torakoabdominal (+), gerakan pada saat bernapa

simetris, Vocal fremitus teraba simetris, tidak ada hemithorax yan

tertinggal.

Perkusi
Auskulta
si

Sonor di seluruh lapang paru kiri-kanan, batas paru dan jantung

Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

thrill(-)

Perkusi

batas jantung kanan pada ICS III-V linea sternalis dekstra

batas jantung kiri pada ICS V 1cm lateral linea
midklavikula sinistra.

Auskultasi

BJ I/II irregular, bising (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi

perut buncit(-),rigid (-), ikterik (-), smiling umbilicus

(-), caput medusae(-), sikatriks (+), spider nevi (-),
eritema (+),makula (+)

Auskultasi

bising usus (+) normal 3 x /menit, atrial bruit (-),

venous hump (-)

Perkusi

Timpani (+)

Palpasi

nyeri tekan epigastrium (-),turgor baik, nyeri lepas (-),

massa (-), hepatomegali
ballotement (-).

dan splenomegali (-),

Ekstremitas

Superior

Inferior

ka/ki

ka/ki

Akral Hangat

+/+

+/+

Pucat

-/-

-/-

Eritema

+/+

+/+

Makula

+/+

+/+

Capillary refil < 2 detik

< 2 detik

time
krepitasi

-/-

-/-

Nyeri sendi

+/+

+/+

Keloid

-/-

+/-

Pemeriksaan

Hasil

Penilaian

Nilai rujukan

Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin

6,5 g/Dl

11,2-15,7 g/Dl

Leukosit

2,8 x 103/L

4,4 11,3 x 103/L

Hematokrit

20

37 47

Trombosit

260

150 521 x 103/L

Eritrosit

2,8 x 106/L

4,1 5,1 106/L

RDW

17,0

11,5 14,5

MCV

72,7 U

80 96

MCH

23,6 Pcg

28 33

MCHC

32,5g/Dl

33 36

Netrofil

58,7

50-70

Limfosit

29,4

25-40

Monosit

10,8

2-8

Eosinophil

2-4

Basophil

0,4

0-1

LED 1 Jam

90 mm/jam

0-20

LED 2 Jam

112 mm/jam

0-35

SGOT

112,3 U/L

19-35

SGPT

46,8 U/L

7-25

Ureum

97 mg/dl

12,8-42,8

Creatinin

0,99 mg/dl

0,6-1,1

Pemeriksaan

Hasil

Penilaian

Nilai rujukan

Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin

10,2 g/dL

11,2-15,7 g/dL

Leukosit

2,7 x 103/L

4,4 11,3 x 103/L

Hematokrit

31,3

37 47

Trombosit

218

150 521 x 103/L

Eritrosit

4,1 x 106/L

4,1 5,1 106/L

RDW

17,0

11,5 14,5

MCV

75,8 U

80 96

MCH

24,7 Pcg

28 33

MCHC

32,6 g/dL

33 36

Follow up
Nadi

120
100
80
60
40
20
0

Suhu

37.8
37.6
37.4
37.2
37
36.8
36.6
36.4
36.2
36

Suhu

120
100
80
60
40
20
0

Sistol
Diastol

Jumat, 26 Agustus 2016

S : Lemas (+), pusing (+) mual (+)
O : mata : SI(-/-), CA(+/+)
Hidung : nch (-)
Leher : kgb tidak membesar
Thorax : cor BJI/II ireg, bising(-),
gallop (-)
Pulmo : snv (+/+), ronchi (-/-), wheezing (/ -)
Abdomen : bu(+), ascites(-)
Ekstremitas : AH (+/+/+/+) pitting oedem
(-/-/-/-) eritema (+/+/+/+)
makula (+/+/+/+)
A : Anemia, SLE
P : Lansoprazole 1x1, Vit.B complex 2x1, Metilprednisolone
8mg 2x1, Sucralfat 3xC1

S
: lemas
Sabtu,
27 Agustus 2016
O: TD : 110/70.
S : 37,6 C,
HR :100x/menit,
RR : 18x/menit
P: Infus Tutofusin 12
tpm,
metilprednisolone(2x
1),
Cefotaxime(2x1),
omeprazole(1x1),suc
raflat
(3xC1),ondansentron
(2x4mg),PRC 2 kolf

minggu, 28 Agustus 2016

S : lemas

Senin, 29 Agustus 2016

Selasa, 30 Agustus 2016

O : TD : 120/70.
S : 37,4 C,

HR :90x/menit,

S : lemas

RR : 20x/menit

O: TD : 120/80.

: SLE

P
:Melanjutkan
terapi
sebelumnya

S : 37,4 C,

S : lemas
O: TD : 120/90.
S : 37,4 C,

HR :73x/menit,

HR :80x/menit,

RR : 20x/menit

RR : 18x/menit

A: SLE

A: SLE

P:Sanmol 3x500mg

P: Melanjutkan terapi
sebelumnya

Rabu, 31 Agustus 2016

S : lemas
O: TD : 110/70.
S : 37,3 C,
HR :83x/menit,
RR : 22x/menit

Kamis, 1 September 2016

Jumat, 2
September 2016

S : lemas

O: TD :

O: TD : 100/70.

120/70.

S : 36,8 C,

S : 36,8 C,

HR :73x/menit,

HR :

RR : 20x/menit

73x/menit,

S : lemas

RR :
20x/menit

Resume
Anamnesis

Lemas yang semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu

nyeri sendi lutut dan siku yang semakin berat

rasa terbakar ketika berada dibawah sinar matahari dan diikuti bercak
kemerahan

kerontokan rambut,demam

bercak kemerahan pada wajah dan hampir seluruh tubuh

sariawan, bibir pecah-pecah dan gusi yang sering berdarah di pagi hari.

pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami

sekarang.

MRS pertama kali pada tahun 2011 selama seminggu karena keluhan
lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus.

 Dari hasil pemeriksaan fisik

Rambut berwarna kemerahan dan mudah
dicabut,kebotakan akibat kerontokan, konjungtiva
anemis, adanya eritema dan papul pada wajah dan
hampir seluruh badan, sebagian masih berwarna merah
dan sebagian lainnya sudah berwarna hitam dan
coklat.Bercak kemerahan di wajah terbentuk seperti
butterfly rush,dan stomatitis
Hasil Lab
pada pasien ini menunjukan adanya anemia mikrositik
hipokrom dan leukopenia dalam 2 kali pemeriksaan
lab,SGOT dan SGPT meningkat, ureum meningkat, LED
1 dan 2 jam meningkat .

Diagnosis
Diagnosis kerja

Lupus Eritematosus
Sistemik
Anemia

Diagnosis banding
Undifferentiated
connective tissue disease
Sindroma Sjgren
Sindroma antibodi
antifosfolipid (APS)
Fibromialgia (ANA positif)
Purpura trombositopenik
idiopatik
Lupus imbas obat

Terapi

Infus Tutofusin 12 tpm

metilprednisolone(2x1),
Cefotaxime(2x1)
omeprazole(1x1)
sucraflat (3xC1)
ondansentron(2x4mg)
PRC 2 kolf
Sanmol 3x500 mg

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Analisa kasus
Lemas
Demam
BB turun

Malar rash,ruam
diskoid,stomatitis,g
usi berdarah,bibir
kering,rambut
rontok

Fotosensitivitas

SLE

ANA (+)
Nyeri sendi

Anemia,leuko
penia,SGOT
dan
SGPT,ureum
meningkat.

Analisa kasus
pasien didiagnosis sebagai lupus
eritematosus sistemik karena
memenuhi lebih dari 4 dari kriteria
ACR yaitu adanya ruam malar, ruam
diskoid, fotosensitifitas, ulser pada
rongga mulut, artritis, gangguan
perdarahan

Tinjauan Pustaka

Definisi
Lupus eritematosis sistemik merupakan penyakit
autoimun sistemik yang ditandai dengan temuan
autoantibodi pada jaringan dan kompleks imun
sehingga mengakibatkan manifestasi klinis di
berbagai sistem organ. Autoantibodi tersebut
berikatan dengan antigennya membentuk
kompleks imun yang pada banyak pasien sudah
ada beberapa tahun sebleum manifestasi klinis
muncul

Epidemiologi
Di seluruh dunia insiden SLE 1,9-8,7 per
100.000, dan prevalensinya bervariasi dari 19.3207 per 100.000. Prevalensi di Amerika antara
10-400 tergantung pada ras dan jender. Pada
anak remaja prevalennsi SLE di Amerika 1-6 per
100.000, lebih rendah dibandingkan dewasa
yaitu 20-70 per 100.000.
Penyakit ini menyerang wanita muda dengan
insiden puncak usia 15-40 tahun selama masa
reproduktif . Ratio wanita dan pria 5:1 sebelum
pubertas, pada usia reproduktif menjadi 9:1

 Lingkung
an

Genetik

Etiolog
i
Imunologi

Hormona
l

Patogenesis

Manifestasi Klinis

Diagnosis

Derajat SLE
Berat

Sedang
Ringan

Secara klinis
tenang
Tidak
mengancam
nyawa
Fungsi organ
normal atau
stabil.

Nefritis ringan
sampai sedang
( Lupus nefritis
kelas I dan II)

Trombositopeni
a (trombosit
2050x103/mm3)
Serositis
mayor

Penyakit
SLE berat
atau
menganca
m nyawa

Tatalaksana
Tujuan
meningkatkan kesintasan dan
kualitas hidup pasien SLE melalui
pengenalan dini dan pengobatan
yang paripurna.
Tujuan khusus pengobatan SLE
adalah:
a) Mendapatkan masa remisi yang
panjang
b) menurunkan aktivitas penyakit
seringan mungkin
c) mengurangi rasa nyeri dan
memelihara fungsi organ agar
aktivitas hidup keseharian tetap
baik.

 I. Edukasi dan konseling

II. Program rehabilitasi
III. Pengobatan medikamentosa :
a. OAINS
b. Anti malaria
c. Steroid
d. Imunosupresan / Sitotoksik
e. Terapi lain