PANCREATITIS

AGUDA

PNCREAS
EXOCRINO

Pesa: 75 -125gr
Mide: 10 a 20cm
Produce 500cc jugo
pancretico: agua,
electrolitos y enzimas
digestivas

Retroperitoneo
,
Anterior: 1 V.L.

Segmento
corto
Por encima
de la VMS

Derecha de la
lnea media
dentro del asa
duodenal en c

Extienden a travs de la
lnea media
Anteriores a la fascia de
Gerota y ligeramente
ceflico
Termina: dentro del hilio

IRRIGACIN DEL PNCREAS

Cuello, cuerpo y
cola
Tronco
celiaco

Arteria
pancretica
dorsal

AMS

Cabeza y
proceso
unciforme

Sistema arterial
esplnico

Arterias
pancreatoduoden
ales

Posterior del cuerpo

(A. pancretica
inferior)

Arteria
gastroduode
nal

Arteria
heptica

Flujo sanguneo :
Porcin superior

A lo largo del
borde inferior y
termina en la cola

Comienza su desarrollo: 4 sem

gestacin
Endodermo duodenal primitivo: yemas

EMBRIOLOGA
Pncre
as
dividid
o

Conducto
pancretico
ventral y coldoco:
Entra en el
duodeno por la
papila mayor
Conducto
pancretico
dorsal(salen
secreciones) entra
a traves de la
papila menor :
obstruccin
parcial:
retropresion

Dorsal: parte
superior cabeza,
cuerpo cuello y cola
pncreas maduro

Ventral: inferior
de la cabeza,
proceso unciforme
de la glndula

Pncre
as
ectopic
o
Pncre
as
anular Migracin

aberrante de
la yema
pancretica

Aparece: cualquier parte

del
intestino
anterior
primitivo
desde
el
estomago, duodeno y D.
meckel
Clnica:
ndulos
ectpicos
pueden
provocar una obstruccin
intestinal causada por
una
invaginacin
,

FISIOLOGA

Fases y regulacin de la secrecin pancretica

Interdigestivo
Secrecin pancretica

1 fase ceflica

2 fase gstrica

Digestivo

Induce la
secrecin de
Mediada por acetilcolina
enzimas en las
20 25 % del jugo pancretico clulas acinares
Vago estimula al pncreas

Mediada por reflejos vgales

10% jugo pancretico
3 fase intestinal

Mediado por

65 70 % jugo pancretico

Desencadenados
por la distencin
gstrica

Mediador mas importante ,secrecin de agua

Secretina bicarbonato y otros electrolitos

Principal mediador de la secrecin de enzim

colecistocinina
Pancreaticas

PANCREATITIS AGUDA
Fase temprana
Mortalidad
bimodal

Hasta 2 sem

Disfuncin multiorgnica
Cascada inflamatoria

Fase tarda
> 2 sem

Complicaciones septisemicas

FISIOPATOLOGA
Litiasis biliar,
etanol, CPRE,
idioptica,
frmacos,
autoinmunitaria

Lesin
pancretica

Lisosomas y
grnulos de
cimgeno se
localizan juntos
dentro de las
clulas acinares

Autodigestin del
parnquima
pancretico

Activacin
intraacinar de las
enzimas
pancreticas

FISIOPATOLOGA
Liberacin del
TNFa, IL 1, 2, y
6
Lesin
inicial

Mediadores
antiinflamator
ios IL 10 y
antagonista
del receptor
para la IL1

Recluta: TNFa,
L1, 7,
neutrfilos y
macrfagos

Propagan la
respuesta a
nivel local y
sistmico

Metabolitos
reactivos del
oxgeno, PG, factor
activador de
plaquetas y
Leucotrienos

FISIOPATOLOGA
Rpta inflamatoria local: incrementa la
permeabilidad y daa la microcirculacin
Casos graves: Activacin de enzimas
pancreticas, hemorragia local y necrosis
pancretica.
Los neutrfilos activados median la lesin
pulmonar aguda e inducen el Sx de dificultad
respiratoria del adulto

FACTORES DE RIESGO
Peditrico
Calculo biliar
Consumo
excesivo de
alcohol

Enfermedades
sistmicas
70- 80 %

Traumatismo
abdominal
cerrado

PANCREAT
ITIS

FACTORES DE RIESGO:
PANCREATITIS BILIAR O POR
CLCULOS BILIARES

2 TEORAS:

Lesin por presin excesiva

Secrecin continua de jugo
Obstructi
pancretico en presencia de dentro del conducto
va
pancretico
obstruccin del conducto
pancretico
Forma un conducto comn
Refluj Clculos se quedan retenidos permite a las sales biliares refluir
en la ampolla de vter
o
hacia el pncreas produciendo
necrosis directa.
Mayor frecuencia: 50 70 aos
Incidencia global de PA en los pctes con litiasis biliar
sintomtica: 3-8%

FACTORES DE RIESGO: LESIN

INDUCIDA POR ALCOHOL Segunda
Representa
Representa el
el 35%
35% casos
casos
>hombre
>hombre joven
joven mujeres
mujeres

causa mas
comn

>100 g/dia , al menos por 5 aos

Factores que contribuyen: Tabaco
Predisposicin gentica
Alcohol

Activa vas pro inflamatorias

Actividad y expresin de las caspasas
< perfusin pancretica
Induce espasmo del esfnter de oddi
Obstruye los conductos (precipitacin de protenas )

FACTORES DE RIESGO:
OBSTRUCCIN ANATMICA
Flujo anmalo del jugo pancretico
Tumores pancreticos
Parsitos
Congnitos
5 10 % de sufrir PA debida
Pncreas dividido a la obstruccin relativa de la papila menor

Obstruccin anatmica Infrecuente:

Infeccin por scaris lumbricoide
Pncreas anular

FACTORES DE RIESGO: CPRE

La PA es la complicacin mas frecuente de la CPRE

Mas frecuente en pctes con varios

intentos de canulacin
Con disfuncin del conducto de oddi
Y visualizacin anormal del conducto
pancretico secundario tras ,
inyeccin de contraste

FACTORES DE RIESGO:
MEDIADA POR
FRMACOS
sulfamidas,
Ms
frecuentes

metronidazol
eritromicina
tetraciclinas
didanosina
tiacidas
furosemida
los Inhibidoresde la 3-hidroxi-3metilglutaril-coenzima A (HMGCoA)-reductasa
la azatioprina,
6 -mercaptopurina
el acido 5-aminosalicilico
sulfasalacina
el acido valproico
paracetamol

FACTORES DE RIESGO:
METABLICO
La hiperTG por

hipotiroidismo,
Hipertriglicerid
diabetes mellitus y
emia
el alcohol no suelen
Es mas frecuente en los
inducir PA.
pacientes con
hiperlipidemia
de
los tipos I, II
o
Trigliceridos
superior
a 1.000 mg/dl
Sospecharse
V
Confirma el
Trigliceridos mayor de 2 . 0 0 0 mg/dl
diagnostico.
Hipercalcemia induce una lesion
pancreatica por medio de la activacin
del tripsinogeno en tripsina y la
precipitacin intraductal del calcio

DIAGNOSTICO CLINICO

PIEDRA ANGULAR

HALLAZGOS CLINICOS

ELEVACION
DE
CONCENTRACIONES
PLASMATICAS
DE
ENZIMAS PANCREATICAS

DIAGNOSTICO LABORATORIO

ENZIMAS
VN: 25-130
U/L

AMILASA

VN: 10-140
U/L

LIPASA

SEMIVIDA < QUE

LIPASA

> 3 veces o mas confirman el DX SENSIBILIDAD 82% Y

ESPECIFICIDAD 91%. VIDA MEDIA 2-3 DIAS

PACIENTE QUE NO ACUDE AL SERVICIO DE URG.

ANTES
DERANGO
LAS 24NORMAL
-48 HRSSENSIBILIDAD
DESDE COMIENZO

2 VECES
94% Y DE
LOS SINTOMAS
LIPASA
MS SENSIBLE
ESPECIFICIDAD
96%. VIDA
MEDIA INDICADOR
5-8 DIAS

NIVELES DE ENZIMAS NO CORRELACIONAN CON SEVERIDAD

P-AMILASA PUEDE AUMENTAR EN CUADROS
PANCREATITIS

DIFERENTES

Suelen tener : hiperglucemia , leucocitosis ,

>enzimas hepaticas

ENF. ULCEROSA PEPTICA

ISQUEMIA
MESENTERICA
A
SALPINGITIS
MACROAMILASEMIA

DIAGNOSTICO IMGENES

Rx
las radiografas abdominales
simples no son tiles para
diagnosticar la pancreatitis

ayuda a excluir otros trastornos

HALLAZGOS INESPECIFICOS:
NIVELES
HIDROAEREOS
INDICATIVOS DE ILEO
enfermedad ulcerosa perforada SIGNO DEL COLON CORTADO EN
LA FLEXURA ESPLENICA
ENSANCHAMIENTO DEL ASA EN C
DUODENAL CABEZA DE PANCREAS

grasa intraabdominal

ECOGRAFA

limitada
el aumento del gas
intestinal
resultado del ileo.
La elevacin combinada de las
TRANSAMINASAS HEPTICAS Y
DE LAS ENZIMAS PANCRETICAS
Y LA PRESENCIA
DE CLCULOS BILIARES EN LA
ECOGRAFA tienen una sensibilidad
(97%) y
especificidad ( 1 0 0 %)

TC
contraste es la mejor modalidad para evaluar el
pancreas
La fase venosa portal -65 a 70s despus de la
inyeccin de contraste
mas til para evaluar el parnquima pancretico

evala

Viabilidad del parenquima pancretico

El grado de inflamacin peripancreatico y
la presencia de aire libre
Intraabdominal o de acumulaciones
liquidas

RM

EVALUA EXTENSION DE LA
NECROSIS
INFLAMACIN
PRESENCIA DE LIQUIDO
LIBRE

LA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
POR
RM
Permite
visualizacin completa de la anatomia biliar y ductual pancretica.

MAYOR PRECISION CON CONTRASTE EV A BASE DE

GADOLINIUM

PODRIA EVITAR USO DE PCRE EN DX DE COLEDOCOLITIASIS

COMO CAUSA DE PA

RECOMENDACIN : ACTUALMENTE NO EXISTE EVIDENCIA

PARA RECOMENDAR EL USO RUTINARIO DE RM

VALORACION DE LA GRAVEDAD DE
LA ENFERMEDAD

CRITERIOS DE SEVERIDAD

CUADRO CLINICO

LABORATORIO

ESTRATIFICACIN POR TAC

SEVERIDAD

- NO EXISTE METODO AISLADO 100%

ESPECIFICO Y/O SENSIBLE

Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. UpToDate, may 2013.

CRITERIOS DE SEVERIDAD - RANSON

PA Alcohlica1

PA Biliar2

Al ingreso
Edad

> 55 aos

> 70 aos

Leucocitos

> 16.000/mm3

> 18.000/mm3

Glicemia

> 200 mg/dL

> 220 mg/dL

DHL

> 350 U/L

> 400 U/L

AST

> 250 U/L

> 250 U/L

Descenso de hematocrito

> 10%

> 10%

Aumento del BUN

> 5 mg/dL

> 2 mg/dL

Calcemia

< 8 mg/dL

< 8 mg/dL

PaO2

< 60 mm Hg

Dficit de bases

> 4 mEq/L

> 5 mEq/L

Secuestro estimado de lquidos

>6L

>4L

A las 48 horas

AL INGRESO : RPTA.
LOCAL
A 48 HORAS : RPTA.
SISTEMICA
CONSENSO : POCO
VALOR PREDICTIVO

MORTALIDAD
3 CRITERIOS..........1%
4

.........15%
5-6
........40%
>7
........100%

CRITERIOS DE SEVERIDAD - RANSON

CRITERIOS DE SEVERIDAD GLASGOW

Factor pronstico
Edad

> 55 aos

Leucocitos > 15000/mm3

Glicemia

> 10 mmol/L

Urea

> 16 mmol/L

PaO2

< 60 mmHg

Calcemia

< 2 mmol/L

Albuminemia

< 32 g/L

DHL

> 600 U/L

Ninguna de las anteriores

ADAPTADOS DEL RANSON

EN 1,984
VALOR PREDICTIVO 70-80%

A LAS 48 HORAS DEL

INGRESO:
0 - 2
criterios

PREDICE
ENFERMEDAD
LEVE

3
criterios

PREDICE
ENFERMEDAD
GRAVE

CRITERIOS DE SEVERIDAD APACHE II

UTILIZA 3 SISTEMAS DE VARIABLES
SCORE FISIOLOGICO AGUDO
PUNTAJE POR EDAD
PUNTAJE POR PATOLOGIAS CRONICAS
PUNTAJE 9 A MAS

PA GRAVE

INDICADOR DE GRAVEDAD Y DE EVOLUCION DIARIA

APROXIMACION DE GRAVEDAD
EDAD
PATOLOGIA CRONICA
GLASGOW

SIN LABORATORIO
TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL
FREC. RESPIRATORIA
FREC. CARDIACA

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:23792400.

SCORE BISAP PANCREATITIS AGUDA

B : nitrgeno ureico en sangre (BUN) BUN > 25 mg/dl
I : estado mental deteriorado
S: sndrome de respuesta inflamatoria SRIS (SIRS)
A : edad > 60 aos
P: radiografa de derrame pleural en torax
*Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:
1. Frecuencia cardaca > 90 lpm.
2. Temperatura > 38 C o < 36 C.
3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg.
4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros.

PUNTAJE : LEVE <3

GRAVE >3 A MS

SCORE DE MARSHALL

Huerta, Mercado. Tratamiento Mdico de la Pancreatitis Aguda. Rev Med Hered 2013: 24: 231-236.

Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible. Rev
Colomb Cir. 2010;25:76-96.

TRATAMIENTO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
UTILIZAR EN EVALUACION INICIAL ALGUN SCORE PX
SEVERIDAD APACHE II
DETERMINAR SI ETIOLOGIA ES BILIAR
INICIAR PRECOZMENTE SOPORTE BASICO
PREDICCION, IDENTIFICACION Y LIMITACION DE
COMPLICACIONES SISTEMICAS
PREVENCION DE NECROSIS PANCREATICA
PREVENCION DE INFECCION SI HUBIERA NECROSIS

TRATAMIENTO
PAPEL DE CX EN PA HA SIDO CONTROVERSIAL
POR MAS DE 1 SIGLO
TTO. MEDICO CONSERVADOR

TTO. QX

EL TX DE PA HA CAMBIADO EN ULTIMOS 20 AOS

ACCESO A TAC
MEJORA DRAMATICA EN UCI
CONOCIMIENTO DE IMPORTANCIA DE NECROSIS
DEPURACION EN TECNICA QX E INVASIVAS

CURSO CLINICO

PA LEVE :

PA SEVERA

20%.

80%

ASOCIADA A NECROSIS

ASOCIADA A EDEMA

AMENAZA LA VIDA

AUTOLIMITADA

FASE PRECOZ.....SIRS
FASE TARDIA....INFECCION

RESOLUCION ESPONTANEA 3-5

DIAS

INFECCION ES FACTOR DE
MAYOR RIESGO EN PA GRAVE

MORTALIDAD <1%

ATB PROFILAXIS REDUCE

RIESGO COMPLICACIONES
SEPTICAS

MANEJO MEDICO

RECOMENDACIN:
PA LEVE NO ES INDICACION DE CX

RECOMENDACIN:

ATB PROFILAXIS REDUCE

RANGO DE INFECCION EN
PA GRAVE PERO NO
MEJORA SOBREVIDA

PA LEVE
SOPORTE : HIDRATACION, OXIGENACION, ANALGESIA
SNG :
NO ALTERA CURSO DE ENFERMEDAD
ALIVIA DOLOR POR DESCOMPRESION GASTRICA
INDICADA EN ILEO,VOMITOS INTRATABLES
REINICIO VO
AYUNO < 1 SEMANA: NO ASISTENCIA NUTRICIONAL
PARAMETROS

DEFENSA MUSCULAR

DOLOR ABDOMINAL

RHA ++
RECUPERACION DEL APETITO
NO ES NECESARIO ESPERAR NORMALIZACION DE ENZIMAS
SI REAPARECEN SINTOMAS SUSPENDER VO

PA GRAVE
SOPORTE,ANALGESIA
NUTRICION
EN PA GRAVE SE PREVEE AYUNO PROLONGADO
RUTAS DE ASISTENCIA NUTRICIONAL
ENTERAL : SONDA N-Y, YEYUNOSTOMIA
PARENTERAL

Son pacientes
tributarios de
UCI

RECOMENDACIN :
ASISTENCIA NUTRICIONAL, DE PREFERENCIA ENTERAL
POR ESTAR ASOCIADA A MENOR NUMERO DE
COMPLICACIONES. LIMITACIONES: ILEO PERSISTENTE O
DIFICULTAD TECNICA PARA COLOCACION

MANEJO NECROSIS INFECTADA

NECROSIS INFECTADA Y COMPLICACIONES SEPTICAS SON INDICACION DE CX

80% DE MUERTES EN PA SON POR COMPLICACIONES SEPTICAS
NECROSIS INFECTADA.......MORTALIDAD 30-40%
NECROSIS INFECTADA ASOCIADA A FOM

MANEJO CONSERVADOR......MORTALIDAD 100% (

MANEJO QUIRURGICO..........MORTALIDAD 10-30%

NECROSIS INFECTADA EN PACIENTES CON SEPSIS ES INDICACION DE REMOCION QX O

DRENAJE RX

REMOCION INMEDIATA (24-48 HORAS)

MANEJO DE NECROSIS ESTERIL

MAYORIA
DE
PACIENTES
CONSERVADOR NO QX

RESPONDEN

TTO.

NECROSECTOMIA PRECOZ, MAYOR MORBIMORTALIDAD

POSIBILIDAD DE CX

PACIENTES QUE NO MEJORAN EN UCI

PACIENTES
ESTERIL

CON

FOM

ASOCIADA

NECROSIS

EXTENSION DE NECROSIS ESTERIL SE RELACIONA CON

FOM Y MORTALIDAD ( = A NECROSIS INFECTADA )

RECOMENDACIN:
NECROSIS ESTERIL (PAF-)
EN CASOS ESPECIFICOS

MANEJO CONSERVADOR. CX

PA GRAVE
CIRUGIA
INDICACIONES ABSOLUTAS
NECROSIS INFECTADA
COLECCIN INFECTADA
ABSCESO PANCREATICO
PSEUDOQUISTE INFECTADO.
INDICACIONES RELATIVAS
NECROSIS ESTERIL Y PACIENTE EN SHOCK
NECROSIS ESTERIL Y FOM PERSISTENTE A
PESAR DE TX INTENSIVO EN UCI
NECROSIS ESTERIL Y MASA ABDOMINAL
PALPABLE DE MAS DE 8 DIAS DE EVOLUCION

PA GRAVE
CIRUGIA
Puncin percutnea y drenaje. Control
tomografico.

Si no es posible drenar completamente la necrosis y/o

colecciones infectadas por va percutnea: abordaje quirrgico
por va abdominal o lumbar segn la localizacin de las
colecciones.

PA GRAVE
MOMENTO DE LA CIRUGIA
CX DEBE DIFERIRSE MIENTRAS PACIENTE
RESPONDIENDO A MANEJO CONSERVADOR
MOMENTO IDEAL 3-4 SEMANA

SIGA

DEMARCA MEJOR ZONA DE NECROSIS

LIMITA EXTENSION DE CX
MENOR SANGRADO
CONSERVA TEJIDO VIABLE
DISMINUYE
POR CX

INSUFICIENCIA PANCREATICA INDUCIDA

RECOMENDACIN:
NO SE RECOMIENDA CX PRECOZ (ANTES DIA 14)

PA GRAVE
CIRUGIA
OBJETIVOS DE CIRUGIA : REMOVER TODA AREA
DE TEJIDO NECROTICO, INFECTADO O NO
NO SE RECOMIENDA PROCEDIMIENTOS
RESECTIVOS (PANCREATECTOMIAS)
PRINCIPIOS
NECROSECTOMIA
PRESERVACION DE TEJIDO VIABLE
MINIMIZAR SANGRADO
REMOCION POSTOPERATORIA DE EXUDADOS
RETROPERITONEALES (DRENAJES)

GRACIAS.