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ASFIXIA

PERINAT
AL

DEFINICIN
Asfixia Perinatal
Agresin producida al feto o RN en el momento del
nacimiento por falta de oxgeno y/o de perfusin tisular
adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e
hipercapnia con acidosis metablica significativa.

Criterios esenciales
Evidencia de acidosis metablica en sangre arteria del cordn umbilical
fetal obtenida en el momento del parto. (pH < 7 y dficit de base 12
mmol/L)

Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del 5.

Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona,


convulsiones, coma, etc.)

Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo


neonatal (SNC, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
metablico y hematolgico).

F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A

FISIOPATOLOGA
Falla energtica primaria:

Metabolismo celular anaerbico.

Por eventos agudos ruptura uterina o prolapso de cordn deterioro fetal


rpido.

Parto inmediato + reanimacin efectiva puede detener progresin de la lesin


cerebral neonatal.
Piruvato

lactato

se acumula
en citoplasma
neuronal

edema celular por


falla de la bomba
Na-K dependiente
de ATP.

descenso
del pH

actividad
elctrica de
corteza
inhibida

FISIOPATOLOGA
Falla energtica secundaria
A las 24
horas

Disminuye
concentracin de
niveles de fosfatos
de alta energa ATP
y fosfocreatina
niveles de lactato
intracelular
aumentan

Mayor en tlamo y
ncleos de la base que en
sustancia blanca

Alteracin en
fosforilacin
oxidativa a nivel
mitocondrial
electrones se
acumulan en
cadena de enzimas
del citocromo

FISIOPATOLOGA

Falla energtica secundaria es paralelo a la aparicin de actividad elctrica


paroxstica y a la generacin de convulsiones.

Secundario
Excesiva liberacin
de
neurotransmisores
excitatorios

Glutamato

Aspartato

Despolarizacin de la
membrana celular

Por falla de la bomba


sodio-potasio
dependiente de ATP.

FISIOPATOLOGA
La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de
eventos citotxicos, como son:

Elevacin del calcio intracelular

influjo de Ca por canales de


voltaje dependientes de Glut
en membrana neuronal

Liberacin de Ca desde RE y
mitocondria

Ca activa fosfolipasas,
proteasas y nucleasas con
dao nuclear y celular
secundario

FISIOPATOLOGA

Liberacin de radicales libres

Su acumulacin en cadena citocromo in


superxido
Produccin por ciclooxigenasa, ac araquidnico y
xantn oxidasa
Liberacin de NO por microgla activada, astrocitos y
neutrfilos
Aumenta produccin de NO vasodilatacin cerebral
como mecanismo neuroprotector

FISIOPATOLOGA

Mecanismos inflamatorios:

Liberacin de citoquinas proinflamatorias : iIL- 1, IL- 6,


TNF y activacin del factor de transcripcin nuclear kappa
B

Lesin neuronal resultado de citotoxicidad mediada por


toxinas + activacin de microglas y astrocitos + invasin
de clulas proinflamatorias desde microcirculacin
cerebral.

P02
PC02
pH

Frecuencia de Compromiso de rganos


Sistema

Nervioso Central:

Renal:

72 %

42%

Cardiaco:

29%

Gastrointestinal:
Pulmonar:

29%
26%

Martin-Ancel A. J. Pediatr 127:786-793,2005

CLNICA
INJURIA
CEREBRAL

COMPROMISO
MULTIORGNICO

HALLAZGOS
NEUROPATOLOGICOS
CAMBIOS CORTICALES

EDEMA CORTICAL

NECROSIS
CORTICAL

ATROFIA
CORTICAL

HALLAZGOS
NEUROPATOLOGICOS
Necrosis neuronal selectiva:
Afecta: corteza cerebral, corteza cerbelosa, tlamo tronco enceflico, asta
anterior de la mdula.
Trastornos
Dficit

motores

intelectual

Convulsiones

Estado marmreo de los ganglios basales y tlamo:


Afecta: ganglios de la base y corteza cerebral
Secuelas: Deterioro intelectual, atetosis y temblores.

INJURIA CEREBRAL
Encefalopata Hipxico-isqumica
Estado I: Duracin de 24hs
Paciente irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperrreflexia,
succin dbil, EEG normal
Estado II: Duracin de 2 a 14 das
Compromiso de conciencia (letargia), convulsiones, hipotona,
hiporreflexia, succin dbil ausente, EEG anormal.
Estado III: Duracin horas semanas
Estupor, coma, ausencia de reflejos, convulsiones infrecuentes, succin
ausente, EEG anormal.
Sarnat y Sarnat,
1979t

Sistema
Cardiovascular

Isquemia miocrdica: compromiso msc. papilar, ICCD.

Polipnea, taquicardia con ritmo de galope, soplo sistlico


paraesternal.

Rx de trax: cardiomegalia y congestin pulmonar.

ECG: depresin del segmento ST con inversin de onda T.

Isoenzimas cardiacas elevadas.

Hepatomegalia e hipotensin arterial: Falla cardaca

APARATO
RESPIRATORIO
Aumento

de la resistencia vascular pulmonar.


Disminucin del surfactante. (EMH)
Edema (intersticial/perivascular; alveolar)
Hipoventilacin central (depresin del SNC)
Eliminacin de Meconio aspiracin pre o posnatal.
Alteracin de las prostaglandinas.
Hipertensin pulmonar persistente del RN

APARATO
DIGESTIVO
Disminucin del trnsito intestinal

Ulceras de estrs

Necrosis intestinal

APARATO
NecroURINARIO

sis
Tubul
ar
Aguda

Depsit
o de
Mioglobi
na

Oliguria
Retencin
nitrogenada
Hipertensin
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA

HEMATOLGICO E
HGADO
Leucopenia,
leucocitosis con
desviacin izquierda
Trombocitopenia.
CID
Transaminasas
elevadas.
Protrombina
disminuida.

EFECTOS METABLICOS

Hipoglucemia
Hipocalcemia (y disminucin de calcio inico)
Acidosis metablica
Hipomagnesemia
Aumento triglicridos
Aumento catecolaminas
Dao tisular y celular con:
- aumento productos nitrogenados
- aumento LDH
- aumento de fsforo
- aumento de xantinas

DIAGNSTICO
Anamnesis.
Examen fsico.
Estudios de laboratorio.
Estudios neurodiagnsticos
Estudios de neuroimagen.

Marcadores De Asfixia Perinatal


Marcadores
prenatales

Marcadores
Intraparto

Marcadores posparto

Registro
cardiotocogrfico.

Test de APGAR

Marcadores
bioqumicos.
Monitorizacin de la
PIC.
Medida del FSC.
Diagnstico por
imgenes.
EEG
Potenciales
evocados.

Lquido amnitico
meconial.
Alteracin del
equilibrio cido- base

Determinacin del
PH en arteria
umbilical

Indicadores prenatales de insuficiencia tero


placentaria o compromiso fetal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Disminucin de los movimientos fetales.


Bradicardia fetal
Ausencia de reactividad de la FC. fetal.
Disminucin del puntaje de perfil biofsico.
ndice de liquido amnitico <5.
Disminucin de resistencia vascular fetal .
Observacin de la evacuacin de meconio espeso

IMAGENOLOGA

EEG

Su evolucin EEG proporciona la gravedad de lesin asfctica

Seleccin de RN para tto con frmacos Neuroprotectores.

TAC

La lesin neuronal cortical difusa es mas evidente varias semanas despus.

Durante la semana que sigue a lesin se observa: hipodensidad difusa, bilateral y notable
LESION NEURONAL CORTICAL PRONUNCIADA con edema.

ECO cerebral

Identificar HEMORRAGIA INTRACRANEANA VENTRICULAR Y NECROSIS DE LOS GANGLIOS


BASALES Y TALAMO

Superior a la TAC: EN LESIONES AGUDAS-SUBAGUDAS-CRONICAS de la lesin de sust.


Blanca periventricular.

Desventajas:

Incapacidad para identificar lesiones leves, perifricas y diferenciacin entre lesiones


hemorrgicas de las isqumicas en el parnquima cerebral.

IMAGENOLOGA

RM

Pueden identificarse en tan solo 24h despus de la lesin.

Proporciona una idea del momento y duracin de la lesin por asfixia.

Se observa la Mielinizacin Retardada: pronostico desfavorable de la funcin neurolgica a largo plazo.

Dx lesiones enceflica hipxicas de compromiso leve a moderado.

Aportar indicios de otros trastornos (metablicas o neurodegenerativas).

ASFIXIA PARCIAL
-Hipoxia, hipotension leve o
moderada
-Regiones encefalicas con perfusion
menor
-Se preservan las estructuras de la
sustancia gris profunda del cerebro

ANOXIA
-RCP o hipotension profunda
-Paro de >25 min: dao casi todo encefalo.
-Paros breves
26-32s: talamos laterales
34-36s: nucleo lenticular, hipocampo y
corteza perirrolandica.
40 s: tractos corticoespinales

EX. LABORATORIO
Hg, Hcto, Hb, GS, Rh.

Creatinina, urea, anlisis de orina.

Glucosa, calcio, electrolitos, AGA.

Dosaje de hipoxantina, eritropoyetina.

Eco cerebral, EEG, TAC

MANEJO
Prevencin :
Identificar al feto que esta sujeto a
agresiones hipxico - isquemicos.
Interrumpir
el
ambiente
intrauterino si es desfavorable para
prevenir la HIE .
Reanimacin inmediata :
Cualquier RN con apnea al nacer
deber reanimarse , asignarse
valores de apgar

MANEJO
En el manejo que sigue a la reanimacin es til clasificar la depresiones
cardiorrespiratorias
LEVE

Sufrimiento fetal agudo

Apgar < de 3 al minuto y 7 a los 5 minutos

Ph de arteria umbilical mayor 7,11

Ausencia de sntomas

MODERADA

Anteriores + apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos o ph de arteria umbilical menor de


7,11

GRAVE

Apgar a los 5 minutos menor de 3 , ph de arteria umbilical menor de 7,0 o si


aparecen manifestaciones clnicas

Depresin leve:

Control de los signos vitales por 4 a 6 horas, si no hay sntomas puede ser
enviado con su madre.

Depresin moderada:

Observacin 12 a 24 horas , si hay compromiso del sensorio se debe


hospitalizar y un EEG de urgencia.

Depresin grave

Hospitalizarse en UCI , observacin , monitoreo continuo de signos vitales .

ASPECTOS DEL TRATAMIENTO


Oxigenacin y ventilacion

Aplicacin temprana de surfactante

Administracin de oxigeno y ventilacin mecnica en caso de insuficiencia


cardiorrespiratoria ; orientado a la mantencin de una CO2 (pao2 mayor 40 en
prematuros y mayor 50 en RN a termino) Y PO2 dentro de un rango normal.
Hipercarbia puede aumentar la acidosis
intracelular cerebral y acelerar la
autorregulacin cerebrovascular .
Hiperoxia puede generar una
lesin cerebral adicional

Hipocarbia (paco2 menor de 20 a 25


mmhg) perdida auditiva sensorineural .

NEUROPROTECCION :
Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la glucemia en
concentracin normal y administrar anticonvulsivantes.
Restriccin de lquidos

Mantencin de la glicemia y calcemia :

Prevencin del edema cerebral o


hiponatremia secundaria a
secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (50 a 60 ml x kg x dia)

Cargas de glucosa de 5 a 8 mg x kg x min.


Hipocalcemia
Hipercalcemia

Disminuye la contractibilidad miocrdica y


produce convulsiones
Aumenta la concentracin de calcio intracelular y
facilita la accin de radicales libres

Acidosis metablica secundaria a toda asfixia severa debe corregirse con bolos de
bicarbonato .

Cardiotnicos : dopamina y dobutamina

Monitoreo continuo de la presin arterial , si es necesario


colocacin de un catter cercano a la aurcula derecha para
monitorizacin de la presin venosa central .

Monitorizacin gasto urinario y los electrlitos sricos


. La oliguria se maneja con cristaloides para tratar la
hipovolemia y con dopamina, para mejorar flujo
asplcnico.

Uso de anticonvulsivantes : fenobarbital 20 a 40 mg x kg . si no se


controla agregar fenitoina 15 a 25 mg x kg iv , lento

Asfixia severa : monitoreo con EEG continuo .

HIPOTERMIA

El momento ideal para iniciar la hipotermia es durante la fase de


latencia.

Lo ideal es iniciar la hipotermia entre 90 minutos y 5 horas despus


del evento y con una duracin de entre 48 y 72 horas.

La temperatura corporal debe mantenerse entre 32 y 34 C


(esofgica) ya que por debajo de esta temperatura puede haber

dao cerebral.

La hipotermia PERMITE :

Reducir el metabolismo cerebral preservando los compuestos


fosfatados de alta energa y disminuye la acidosis celular

Reducir las despolarizaciones y acumulacin de neurotransmisores


excitatorios.

Suprimir la liberacin de radicales libres mediante la preservacin


de antioxidantes

reducir la produccin de citosinas y xido ntrico.

Contribuir a suprimir la apoptosis de las clulas cerebrales en


desarrollo, pero no evita la muerte celular por necrosis

Uso de antagonistas del receptor N-METIL D-ASPARTATO: magnesio


Bloquea el NMDA controlado por glutamato y bloquea de forma competitiva la
entrada de ca2.
EL MAGNESIO tiene propiedades anticonvulsivantes y previene la despolarizacin de
la membrana que se genera a partir de la lesin a la bomba NA y K dependiente de
ATP

FARMACOS PARA PREVENIR LA FORMACION DE RADICALES LIBRES DE OXIGENO


Alopurinol , inhibidores de la produccin de oxido ntrico , neuroprotectores de la
entrada intraneural de ca.

PRONOSTICO

La incidencia de secuelas neurolgicas en los supervivientes es de


20 a 45%, de estas 40% son mnimas y 60% graves.

De los que sufren encefalopata grado I, el 100% tiene una


evolucin normal

Los que cursan con encefalopata grado II en un 80%

Los que cursan con encefalopata grado III fallecen en un 80% y los
restantes presentan severas secuelas neurolgicas.

PREDICCION DE LAS SECUELAS


NEUROLOGICAS A LARGO PLAZO
Factores de mal pronostico son :
Grado y duracin de la EHI
Convulsiones precoces y prolongadas
Insuficiencia cardiorespiratoria
EEG cerebral anormales
TAC y RNM anormales
Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Gravedad de la
encefalopata
neonatal
Presencia de
convulsiones
neonatales
Gravedad y
duracin de las
anormalidades
de EEG

La HIE grave mortalidad de 80% y sobrevivientes


mltiples discapacidades ( retraso mental grave o
profundo , ceguera cortical o trastorno compulsivo.
HIE moderada que continua por mas de 5 das es
desfavorable

Especialmente en la primeras 12 horas

Un patrn de descarga- supresin o isoelctrico en


cualquier lugar del da y una depresin prolongada
despus del da 12 es desfavorable .
Recuperacin de un EEG al da 7 se relaciona con un
resultado normal.

Audicin posterior es
normal en la mayora de
nios que haban sufrido
asfixia perinatal o
posnatal

Presencia de atrofia ptica

Microcefalia

Perdida de la audicin perifrica y mas


anormalidades de los componentes centrales de
los potenciales evocados auditivos que los que no
tienen dficit en el neurodesarrollo .

Indicador de un resultado visual desfavorable ,


muchos nios que han sufrido asfixia tienen
puntajes mas bajos de agudeza visual y campos
visuales mas pequeos .

Una disminucin de la circunferencia de la cabeza


mayor de 3,1% en los primeros 4 meses el
predictivo a tener una microencefalia a los 18
meses .

Secuelas NEUROLOGICAS mas caractersticas :

Parlisis cerebral y retardo psicomotor

Convulsiones

Sorderas

Problemas del aprendizaje.

PERINATAL
:
el mejor
tratamient
o es la
PREVENCIO
N